PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
Alamat : Jl. Ir. Soekarno Km.2 Buntalan Klaten Tengah, Klaten
Telp. (0272) 3359666, 3359188 Faximile. 0272 -3359199
KLATEN

PENGUMUMAN
NOMOR : 810 / 776 / 14
PENGADAAN PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NON PNS
TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019

I. DASAR :
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terahkir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Klaten;
16. Peraturan Bupati Klaten Nomor 32 tahun 2015 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Pegawai Badan Layanan Umum Daerah Non
Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bagas
Waras Kabupaten Klaten;
17. Peraturan Bupati Klaten Nomor 36 Tahun 2016 tentang Kedudukan
dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Klaten;
18. Peraturan Bupati Klaten Nomor 64 Tahun 2016 tentang Kedudukan
Susunan Organisasi Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit
Daerah Kabupaten Klaten;
19. Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kabupaten Klaten dan
Universitas Sebelas Maret Surakarta Nomor 5 Tahun 2015 dan Nomor
6188/UN27/HK/2015 tanggal 30 Juni 2015 tentang Penyelenggaraan
Pemerintahan/ Pembangunan Daerah Kabupaten Klaten dan
Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
Dengan ini diberitahukan bahwa Rumah Sakit Daerah Bagas Waras
Kabupaten Klaten akan menyelenggarakan Seleksi Pengadaan Pegawai
BLUD Non PNS Tidak Tetap Tahun 2019 dengan ketentuan sebagai
berikut :

II. PERSYARATAN UMUM :

1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-
tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 April 2019 untuk
jenjang SLTA, Diploma 3 (D-3) dan Strata 1 (S-1) atau sederajat;
3. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil, Pegawai Honorer atau Pegawai Swasta;
5. Memiliki Ijasah sesuai yang dipersyaratkan;
6. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang dikeluarkan pihak Kepolisian setingkat Polres;
7. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari dokter pemerintah;
8. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
9. Sehat Jasmani dan rohani;
10. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal dan Akreditasi untuk
formasi Diploma 3 (D-3), Sarjana (S-1) tercantum dalam kolom
keterangan Persyaratan khusus.
 Minimal nilai ijazah rata-rata 7,5 untuk lulusan SLTA sederajat.
11. Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang
dibuktikan dengan surat pengalaman atau surat keputusan
pengangkatan sebagai pegawai dari instansi/perusahaan terkait;
12. Diutamakan bagi yang menguasai keterampilan di luar bidangnya yang
dibuktikan dengan sertifikat oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan di bidang olah raga dan seni,
dll.).
III. PERSYARATAN KHUSUS

NO FORMASI KUALIFIKASI SYARAT KHUSUS

PENDIDIKAN
1 Dokter Umum S-1 Kedokteran Memiliki STR, IPK minimal
dan Profesi Dokter 2,75 Akreditasi B
2 Perawat Terampil Minimal D-3 Memiliki STR, Sertifikat
(HD) Keperawatan Pelatihan HD, IPK minimal
2,75 Akreditasi C
3 Perawat Terampil D-3 Keperawatan Memiliki STR, memiliki
(Umum) Sertifikat Pelatihan, IPK
minimal 3,00 Akreditasi B
4 Perawat Gigi D-3 Keperawatan Memiliki STR, IPK minimal
Terampil Gigi 3,00 Akreditasi B
5 Bidan Terampil D-3 Kebidanan Memiliki STR, IPK minimal
3,00 Akreditasi B
6 Tenaga Teknis D-3 Farmasi Memiliki STR, IPK minimal
Kefarmasian 3,00 Akreditasi B
7 Fisikawan Ahli S-1 Fisika Medis Memiliki STR, IPK minimal
(Fisikawan Medis) 3,00 Akreditasi B,
diutamakan memiliki
Ijasah D-3 Radiologi
8 Radiographer D-3 Radiologi Memiliki STR, IPK minimal
Terampil 3,00 Akreditasi B
9 Sanitarian D-3 Kesehatan Memiliki STR, IPK minimal
Terampil Lingkungan 3,00 punya pengalaman
sanitarian Rumah Sakit
10 Perekam Medis D-3 Rekam Medis Memiliki STR, IPK minimal
Terampil 3,00 Akreditasi B
11 Tenaga Teknis D-3 Elektro Medik Memiliki STR, IPK minimal
Elektromedis 3,00 Akreditasi B
Terampil
12 Pranata Komputer S-1 Teknik IPK minimal 3,00
Ahli Informatika Akreditasi B, diutamakan
menguasai PHP, CSS,
Javascript, MYSQL, SQL,
Server, HTML
12 Pranata Jamuan SMK Jurusan Tata Nilai rata rata 7,5
(Penyaji Makanan) Boga
13 Binatu Rumah SMK Jurusan Tata Nilai rata rata 7,5
Sakit (Tenaga Busana
Loundry)
14 Teknisi Prasarana SMK Jurusan Nilai rata-rata 7,5
dan Sarana Listrik Jenis Kelamin laki laki
Rumah Sakit
(Tenaga IPSRS)
15 Pengadministrasi SMK Jurusan Nilai rata rata 7,5
Keuangan (Kasir) Akutansi
16 Pengadministrasi SMK Jurusan Nilai rata-rata 7,5
Umum Administrasi Wanita, bisa
Perkantoran mengoperasikan komputer
IV. JENIS JABATAN, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN.
a. Tenaga Kesehatan : 38 formasi;
b. Tenaga Non Kesehatan : 7 formasi
Secara terperinci sebagaimana lampiran pengumuman ini.

V. TATA CARA PENDAFTARAN

Pendaftaran dimulai tanggal 21 sampai dengan 23 Maret 2019 dengan
tata cara :
a. Pelamar wajib mengirimkan lamaran dan berkas pendukung (dalam
stop map dimasukkan amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm) kepada
Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Di Lingkungan
Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten, Jl. Ir. Soekarno
Km.2 Buntalan Klaten Tengah, Klaten, Jawa Tengah Kode Pos 57419,
yang terdiri dari :
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Panitia Pengadaan Pegawai
BLUD Non PNS Tidak Tetap Di Lingkungan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Klaten, ditulis tangan, menggunakan tinta hitam,
ditandatangani serta berbahasa Indonesia dan bermeterei 6000;
2. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (pas
foto ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya);
3. Foto copy KTP yang masih berlaku atau Surat Keterangan telah
melakukan perekaman data kependudukan yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah/ pejabat
setingkat tempat KTP dikeluarkan;
Kepala Desa/ Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat
ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala
Desa/ Lurah/ pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala Desa/ Lurah/
pejabat setingkat);
4. Melampirkan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
yang masih berlaku dilegalisir pejabat yang berwenang;
5. Foto copy ijasah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang
berwenang dan tidak diperkenankan ijasah sementara/ Surat
Keterangan Lulus;
6. Akreditasi Fakultas/Program Studi/Jurusan sesuai yang
dipersyaratkan dibuktikan dengan foto copy Surat Keterangan
Akreditasi Fakultas/Program Studi/Jurusan yang dikeluarkan dari
Perguruan Tinggi yang menyatakan akreditasi dari lembaga yang
berwenang;
7. Melampirkan Surat Keterangan yang menyatakan Sehat dan
tertulis tidak buta warna dari rumah sakit pemerintah/
puskesmas;
8. Melampirkan Surat Keterangan yang menyatakan Bebas Narkoba
dari rumah sakit pemerintah;
9. Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
10. Surat Pernyataan bermeterei Rp. 6.000,- (contoh terlampir) yang
menyatakan :
  Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Honorer atau Pegawai Swasta;
 Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
 Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan
yang berlaku;
 Bersedia tidak merokok di lingkungan rumah sakit.
11. Bagi yang memiliki pengalaman kerja melampirkan Asli atau foto
copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang dilegalisir;
12. Foto copy sertifikat diklat/ kursus/ keterampilan jika memiliki;
13. Melampirkan Formulir Biodata Pelamar seperti contoh terlampir;
14. Melampirkan Check List Kelengkapan Pelamar seperti contoh
terlampir;
b. Berkas lamaran diterima Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS
Tidak Tetap Di Lingkungan Rumah Sakit Daerah Bagas Waras
Kabupaten Klaten Tahun 2019 paling lambat tanggal 23 Maret 2019
stempel pos ditujukan ke alamat : PANITIA PENGADAAN PEGAWAI BLUD
NON PNS TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS
WARAS KABUPATEN KLATEN, JL. Ir. SOEKARNO KM.2, BUNTALAN,
KLATEN TENGAH, KLATEN, JAWA TENGAH KODE POS 57419
c. Berkas kelengkapan akan dilakukan seleksi administrasi dan hasilnya
akan diinformasikan melalui website Pemerintah Kabupaten Klaten,
Papan Pengumuman Resmi Dinas Kesehatan dan Papan Pengumuman
Resmi RSD Bagas Waras Kab. Klaten pada tanggal 28 Maret 2019.

VI. PESERTA YANG BERHAK MENGIKUTI SELEKSI UJIAN TERTULIS.

a. Peserta Ujian Tertulis adalah peserta yang memenuhi syarat
administrasi yang telah diseleksi panitia;
b. Peserta yang dinyatakan dapat mengikuti ujian tertulis dapat
mengambil kartu peserta ujian pada tanggal 29 – 30 Maret 2019 di
Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Di Lingkungan
Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten pada jam kerja.

VII.KETENTUAN UMUM PESERTA SELEKSI UJIAN TERTULIS.

a. Perlengkapan yang dibawa waktu ujian :
1. Asli Kartu Peserta Ujian.
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat
Keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku atau Surat Keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil tidak diperkenankan
mengikuti ujian dan dinyatakan gugur.
3. Peserta wajib mengenakan pakaian : atasan kemeja warna putih
polos, bawahan hitam/gelap (bukan jeans) serta bersepatu hitam.
4. Peserta wajib membawa alat tulis berupa : bolpoint tinta hitam,
pensil 2B, penghapus.
 5. Peserta tidak boleh membawa alat bantu hitung dan tidak boleh
mengaktifkan alat komunikasi pada waktu pelaksanaan ujian.
b. Peserta wajib hadir 15 menit sebelum ujian dilaksanakan.
VIII. PELAKSANAAN SELEKSI UJIAN TEKNIS KOMPETENSI DASAR.
a. Ujian tertulis dilaksanakan dengan pengisian lembar jawab pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 31 Maret 2019
Waktu : 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Akan diinformasikan saat pengambilan Kartu Ujian.
b. Pengumuman hasil seleksi teknis kompetensi dasar dan peserta
seleksi ujian selanjutnya diumumkan melalui website
http://klatenkab.go.id, dan http://www.rsdbagaswaras.id serta Papan
Pengumuman Resmi Dinas Kesehatan dan Papan Pengumuman
Resmi Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten pada
tanggal 4 April 2019.

IX. PELAKSANAAN SELEKSI UJIAN WAWANCARA.

Ujian wawancara dilaksanakan pada :
Hari : Jumat - Sabtu
Tanggal : 5 – 6 April 2019
Waktu : 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten.

X. PENGUMUMAN HASIL KELULUSAN AKHIR.

a. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akan diumumkan oleh Panitia
Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Di Lingkungan Rumah
Sakit Daerah Kabupaten Klaten melalui website http://klatenkab.go.id
dan http://www.rsdbagaswaras.id serta Papan Pengumuman Resmi
Dinas Kesehatan dan Papan Pengumuman Resmi Rumah Sakit Daerah
Bagas Waras Kabupaten Klaten pada tanggal 11 April 2019;
b. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi wajib melakukan daftar ulang
pada tanggal 13, 15 atau 16 April 2019 pada jam kerja bertempat di
Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten.

XI. LAIN - LAIN.

a. Legalisir dokumen diatur dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Untuk Ijasah harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
distempel lembaga/ instansi;
2. Legalisir dengan men-scan dokumen asli dinyatakan Tidak
Memenuhi Syarat;
b. Panitia hanya memproses berkas pendaftaran yang dikirim melalui
PT Pos Indonesia, cap pos tertanggal 21 – 23 Maret 2019;
c. Pelamar hanya boleh mendaftar satu formasi jabatan;
d. Jadwal pelaksanaan sewaktu-waktu dapat berubah dan peserta akan
diinformasikan melalui website dan papan pengumuman;
e. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau
memberikan keterangan yang tidak sesuai, dinyatakan TIDAK LULUS/
GUGUR;
f. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia
Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Di Lingkungan Rumah
Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten dan tidak dapat diminta
kembali.
g. Keputusan Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap Di
Lingkungan Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten tidak
dapat diganggu gugat.

Dikeluarkan di Klaten
Pada tanggal 19 Maret 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

dr. LIMAWAN BUDIWIBOWO, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660103 199602 1 002
 JADWAL PELAKSANAAN
PENGADAAN PEGAWAI BLUD NON PNS TIDAK TETAP
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019

NO TAHAPAN RENCANA WAKTU KETERANGAN

1 Rapat koordinasi Panitia Pengadaan Januari - Februari 2019

Pegawai BLUD Non PNS Tidak
Tetap
2 Persiapan administrasi 1 – 19 Maret 2019

3 Pengumuman Pengadaan Pegawai 20 – 22 Maret 2019

Non PNS
4 Pembukaan Pendaftaran 21 – 23 Maret 2019

5 Seleksi administrasi 22 – 27 Maret 2019

6 Pengumuman hasil seleksi 28 Maret 2019

administrasi
7 Pengambilan kartu ujian 29 – 30 Maret 2019

8 Pelaksanaan Tes Tahap I (TKD+TKB) 31 Maret 2019

9 Koreksi Tes Tahap I (TKD+TKB) 1 – 2 April 2019

10 Pengumuman hasil Tes Tahap I 4 April 2019

(TKD+TKB)
11 Pelaksanaan Tes Tahap II (Tes 5 – 6 April 2019
Praktek, Wawancara dan Tes
Psikologi)
12 Koreksi Tes Tahap II (Tes Praktek, 7 – 11 April 2019
Wawancara dan Tes Psikologi)
13 Pengumuman hasil Tes Seleksi 12 April 2019
Tahap II
14 Daftar Ulang bagi yang lulus seleksi 13, 15 dan 16 April
2019
15 Penandatanganan kontrak kerja 17 – 18 April 2019

Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui website

http://klatenkab.go.id dan http://www.rsdbagaswaras.id
 FORMASI PEGAWAI BLUD NON PNS TIDAK TETAP
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019

NO FORMASI KUALIFIKASI JUMLAH KODE

PENDIDIKAN FORMASI

1 Dokter Umum S-1 Kedokteran 6 A01

Profesi Dokter
2 Perawat Terampil (HD) Minimal D3 4 A02
Keperawatan
3 Perawat Terampil D-3 Keperawatan 11 A03
(Umum)
4 Perawat Gigi Terampil D-3 Keperawatan 2 A04
Gigi
5 Bidan Terampil D-3 Kebidanan 6 A05
6 Tenaga Teknis D-3 Farmasi 4 A06
Kefarmasian
7 Fisikawan Ahli S-1 Fisika Medis 1 A07
(Fisikawan Medis)
8 Radiographer Terampil D-3 Radiologi 1 A08
9 Sanitarian Terampil D-3 Kesehatan 1 A09
Lingkungan
10 Perekam Medis D-3 Rekam Medis 1 A10
Terampil
11 Tenaga Teknis D-3 Elektro Medik 1 A11
Elektromedis Terampil
12 Pranata Komputer Ahli S-1 Teknik 1 B01
Informatika
13 Pranata Jamuan SMK Jurusan Tata 2 B02
(Penyaji Makanan) Boga
14 Binatu Rumah Sakit SMK Jurusan Tata 1 B03
(Tenaga Loundry) Busana
15 Teknisi Prasarana dan SMK Jurusan 1 B04
Sarana Rumah Sakit Listrik
(Tenaga IPSRS)
16 Pengadministrasi SMK Jurusan 1 B05
Keuangan (Kasir) Akutansi
17 Pengadministrasi SMK Administrasi 1 B06
Umum Perkantoran
JUMLAH 45

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

dr. LIMAWAN BUDIWIBOWO, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19660103 199602 1 002
 Contoh :
SURAT LAMARAN TULIS TANGAN CALON PEGAWAI
BLUD NON PNS TIDAK TETAP RSD BAGAS WARAS Klaten, ………………………

Lampiran : …… lembar Kepada Yth. :

Perihal : Pendaftaran Pegawai BLUD Panitia Pengadaan Pegawai BLUD
Non PNS Tidak Tetap di Non PNS Tidak Tetap di lingkungan
Lingkungan RSD Bagas Waras Lingkungan RSD Bagas Waras
Kabupaten Klaten Tahun 2019 Kabupaten Klaten
di-
KLATEN

Memperhatikan Pengumuman Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS

Tidak Tetap di Lingkungan RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten Nomor
…………………………. Tanggal ………………… 2019 tentang Pengadaan Pegawai
BLUD Non PNS Tidak Tetap di Lingkungan RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun
2019, dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. Telepon/HP :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS
Tidak Tetap di Lingkungan RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten untuk kualifikasi
pendidikan ……………… dengan Kode Formasi : ……………… Formasi Jabatan :
……………………
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas-berkas
persyaratan yang terdiri :
1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanya 4 (empat) lembar;
2. Foto copy KTP yang masih berlaku atau Surat Keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil dilegalisir;
3. Foto copy ijasah dan transkrip nilai dilegalisir;
4. Foto copy Sertifikasi Akreditasi Perguruan Tinggi;
5. Surat Keterangan Sehat yang menyatakan Sehat dan tertulis tidak buta warna dari
rumah sakit pemerintah / puskesmas;
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari rumah sakit pemerintah;
7. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir pejabat yang
berwenang;
8. Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
9. Surat Pernyataan bermeterei Rp. 6.000,-
10. Asli atau foto copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan atau surat
pengangkatan sebagai pegawai;
11. Foto copy sertifikat diklat/ kursus/ keterampilan.
Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat saya,
Materei
Rp.6.000,- Ttd

Nama lengkap
 Contoh :
SURAT PERNYATAAN BERMETEREI Rp.6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
Nama dan Nomor Kode :
Formasi

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil, Pegawai Honorer atau Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/ Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
5. Bersedia Tidak Merokok di lingkungan rumah sakit;
6. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
ada tekanan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………, ………………….. 2019

Ttd
Materei
Rp.6.000,-

Nama lengkap
 Contoh :
FORMULIR BIODATA

BIODATA PELAMAR PEGAWAI BLUD NON PNS TIDAK TETAP

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan :

Nama dan Nomor Kode :

Formasi

Alamat lengkap :

No. HP/ Telp. :

Hormat kami,

Ttd

Nama lengkap
 CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Penulisan muka

KODE FORMASI : …………………………

Kepada :
Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS
Tidak Tetap Di Lingkungan Rumah Sakit
Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten
Jl. Ir. Soekarno Km.2 Buntalan Klaten Tengah,
Klaten, Jawa Tengah Kode Pos 57419.

Penulisan belakang

Pengirim :
BUDIMAN
JL. KAPUK NOMOR 18 RT.01/RW.1 JOMBOR,
BUNTALAN, KLATEN TENGAH, KLATEN
JAWA TENGAH TELP.024 747XXX
HP. 081XXXXXXXXX
Kode Pos 574XXX
 CHECK LIST KELENGKAPAN LAMARAN

PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS BLUD TIDAK TETAP RSD BAGAS WARAS

KABUPATEN KLATEN

TAHUN 2019

URUTKAN BERKAS SESUAI NOMOR DI BAWAH INI

MEMENUHI SYARAT (MS) TIDAK MEMENUNI SYARAT (TMS)

Nama Lengkap : * Diisi pelamar

Tempat,Tanggal Lahir : * Diisi pelamar

Alamat : * Diisi pelamar

No HP : * Diisi pelamar

Formasi yang dilamar * Diisi pelamar

No Telp Rumah/hp lainnya : * Diisi pelamar

NO Berkas yang dilampirkan Ada/tidak

ada (diisi
petugas)

1 Surat lamaran yang ditujukan kepada Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap di Ada/tidak
lingkungan Rumah Sakit Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten, ditulis tangan, menggunakan
tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia dan bermeterai 6000,-
2 Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (pas photo ditulisi nama dan Ada/tidak
alamat pelamar disebaliknya);
3 Foto copy KTP yang masih berlaku atau surat keterangan telah melakukan perekaman data Ada/tidak
kependudukan dan pencatatan sipil dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah
rendahnya Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan.
Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat ditandatangani oleh pejabat
dibawahnya untuk atas nama Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala
Desa/Lurah/pejabat setingkat);
4 Melampirkan Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku Ada/tidak
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
5 Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan tanda Ada/tidak
tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah
sementara/Surat Keterangan Lulus;
Nama Akreditasi Ya / tidak
sekolah/PT/Akademi :

Nilai STTB/IPK Ya / tidak

6 Akreditasi Fakultas/Program studi/Jurusan sesuai yang dipersyaratkan dibuktikan dengan Ada/tidak
fotocopy Surat Keterangan Akreditasi Fakultas / Program Studi / Jurusan yang dikeluarkan dari
Perguruan Tinggi yang menyatakan akreditasi dari lembaga yang berwenang;
7 Melampirkan Surat Keterangan yang menyatakan Sehat dan tertulis tidak buta warna dari Ada/tidak
rumah sakit pemerintah / puskesmas;
8 Melampirkan Surat Keterangan yang menyatakan Bebas Narkoba dari rumah sakit Ada/tidak
pemerintah;
9 Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; Ada/tidak

10 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 (contoh terlampir) yang menyatakan : Ada/tidak
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Honorer atau Pegawai Swasta;
 Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
 Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku
 Bersedia tidak merokok di lingkungan rumah sakit;
11 Bagi yang memiliki pengalaman kerja melampirkan Asli atau foto copy Surat Keterangan
Pengalaman Kerja yang dilegalisir;
12 Foto copy sertifikat diklat / kursus / keterampilan jika memiliki;

13 Foto copy Surat Keterangan bekerja yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

Total
No Tempat bekerja Tipe (coret Lama bekerja VERI
yang tidak
sesuai) Tahun Bulan FIKASI
Bekerja di
1 A/B/C/D/ YA/ tipe

lainnya TIDAK A = …….

2 A/B/C/D/ YA/ B = …….

lainnya TIDAK C = …….

A/B/C/D/ YA/ D =………

3

lainnya TIDAK Lain = ……

4 A/B/C/D/ YA/
Total masa
lainnya TIDAK
kerja

5 A/B/C/D/ YA/ ………

tahun
lainnya TIDAK

6 A/B/C/D/ YA/
…….bulan
lainnya TIDAK

7 A/B/C/D/ YA/

lainnya TIDAK
14 Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang linier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir Jumlah
pejabat yang berwenang; diklat

No Diklat diklat/kursus/ketrampilan VERI

FIKASI
……………
1 YA/

TIDAK

2 YA/

TIDAK

3 YA/

TIDAK

4 YA/

TIDAK

5 YA/

TIDAK

6 YA/

TIDAK

7 YA/

TIDAK

8 YA/

TIDAK

9 YA/

TIDAK

10 YA/

TIDAK

15 Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang tidak linier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir Jumlah
pejabat yang berwenang diklat

No Diklat diklat/kursus/ketrampilan VERI

FIKASI

YA/ ……………
1

TIDAK
2 YA/

TIDAK

3 YA/

TIDAK

4 YA/

TIDAK

5 YA/

TIDAK

6 YA/

TIDAK

7 YA/

TIDAK

8 YA/

TIDAK

9 YA/

TIDAK

10 YA/

TIDAK

……………………….., …………………… 2019

__________________________________
_

NAMA PELAMAR

Koreksi oleh Input data oleh

----------------------------------- --------------------------------------