Lampiran 11

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT LEMBAR UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.Z
b. No.RM : 01.03.91.92
c. Ruang Rawat : Bedah Pria
d. Usia : 18th
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Tanggal pengkajian : 4 februari 2019
g. Dx Medis : Cedera Kepala
h.
2. Riwayat Kesehatan
a. ALASAN MASUK
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian kepala dan wajah akibat kecelakaan
lalu lintas. Nyeri dirasa sejak 4 jam SMRS. Pada saat kecelakaan terjadi, pasien
sempat tidak sadarkan diri selama kurang lebih 30menit. Mekanisme trauma tidak
dapat dipastikan karena pasien pun tidak ingat bagaimana kecelakaan bisa terjadi.
b. RKS
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 februari 2019, pasien mengatakan
nyeri dan pusing pada kepalanya. Nyeri pada area kepala bagian depan (lobus frontal)
dan area wajah (maxilla), nyeri akibat dari trauma, nyeri sedang terasa seperti
menusuk-nusuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 5. Dari hasil pengamatan,
pada wajah pasien terdapat beberapa luka dan lebam. Terdapat lebam pada mata
kanan (racoon eyes) dan sklera mata kanan berawarna merah. Terdapat luka sobek
pada ujung bibir kanan pasien dan juga luka lecet pada dagu. Kesadaran pasien saat
ini composmentis dengan GCS15 E4V5M6. Hasil monitor ttv menunjukkan TD:
100/70mmHg, N:88x/i, P:20x/i, T: 36,8. Saat ini pada pasien terpasang IVFD RL
20tetes/i.
c. RKD
Keluarga pasien mengatakan dalam 1-6 bulan belakangan inip pasien tidak ada
menderita penyakit serius. Hanya menderita sakit biasa seperti flu, demam, dll
d. RKK
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit srius
ataupun penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, asma, dll.
2. Pengkajian Fungsional Gordon dan Pemeriksaan Fisik
a. Pola presepsi dan penanganan kesehatan
Pasien ingin segera sembuh dan kembali ke rumahnya. Kedepannya pasien akan
lebih berhati- hati dalam mengendarai kendaraan bermotor. Pasien adalah seorang
perokok, dalam sehari dapat menghabiskan 1bungkus rokok, pasien bukan candu
alkohol dan obat-obatan lain. Tidak ada riwayat alergi obat.
b. Pola nutrisi metabolik
Pasien tidak ada diet suplemen khusus, namun selama di rumah sakit pasien
diberi makan makanan lunak. Pasien mengatakan napsu makannya menurun
akibat nyeri yang dirasa. Pasien tidak mengalami penurunan BB dalam 1 bulan
terakhir. Psien tidak memiliki kesulitan menelan. Permasalankulit pada pasien
tidak ada, namun kulit pasien tampak kering.
c. Pola eleminasi
Kebiasaan pasien defekasi 1xsehari, terakhir defeksi paa tanggal 3 februari 2019
di pagi hari. BAB dalam batas normal. Tidak ada inkontinensia, pada pasien tidak
terpasang kateter, pasien dapat ke kamar mandi untuk BAB dan BAK.
d. Pola aktivitas/olahraga
Pasien tidak mengunakan alat bantu jalan. Kekuatan otot pasien sedang/ckup
kuat. Pasien mengeluhkan pusing dan sakit kepala saat beraktivitas. Dalam
beaktivitas pasien butuh dibantu oleh orang lain.
e. Pola istirahat tidur
Kebisaan tidur pasien selama di RS tidak menentu, untuk tidur malam berkisar
6jam/malam. Pasien mangatakan terkadang merasa sulit tidur akibat nyeri yang
dirasa.
f. Pola kognitif persepsi
Status mental pasien, pasien sadar. Bicara pasien normal, bahasa sehari-hari yang
digunakan ialah bahasa daerah. Kemampuan membaca cukup baik, kemampuan
berkomunikasi baik, kemampuan memahami baik. Tingkat ansietas ringan.
Keterampilan interaksi pasien tepat. Pendengaran pasien normal. Penglihatan
pasien baik dalam batas normal. Pasien mengeluhkan ketidaknyamanan nyeri,
nyeri karena adanya trauma pada kepala, nyeri sedang, skala nyeri, nyeri dirasa
pada area kepala bagian depan (frontal) dan area wajah (maxilla), nyeri dirasa
hilang timbul (berkurang jika diberi obat analgesik).
g. Pola peran hubungan
Pasien adalah seorang pelajar, belum bekerja. Sistem pendukug pasien adalah
keluarga (kakak dan orang tua). Masalah keluarga yang berkenaan dengan
perawatan rumah sakit tidak ada.
h. Pola sksualitas reproduksi
Pasien tidak penah melakukan pemeriksaan testis mandiri bulanan. Tida ada
masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien.
 i. Pola koping toleransi stress
Perhatian saat perawatan diRS adalah terpenuhinya ADL dan perawatan diri
pasien karena dlam pemenuhan ADL dan perawatan diri, pasien bergantung pada
orang lain. Tidak ada kehilangan di masala lalu, hal yang dilakukan saat ada
masalah adalah mencari solusi terbaik. Pasien tidak menggunakan obat penenang,
keadaan emosi sehari-hari sntai.
j. Pola keyakinan nilai
Pasien beragama islam. Tidak ada pantangan keagaamaan, pengaruh agam
sebagai pedoman hidup serta membawa ketentraman jiwa.
k. Pola persepsi diri
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya. Pasien merasa takut selama
menunggu jadwal untuk operasinya.

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
TD: 100/70 mmHg, N: 88x/i, P: 20x/i, T: 36,8.
b. Kepala: terdapat benjolan atau pembengkakan pada kepala bagian depan(frontal)
c. Rambut: diribusi normal, warna rambut hitam, kulit rambut tampak kering
d. Mata: konjungitva anemis, sklera non ikterik namun pada mata kanan sklera
bewarna merah, pupil isokor, terdapat lebam pada mata kanan (racoon eyes)
e. Hidung: sekret berlebih tidak ada, terdapat nyeri saat diraba, terdapat luka lecet
pada area hidung
f. Telinga: simeris kiri dan kanan, lesi tidak ada, serumen tidak ada, bengkak tidak
ada
g. Mulut: mukosa bibir kering, ada karies gigi, terdapat luka robek pada ujung bibir
luar kanan
h. Kulit: Turgor kulit kering, kulit tampak bersisik, pasien merasa gatal, tidak ada
edema, tidak ada lesi
i. Leher
- Trakea: tidak ada pembengkakan
- Karotid bruit: tidak ada suara bruit, tidak ada kelainan
- Vena: tidak ada pembesaran JVP
- Kelenjar: tidak ada pembengkakan
- Tiroid: tidak ada pembengkakakn
j. Dada (paru)
I: dada simetris, paru kana dan kiri tampak normal, penggunaan otot bantu npas
tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada
P: taktil fremitus kiri = kanan
P: sonor
A: vasikular
 k. Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba
P: pekak
A: irama jantung regular
l. Abdomen
I: perut tampak normal, tidak ada lesi, tidak ada bengkak
P: tidak teraba hepar dan limfe, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada
P: timpani
A: bising usus normal 15x/i
m. Nodus limpa
Tidak ada pembengkakan
n. Neurologi
- Status mental: composmentis,GCS 15 E4V5M6
- Motoris: pasien bisa untuk bergerak secara mandiri
- Sensoris: ada respon terhadap rangsang
o. Ekstremitas
Kekuatan otot baik, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada deformitas,
terpasang IVFD RL 20tts/i pada tangan kiri pasien
p. Vaskular perifer
Tidak ada varises
q. Payudara
Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
r. Genetalia
Tidak terkaji
s. Rectal
Tidak terkaji

3. Pemeriksaan Penunjang
a. CT scan kepala
Kesan: subdural hematoma, fraktur maxilla dextra
b. Pemeriksaan Hematologi
- Hb : 12,8 g/dl
- Leukosit : 23.390/mm3
- Trombosit : 321.000/mm3
- Hematokrit : 39%
- PT : 12,1 detik
- APPT : 38,4 detik
 Kesan: anemia ringan dan leukositosis

4. Terapi Farmakologi
a. Ceftriaxone 3x1g
b. Ranitidin 3x1amp
c. Ketorolac 2x1amp
d. Infus RL 20tetes/i

B. RENCANA KEPERAWATAN
NANDA NOC NIC
Gangguan Perfusi 1. Status Neurologi 1. Manajemen pengobatan
Jaringan Serebral Kriteria hasil: Akrivitas:
- Pola bernapas tidak - Tentukan obat yang
DS: Pasien mengatakan
terganggu diperlukan
kepala pasien terasa
- Tekanan - Monitor efektivitas
sakit dan pusing pasca
kecelakaan intrakranial tidak pemberian obat
DO: - Moitor tada gejala toksisistas
terganggu
- pasien mengalami
- Pola istirahat-tidur obat
trauma pada kepala
- Monitor respon pasieterhadap
- hasil CT Scan tidak terganggy
menunjukkan adanya 2. Perfusi jaringan: pengobatam pantau
pendaraha subdural di
Serebral kepatuhan regimen obat
kepala
Kriteria hasil: - Fasilitasi perubahan
- hasil pemeriksaan
- Tekanan intrakranial
kepala meunjukkan pengobatan dengan dokter
terdapat bengkak pada normal 2. Monitor neurologi
kepala bagian depan - Tekanan darah Aktivitas:
(frontal) - Monitor tigkat kesadaran
normal
- terdapat hematoma - Monitor gcs
- Tidak ada sakit
pada mata kanan - Monitor tingkat orientasi
(lebam/racoon eye, dan kepala - Menitor tanda vital
warna sklera merah) - Tidak ada - Monitor status pernapasan
- pasien tamapak lemas - Monitor kekuatan otot
kegelisahan
dan pucat. 3. Monitor TIK
- Tidak ada kelesuan
Aktivitas:
- Tidak ada muntah
- Bantu menyisipkan perangkat
3. Status sirkulasi
Kriteria hasil: pemantauan TIK
- Tekanan darah - Berikan informasi kepada
normal pasien/keluarga
- Tekann nadi normal - Monitor pasien TIK dan reaksi
- Kekuatan nadi
pewatan neurologis
normal - Berikan antibiotik
- Tidak ada kelelahan - Letakkan kepala dan leher
- Wajah tidak pucat
dalam posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk optimalkan perfusi
serebral
- Monitor efek rangsangan
lingkungan pada TIK
- Berikan agen farmakologis
4. Identifikasi resiko
Aktivitas:
- Kaji ulang riwayat kesehatan
masa lalu
- Kaji ulang data yang
didapatkan dari penkajian
resiko
- Identifikasi resiko
- Pertimbangkan status
pemenuhan kebutuhan sehai-
hari
- Rencanankan monitor resiko
kesehatan
5. Monitor tanda vital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
6. Pengajara proses penyakit
Aktivitas:
- Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait proses penyakit
- Jelaskan patofisiologi
penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala
 penyakit
- Jelaskan proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
- Jelaskan alasan dibalik
manajemen terapi
- Jelaskan komplikasi yang
mungkin ada
- Edukasi pasien untuk
mengontrol atau
meminimalkan gejala
7. Pengaturan hemodinamik
Aktivitas:
- Lakukan penilaian
komprehensif terhadap status
hemodinamik (ttv)
- Gunakan parameter untuk
menentukan stus klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi
- Berikan pemeriksaan fisik
berkala
- Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
tepat
- Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan
- Tentukan status perfusi
- Monitor tanda vital
8. Pencegahan pendarahan
subaranoid
Aktivitas:
- Kurangi rangsangan disekitar
pasien
- Monitor respon pasien
terhadap pengunjung
- Batasi kunjungan
- Beri obat nyeri jika diperlukan
- Monitor ttv
- Monitor TIK
 - Lakukan tindakan pencegahan
kejang
9. Pencegahan kejang
Aktivitas:
- Sediakan tempat yang rendah
- Monitor pengelolaan obat
- Monitor kepatuhan konsumsi
obat
- Jaga jalan nafas oral
- Jaga penghalang tempat tidur
tetap dinaikkan
- Instruksikan pasien
mengenaipotensial faktor
resiko
10. Kontrol infeksi
Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan
baik
- Ganti peralatan perpasien
- Pertahankan teknik isolasi
sesuai
- Batasi kunjungan
- Ajarkan cara cuci tangan yang
tepat
- Lakukan tindakan
kewaspadaan universal
- Jaga lingkungan aseptik
Nyeri Akut 1. kontrol nyeri 1. Pemberian analgesic
Kriteria Hasil: Aktivitas:
DS: pasien mengatakan - mengenali kapan nyeri - Tentukan lokasi, kualitas dan
nyeri pada kepala dan
terjadi (grade 5) keparahan nyeri
bagian wajah
- menggambarkan - Cek perintah pengobatan
- Cek adanya riwayat alergi obat
DO: faktor penyebab
- Pilih analgesik yang sesuai
- Pasien tampak
(grade 5) - Pilih rute intravena
meringis - menggunakan - Monitor ttv sebelum dan sudah
- Pasien memegangi
area nyeri tindakan pengurangan pengobatan
- Pasien tampak 2. Pemberian obat
nyeri (grade 5)
gelisah Aktivitas:
- menggunakan
- TD: 100/70mmHg - Prtahanka aturan dan prosedur
- RR: 20x/i analgesik yang
- Pengkajian nyeri direkomendasikan yang sesuai
P: nyeri akibat - Pertahankan lingkungan yang
(grade 5)
trauma kepala dan - melaporkan gejala memaksimalkan efektifitas obat
fraktur pada maxila - Ikuti prosedur 6 benar obat
Q:nyeri sedang, tidak terkontrol (grade
- Verfikasi resep obat-obatan
seperti menusuk 5) - Monitor kemungkinan alergi
nusuk 2. Tingkat nyeri
R: pada obat
Kriteria hasil
kepalabagian depan - Gunakan barcode dalam
- Tidak ada nyeri
(frontal) dan wajah pemberian obat
(maxilla) yang dilaporkan
- Monitor ttv
S: keparahan nyeri - Tidak ada
- Bantu klien dalam pengobatan
sedang, skala nyeri mengerng dan 3. Pengurangan kecemasan
3 Aktivitas:
T: hilang timbul menangis
- Gunakan pendekatan yang
- Tidak ada ekspresi
tenang dan meyakinkan
nyeri pada wajah
- Jelaskan semua prosedur
- Tidak mengernyit
- Berikan informasi terkait
- Tidak berkeringat
diagnosis, prognosis dan
berlebihan
- Tidak perawatan
- Berada disisi klien untuk
kehilangannafsu
meningkatkan rasa aman
makan
- Kontrol stimulus untukebutuhan
- Tidak ada
kline
ketegangan otot
- Instruksikan klien menggunakan
- Frekuensi napas
teknik relaksasi
normal
- Kaji tanda verbal dan non verbal
- Tekanan darah
kecemasan
normal
4. Manajemen pengobatan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang
diperlukan
- Monitor efektivitas
pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas
obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau
kepatuhan regimen obat
- Fasilitasi perubahan
 pengobatan dengan dokter
5. Manajemen nyeri
Aktivitas:
- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
- Pastikan perawatan analgesik
dilakukan
- Gunakan komunikasi
terapeutik
- Gali bersama klien faktor yang
dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
- Pilih dan
implementasikatindakan
beragam untuk mengurangi
nyeri
- Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
6. Manajemen lingkungan
Aktivitas:
- Ciptakan lingkungan yang
aman
- Indetifikasi kebutuhan pasien
- Singkirkan bahaya lingkungan
- Dampingi pasien selama tidak
ada kegiatan
- Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian rendah
- Sediakan tempat tidur
dalingkungan yang bersih dan
nyaman
- Sediakan linen dalam kondisi
baik
7. Manajemen energi
Aktivitas:
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
 mengenai keterbatasan yang
dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
- Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan
yang dialami
- Tingkatkan tirah baring
8. Monitor tanda-tandavital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien diatas
tempat tidur terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat
dalam perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
terapeutik
- Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
10. Terapi oksigen
Aktivitas:
- Bersihkan mulut dan hidung
pasien
- Pertahankan kpatenan jalan
napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan
 masker secara berkala
- Amati tanda-tanda
hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan
oksigen

Kerusakan Integritas 1. Integritas jaringan kulit 1. Perawatan luka

Kulit dan membran mukosa Aktivitas:
Kriteria hasil: - Angkat baluan/perban jika
DS: pasien mengatakan - Tekstur kulit
terdapat luka robek pada luka dibalut
normal
ujung bibir. - Suhu kulit normal - Bersihkan luka dengan NaCl
- Perfusi jaringan 0,9%
DO: baik - Periksa kondisi luka tiap
- Tampak luka robek - Integritaskulit baik perawatan luka
pada bibir kana - Pigmentasi kulit - Oleskan/bersihkan luka
- Tempak luka lecet baik
pada dagu pasien dengan kassa yang dibasahi
2. Penyembuhan luka
- Pasien post Kriteriahasil: NaCl
kecelakaan atau - Kondisi kulit baik - Keringkan luka dengan kassa
trauma - Kondisi tepi luka - Tutup luka kembali
- Luka sudah tampak baik 2. Monitor tanda vital
kering dan tidak - Peningkatan suhu Aktivitas:
ada pendarahan kulit - Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
3. Memandikan
Aktivitas:
- Bantu memandikan pasien
- Mandi dengan air suhu yang
nyaman
- Bantu dalam hal perawatan
perineal
- Bantu dalam hal kebersihan
- Berikan lubrikan dan krim paa
area kulit kering
- Monitor kondisi kulit
- Monitor fungsi dan
kemampuan saat mandi
4. Kontrol infeksi
Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan
baik
- Ganti peralatan perawata
perpasien sesuai protokol
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan pasien dan keluraga
cara cuci tangan
- Anjurkan pasiendan keluarga
menggunakan cara cuci tangan
yang benar
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah perawatan pasien
- Pakai APD dengan tepat
- Pastikan teknik perawatan luka
tepat
5. Manajemen pengobatan
Aktivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian
obat
- Moitor tada gejala toksisistas
obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
 - Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
6. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien di tempat
tidur terapeutik
- Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
- Tempatkan pasien pada posisi
terapeutik
- Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
- Posisikan pasien sesuai
kesejajaran tubuh yang tepat
- Sokong tubuh yang edema
- Jangan menempatkan pasien
pada posisi yang memperparah
nyeri
7. Perawatan kulit: pengobatan
topikal
Aktivitas:
- Jangan gunakan alas kasur
bertekstur kasar
- Sapu kulit dengan obat topikal
yng tepat
- Bersihkan plester yang lengket
dan kotoran kotoran kecil
- Aplikasikan pelembab pada
bibir yang kering jika
diperlukan
- Berikan antibiotik topikal pada
 daerah yang terkena
- Berikan anti inflamasi topikal
pada daerah yang terkena
- Periksa kulit tiap hari
- Dokumentasikan derajat
kerusakan kulit
8. Monitor elektrolit
- Monitor serum
- Monitor albumin
- Monitor ketidakseimbangan
asam basa
- Kenali dan laporkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor adanya kehilangan
cairan elektrolit
- Catat kekuatan otot
9. Manajemen cairan
Aktivitas:
- Pantau berat badan secara berkala
- Jaga intake adekuat
- Monitor status hidrasi
- Monitor hasil labor
- Monitor makanan yang
dkonsumsi
- Berikan terapi iv
- Berika cairan iv
- Tingkatkan asupan oral
10. Monitor nutrisi
Aktivitas:
- Timbang berat badan
- Identifikasi perubahan berat
badan
- Monitor turgr kulit
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor diet dan asupn nutrisi
- Identifikasi ketidaknormalan
rongga mulut