LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN An. N DENGAN MENINGOCELE

DI RUANG ANAK RSUP M.DJAMIL PADANG

Oleh kelompok H 1

MUTHIA SYADZA

TIARA YALITA

ERNI CAHYA

SUCI INDAH PUTRI

MEDHIA IQLIMA

RANTI ANGGASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cacat bawaan adalah suatu kelainan/cacat yang dibawa sejak lahir baik
fisik maupun mental. Cacat bawaan dapat disebabkan akibat kejadian sebelum
kehamilan, selama kehamilan dan saat melahirkan atau masa perinatal. Cacat
ini dapat akibat penyakit genetik, pengaruh lingkungan baik sebelum
pembuahan (bahan mutagenik) maupun setelah terjadi pembuahan (bahan
teratogenik).

Bila cacat bawaan terutama malformasi multipel disertai dengan

retardasi mental dan kelainan rajah tangan (dermataoglifi) memberikan
kecurigaan kelainan genetik (kromosomal). Penyakit genetik adalah penyakit
yang terjadi akibat cacat bahan keturunan pada saat sebelum dan sedang
terjadi pembuahan. Penyakit genetik tidak selalu akibat pewarisan dan
diwariskan, dapat pula terjadi mutasi secara spontan yang dipengaruhi oleh
lingkungan. Penyakit infeksi dalam kandungan, pengaruh lingkungan seperti
radiasi sinar radioaktif dan kekurangan/kelebihan bahan nutrisi juga dapat
menyebabkan cacat bawaan.

Kelainan bawaan pada neonatus dapat terjadi pada berbagai organ

tubuh. Diantaranya meningokel dan ensefalokel.

Meningokel dan ensefalokel merupakan kelainan bawaan di mana

terjadi pemburutan selaput otak dan isi kepala keluar melalui lubang pada
tengkorak atau tulang belakang.

Meningokel biasanya terdapat pada daerah servikal atau daerah torakal

sebelah atas. Kantong hanya berisi selaput otak, sedangkan korda tetap dalam
korda spinalis ( dalam durameter tidak terdapat saraf). Operasi akan
mengoreksi kelainan, sehingga tidak terjadi gangguan sensorik dan motorik
dan bayi akan menjadi normal.

Berdasarkan laporan kasus di Ruangan Anak RSUP M.Djamil

Padang dari tanggal 11 maret sampai dengan 16 Maret 2018 terdapat dua

kasus anak dengan meningokel. Kasus ini cukup sering ditemukan

diruangan anak RSUP M.Djamil Padang. Maka kelompok tertarik untuk

mengangkat kasus asuhan keperawatan pada klien dengan kejang spasme

infantil di Ruangan Anak RSUP M.Djamil Padang tahun 2019.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan meningokel

di Ruangan Anak RSUP M.Djamil Padang.

b. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan

meningokel

2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

meningokel

3. Mampu memberikan intervensi pada pasien meningokel

4. Mampu melakukan implementasi pada pasien meningokel

 5. Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan

meningokel

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. Landasan Teoritis dan Penyakit

1. Definisi

Meningokel adalah salah satu dari tiga jenis kelainan bawaan spina
bifida. Meningokel adalah meningens yang menonjol melalui vertebra yang
tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan dibawah kulit. Spina
bifida (sumbing tulang belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang
(vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal
menutup atau gagal terbentuk secara utuh (Wafi Nur, 2010).

Meningokel adalah penonjolan dari pembungkus medulla spinalis

melalui spina bifida dan terlihat sebagai benjolan pada permukaan.
Pembengkakan kistis ini ditutupi oleh kulit yang sangat tipis.
(Prinsip Keperawatan Pediatric, Rosa M. Sachrin, 2008). Meningokel
terbentuk saat meninges berherniasi melalui defek pada lengkung vertebra
posterior. Medulla spinalis biasanya normal dan menerima posisi normal pada
medulla spinalis, meskipun mungkin terlambat, ada siringomielia, atau
diastematomielia. Massa linea mediana yang berfluktuasi yang dapat
bertransiluminasi terjadi sepanjang kolumna vertebralis, biasanya berada
dipunggung bawah. Sebagian meningokel tertutup dengan baik dengan kulit
dan tidak mengancam penderita (Behrman dkk, 2010).

2. Etiologi
 Penyebab spesifik dari meningokel atau spina bifida belum diketahui. Banyak
faktor seperti keturunan dan lingkungan diduga terlibat dalam terjadinya defek ini.
Tuba neural umumnya lengkap empat minggu setelah konsepsi. Hal-hal berikut ini
telah ditetapkan sebagai faktor penyebab; kadar vitamin maternalrendah, termasuk
asam folat, mengonsumsi klomifen dan asam valfroat, danhipertermia selama
kehamilan. Diperkirakan hampir 50% defek tuba neural dapatdicegah jika wanita
bersangkutan meminum vitamin-vitamin prakonsepsitermasuk asam folat.

3. Manifestasi Klinis

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda

spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan
atau tanpa gejala, sedangkan yang lainnya mengalami kelumpuhan pada
daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis atau akar saraf yang terkena.

Gejala pada umumnya berupa penonjolan seperti kantung dipunggung

tengah sampai bawah pada bayi baru lahir. Kelumpuhan/kelemahan pada
pinggul, tungkai atau kaki, penurunan sensasi, inkontinesia uri maupun
inkontinensia tinja. Korda spinalis yang tekena rentan terhadap infeksi
(meningitis).

1) Gangguan persarafan

2) Gangguan mental

3) Gangguan tingkat kesadaran

4. Patofisiologi

Ada dua jenis kegagalan penyatuan lamina vertebrata dan kolumna spin
alis yaitu spina bifida okulta dan spina bifida sistika.Spina bifida okulta adalah
defek penutupan dengan meningen tidak terpajan di permukaan kulit. Defek
vertebralnya kecil, umumnya pada daerah lumbosakral.

Spina bifida sistika adalah defek penutupan yang menyebabkan

penonjolan medula spinalis dan pembungkusnya. Meningokel adalah
penonjolan yang terdiridari meninges dan sebuah kantong berisi cairan
serebrospinal (CSS): penonjolanini tertutup kulit biasa. Tidak ada kelainan
neurologi, dan medulla spinalis tidak terkena. Hidrosefalus terdapat pada 20%
kasus spina bifida sistika. Meningokel umumnya terdapat pada lumbosakral
atau sacral. Hidrosefalus terdapat padahampir semua anak yang menderita
spina bifida (85% sampai 90%), kira-kira60% sampai 70% tersebut memiliki
IQ normal.Banyak ahli percaya bahwa defek primer pada NTD (neural tube
defect)merupakan kegagalan penutupan tuba neural selama perkembangan
awal embrio.Akan tetapi, ada bukti bahwa defek ini merupakan akibat dari
pemisahan tubaneural yang sudah menutup karena peningkatan abnormal
tekanan cairanserebrospinal selama trimester pertama.

5. Komplikasi

1. Hedeosefalus

2. Meningitis

3. Hidrosiringomielia

4. Intraspinal tumor

5. Kiposkoliosis

6. Kelemahan permanen atau paralisis pada ekstermitas bawah

7. Serebral palsy disfungsi batang otak

8. Infeksi pada sistem organ lain

9. Sindroma Arnold-Chiari

10. Gangguan pertumbuhan

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi

kelainan.
 2) USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda
korda spinalis maupun vertebra

3) CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk

menentukan lokasi dan luasnya kelainan.

7. Penatalaksanaan

Tujuan dari pengobatan awal meningokel adalah mengurangi

kerusakan saraf, meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi), serta
membantu keluarga dalam menghadapi kelainan ini.

Pembedahan dilakukan pada periode neonatal untuk mencegah rupture.

Perbaikan dengan pembedahan pada lesi spinal dan pirau CSS pada bayi
hidrosefalus dilakukan pada saat kelahiran. Pencangkokan kulit diperlakukan
bila lesinya besar. Antibiotic profilaktik diberikan untuk mencegah meningitis.
Intervensi keperawatan yang dilakukan tergantung ada tidaknya disfungsi dan
berat ringannya disfungsi tersebut pada berbagai system tubuh.

Terapi fisik dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk
memperkuat fungsi otot. Untuk mengobati dn mencegah meningitis, infeksi
saluran kemih dan lainnya diberikan antibiotic. Untuk membantu
memperlancar aliran kemih bias dilakukan penekanan lembut diatas kandung
kemih. Pada kasus yang berat kadang harus dilakukan pemasangan kateter.
Diet kaya serat dan program pelatihan buang air besar bisa membantu
memperbaiki fungsi saluran pencernaan.

Untuk mengatasi gejala muskulo skeletal (otot dan kerangka tubuh)

perlu campur tangan dari ortopedi (bedah tulang) maupun terapi fisik.
Keleinan saraf lainnya diobati sesuai dengan jenis dan luasnya gangguan
fungsi yang terjadi. Kadang-kadang pembedahan shunting untuk memperbaiki
hidrosefalus.
 Seksio sesarae terencana, sebelum melahirkan, dapat mengurangi
kerusakan neurologis yang terjadi pada bayi dengan defek korda spinalis.

Penatalaksanaan:
1) Sebelum dioperasi, bayi dimasukkan kedalam incubator dengan
kondisi tanpa baju.
2) Bayi dalam posisi telungkup atau tidurjika kantungnya besar untuk
mencegah infeksi.
3) Berkolaborasi dengan dokter anak, ahli bedah dan ahli ortopedi,
dan ahli urologi, terutama untuk tidakan pembedahan, dengan sebelumnya
melakukan informed consent
Lakukan pengamatan dengan cermat terhadap adanya tanda-tanda
hidrosefalus (dengan mengukur lingkar kepala setiap hari) setelah dilakukan
pembedahan atau juga kemungkinan terjadinya meningitis (lemah, tidak mau
minum, mudah terangsang, kejang dan ubun-ubun akan besar menonjol).
Selain itu, perhatikan pula banyak tidaknya gerakan tungkai dan kaki, retensi
urin dan kerusakan kulit akibat iritasi urin dan feses.
 1

B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan

penentuan masalah.

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, No. MR, diagnosa medis, identitas

orangtua.

b. Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada punggungnya.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan riwayat pasien saat ini meliputi keluhan, sifat dan hebatnya keluhan.

Biasanya ditandai dengan anak rewel, demam dan kelemahan

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Riwayat Prenatal, Natal dan Postnatal

a. Prenatal

Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur,

post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama

sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan serta imunisasi.

b. Natal

Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang

yang menolong persalinan, penyulit persalinan.

 2

c. Post Natal

Berat badan nomal 2,5 Kg – 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm,

kondisi kesehatan baik atau tidak, apgar score, ada atau tidak ada

kelainan kongenital.

b) Feeding

Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal

makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan,

peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding (vomiting, colic, diare),

dan penggunaan vitamin dan mineral atau suplemen lain.

c) Penyakit Sebelumnya

Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, penyembuhan,

komplikasi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat, respon

emosi terhadap rawat inap sebelumnya.

d) Alergi

Apakah anak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu, binatang,

tumbuh-tumbuhan, debu rumah.

e) Obat-obatam Terakhir yang Didapat

Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian.

f) Imunisasi

Imunisasi Polio, Hepatitis, BCG, DPT, Campak sudah lengkap atau belum.

g) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang

penting karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi

yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan harus

 3

disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan. Anak dengan kejang

spasme infantil dapat mengalami gangguan pada pertumbuhan dan

perkembangannya.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit

yang didertita anak.

f. Riwayat Psikososial Keluarga

Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga,

kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan

pengobatan anak.

g. Pemerikasaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

Pemeriksaan suhu badan, nadi, pernafasan , tekanan darah

b. Antropometri

Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, tinggi badan, lingkaran

kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut.

c. Pemeriksaan Head to toe

 Keadaan Umum

Kaji keadaan umum pasien apakah baik, lemah atau sedang.

 Kepala

Biasanya tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak

 4

 Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serat karakteristik

rambut lain. Pasien dengan malnutrisi energi protein

mempunyai rambut yang jarang,kemerahan seperti rambut

jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit

pada pasien

 Mata

Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik, konjungtiva tidak

anemis, kaji refleks cahaya dan pupil.

 Telinga

Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, tidak keluar cairan, tidak terjadi

gangguan pendengaran,, nyeri tekan mastoid ada atau tidak

 Hidung

Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk

simetris, mukosa hidung berwarna merah muda

 Mulut

Biasanya mukosa bibir tampak lembab, kaji kebersihan lidah, apakah

lidah tampak kotor atau tidak.

 5

 Leher

Biasanya tidak terjadi pembesaran KGB, tidak terjadi pembesaran

kelenjar tiroid.

 Dada

a) Thoraks

(1) Inspeksi,biasanya gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot

bantu pernapasan

(2) Palpasi, biasanya vremitus kiri kanan sama

(3) Auskultasi, biasanya ditemukan bunyi napas tambahan seperti

ronchi.

b) Jantung

Biasanya terjadi penurunan atau peningkatan denyut jantung

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis di SIC V teraba

P: batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang

jantung), SIC V kiri agak ke mideal linea midclavicularis kiri. Batas

bawah kanan jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan, dilinea

parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercosta II kanan linea

parasternalis kanan.
 6

A: kaji bunyi jantung I dan II, reguler atau ireguler, adakah bunyi

jantung tambahan

 Abdomen : inspeksi apakah perut membuncit atau tidak, palpasi

apakah hepar teraba atau tidak, perkusi apakah timpani atau tidak,

auskultasi apakah bising usus normal atau tidak.

 Ekstremitas:

Kaji apakah tonus otot mengalami kelemahan atau tidak, kaji CRT

apakah <2detik atau tidak, kaji akral teraba hangat atau dingin.

2) Diagnosa Keperawatan

1) Risiko Infeksi

2) Kerusakan Integritas Kulit

 1

3) Aplikasi NANDA, NOC, NIC

NO NANDA NOC NIC

1 Kerusakan integritas 1. Integritas jaringan: 1. Memandikan

kulit kulit dan membran Aktivitas:
mukosa
 Bantu memandikan pasien
Kriteria hasil: dengan menggunakan bak mandi
 Suhu kulit tidak  Mandi dengan air suhu
terganggu nyaman
 Tekstur kulit tidak  Cuci rambut sesuai
terganggu kebutuhan
 Perfusi jaringan  Gunakan teknik mandi yang
tidak terganggu menyenangkan pada anak
 Integritas kulit  Bantu dalam perawatan
tidak terganggu kebersihan
 Pigmentasi
abnormal tidak ada 2. Perlindungan infeksi
 Lesi pada kulit Aktivitas:
tidak ada  Monitor tanda gejala infeksi
 Jaringan parut  Monitor kerentanan terhadap
tidak ada infeksi
2. Penyembuhan luka  Batasi jumlah pengunjung
primer  Pertahankan asepsik pada
Kriteria hasil: pasien beresiko
 Berikan perawatan kulit yang
 Eritema di kulit
sekitarnya tidak ada tepat
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Lebam di kulit
sekitarnya tidak ada
3. Perawatan luka
 Peningkatan suhu
kulit tidak ada Aktivitas:
 Buka perban/balutan pada

H1’19
 2

 Bau luka busuk luka

tidak ada  Cek kondisi luka tiap
melakukan perawatan
 Bersihkan luka dengan
larutan NaCl 0,9%
 Jaga teknik aseptik selama
tindakan
 Bersihkan luka dengan kassa
yang telah dibasahi larutan NaCl
0,9%
 Tutup luka dengan kassa
lembab

2 Resiko infeksi 1. Keparahan infeksi 1. Kontrol infeksi

Kriteria hasil: Aktivitas:

 tidak ada
kemerahan
 Tidak ada cairan
pada luka
 Tidak ada demam
 Tidak ada nyeri
 Tidak ada
peningkatan sel darah
putih
2. Status imunitas
Kriteria hasil:
 Bersihkan ruangan rawatan
dengan baik
 Ganti peralatan perwatan per
pasien
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan keluarga pasien
mencuci tangan dengan tepat
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan pada pasien
 Lakukan tindakan
pencegahan universal
 Jaga lingkungan aseptik yang
optimal

 Suhu tubuh tidak

2. Pengecekan Kulit
terganggu
Aktivitas:
 Integritas kulit
 Periksa kulit terkait adanya
tidak terganggu
kemerahan. Kehangatan ekstrim

H1’19
 3

 Integritas mukosa dan edema

tidak terganggu  Amati warna, kehangatan.
 Tidak ada infeksi Bengkak, pulsasi, tekstur dan
berulang edema
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor adanya tanda gejala
infeksi

3. Manajemen pengobatan
Aktivitas:
 Cek order pengobatan
 Pastikan prinsip 6 benar obat
dengan tepat
 Berikan obat pada pasien
sesuai dengan order pengobatan
 Monitor efektivitas
pemberian obat pada pasien

H1’19
 4

DAFTAR PUSTAKA

Cecila L. Betz & Linda A. Sowden.2012. Keperawatan Pediatri Edisi 3. EGC: Jakarta.

Muttaqin, arif. 2017. buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
persyarafan. Jakarta: salemba medika.

Behrman, kliegman & arvin. 2010. ilmu kesehatan anak. Jakarta: buku kedokteran egc.

Wong, Donna L., et al. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong. Volume 2. Alih

bahasa Agus Sunarta, dkk. EGC : Jakarta

H1’19
 5

PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Kelompok : H1 Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2019

No. Tempat Praktek : Ruang Anak RSUP Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2019

No. RM : 01.04.14.37

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. N Nama Ibu : Ny. N

BB/TB : 2,7kg/ 35 cm Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal Lahir/Usia : 22-02-19/ 17hari Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Pendidikan Anak :- Alamat : Koto Tingga

Anak ke :1 Diagnosa Medis : Meningokel

II. KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK RUMAH SAKIT)

Klien datang melalui IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang rujukan dari RSUP
Solok dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung, benjolan mengeluarkan
cairan berupa darah.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 maret 2019, dari hasil
pengkajian didapatkan bahwa pada punggung pasien terdapat benjolan dengan
ukuran 3cmx3cmx2cm pada area lumbal. Benjolan tampak pecah sehingga ada luka
terbuka. Dari awal masuk sampai saat pengkajian, pasien selalu mendapatkan

H1’19
 6

tindakan perawatan luka pada benjolan di punggungnya. Setelah perawatan, darah

ataupun cairan yang keluar dari benjolan hanya sedikit. Kulit sekitaran benjolan
tampak memerah, pada badan pasien juga dapat kemerahan pada kulitnya. Pasien
juga mengalami kelainan bentuk pada ekstremitas bawah yaitu pada kakinya
(CTEV). hasil monitor TTV menunjukkan S: 37,3 P: 27x/I, N: 140x/I. saat ini
pasien mendapatkan terapi farmakologi berupa ampicilin surbaktan (4x135cc) dan
gentamicin (1x14mg).

IV. PENGKAJIAN NEONATUS

1. Reflek: reflek moro pasien baik, pasien juga dapat menggenggam dan
menghisap dengan baik

2. Tonus otot/Aktivitas: pasien dapat menggerakkan tangannya dengan aktif

namun sulit untuk menggerakkan kakinya karena kelainan CTEV, saat merasa
tidak nyaman pasien akan menangis dan suara tangisan pasien cukup keras.

3. Kepala/ Leher

a. Fontanel anterior : masih lunak karena bayi baru berusia 17hari

b. Sutura Sagitalis : tepat berada antara dua os.parletal

c. Gambaran wajah : wajah pasien tampak simetris

d. Molding : normal
4. Mata : Bersih, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis, tidak ada
pembengkakan pada palpebra
5. THT
a. Telinga : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
berlebihan pada telinga
b. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung
6. Abdomen: tegas dan lunak, lingkar perut 31cm, ukuran liver kurang dari
2cm, tidak ada distensi, tidak ada lesi
7. Toraks: simetris, klavikula normal

H1’19
 7

8. Paru- paru
I: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, respirasi spontan
P: -
P: sonor
A: Suara nafas kanan dan kiri sama, Bunyi nafas disemua lapang paru
terdengar, Suara Nafas Bersih
9. Jantung
a. Bunyi : Normal
b. Frekuensi: 130 X/ menit
c. Waktu Pengisisan Kapiler <2 Detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan : Bebas untuk ekstremitas atas, terbatas untuk ekstremitas
bawah.
Nadi Perifer Keras Lemas Tidak Ada

Brakial Kanan v

Brakial Kiri v

Femoral Kanan v

Femoral Kiri v

b. Ekstremitas Atas : Normal, tidak ada lesi, tidak ada deformitas

c. Ekstremitas Bawah : abnormal, kaki pasien CTEV (adanya kelainan

bentuk pada kaki)

d. Panggul : Normal

11. Umbilikus
Normal, tidak ada kelainan

H1’19
 8

12. Genital

Perempuan : Normal, tidak ada kelainan. Pasien dapat BAK dengan baik dan
lancar

13. Anus : Paten, tidak ada kelainan. Pasien dapat BAB dengan baik dan
lancar

14. Kulit

a. Warna : Pink

b. Sianosis : tidak ada

c. Tampak kemerahan pada kulit pasien

d. Tanda lahir tidak ada

15. Suhu

a. Lingkungan :boks terbuka

b. Suhu Kulit : 37

V. PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

Saat pengkajian, ibu pasien mengatakan merasakan mual muntah pada 2

bulan pertama kehamilan. Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke
puskesmas. Terdapat kenaikan berat badan ibu selama kehamilan yakni sebesar
8kg. Komplikasi saat kehamilan tidak ada, namun ibu hamil saat usianya
menginjak 36th. Selama kehamilan ibu tidak menderita sakit serius dan tidak
pernah dirawat di RS. Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan, dan pasien
merupakan anak pertamanya.

VI. RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

Ibu pasien mengatakan ibu melahirkan secara SC (sectio cesaria) pada usia
kehamilan 38minggu di RSUP Solok karena adanya kelainan pada bayinya. Saat
dilahirkan bayi langsung menangis keras. Bayi lahir dengan kelainan pada

H1’19
 9

punggungny berupa benjolan dengan luka terbuka dan mengeluarkan darah.

Sesaat setelah dilahirkan, bayi dapat bernafas tanpa bantuan. Tidak ada trauma
selama proses kelahiran. Pasien lahir dengan BB 2500gr dan TB 33cm. Anastesi
yang diberikan saat persalinan berupa anestesi lokal.

VII. RIWAYAT POSTNATAL

9 jam setelah dilahirkan, pasien di rujuk ke RSUP M.Djamil Padang dengan

keluhan terdapat benjolan pada punggung, benjolan mengeluarkan cairan berupa darah.

VIII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

IX. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga

Genogram

2. Perencanaan makanan bayi : selama perawatan di RS, bayi mendapat

diit ASI/SF 8x75cc.

H1’19
 10

3. Hubungan Orang tua bayi

Ibu Tingkah Laku Ayah

v Menyentuh v

v Memeluk

v Berbicara

v Berkunjung v

v Memanggil

v Kontak Mata v

4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi : orang tua bayi dapat

berkomunikasi dengan bayi melalui tatapan mata dan sentuhan tangan saat
berinteraksi ataupun memberi ASI pada bayi.

5. Anak lain : pasien merupakan anak pertama dan tidak mempunyai adik
ataupun kakak.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik

Data Laboratorium

Hematologi: PT : 17,3 detik (9,2-12,4)

- Hb : 18,2 gr/dl (16,5-21,5) APTT : 43,3 detik (24,5-37,3)

- Leukosit : 27.370/mm3 (9.000-37.000) Kesan : PT dan APTT melebihi nilai

rujukan
- Trombosit : 258.000/mm3 (150.000-
450.000)

H1’19
 11

- Hematokrit : 57% (48-68%)

Kesan : hasil dalam batas normal.

XI. ANALISA DATA

No Data Patofisiologi Masalah

.

1 DS : keluarga mengatakan ada benjolan pda Meningokel Kerusakan

punggung pasien integritas kulit

DO : Pecah

- Terdapat benjolan pada

punggung pasien Kerusakan integritas kulit

- Ukuran 3x3x2 cm

- Pada benjolan terdapat lua

terbuka

2. Meningokel Resiko Infeksi

DS : keluarga mengatakan pada benjolan
mengeluarkan cairan dan darah
Pecah
DO :

- Pada benjolan terdpat luka

Post de entry kuman
terbuka

- Benjolan tampak memerah

Resiko Infeksi
- Benjolan mengeluarkan darah

- Luka tidak berbau

H1’19
 12

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

a. Kerusakan integritas kulit

b. Resiko infeksi

H1’19
 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1 Kerusakan integritas 3. Integritas jaringan: 4. Memandikan

kulit kulit dan membran Aktivitas:
mukosa
 Bantu memandikan pasien
Kriteria hasil: dengan menggunakan bak mandi
 Suhu kulit tidak  Mandi dengan air suhu
terganggu nyaman
 Tekstur kulit tidak  Cuci rambut sesuai
terganggu kebutuhan
 Perfusi jaringan  Gunakan teknik mandi yang
tidak terganggu menyenangkan pada anak
 Integritas kulit  Bantu dalam perawatan
tidak terganggu kebersihan
 Pigmentasi
abnormal tidak ada 5. Perlindungan infeksi
 Lesi pada kulit Aktivitas:
tidak ada  Monitor tanda gejala infeksi
 Jaringan parut  Monitor kerentanan terhadap
tidak ada infeksi
4. Penyembuhan luka  Batasi jumlah pengunjung
primer  Pertahankan asepsik pada
Kriteria hasil: pasien beresiko
 Berikan perawatan kulit yang
 Eritema di kulit
sekitarnya tidak ada tepat
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Lebam di kulit
sekitarnya tidak ada
6. Perawatan luka
 Peningkatan suhu
kulit tidak ada Aktivitas:
 Buka perban/balutan pada

H1’19
 14

 Bau luka busuk luka

tidak ada  Cek kondisi luka tiap
melakukan perawatan
 Bersihkan luka dengan
larutan NaCl 0,9%
 Jaga teknik aseptik selama
tindakan
 Bersihkan luka dengan kassa
yang telah dibasahi larutan NaCl
0,9%
 Tutup luka dengan kassa
lembab

2 Resiko infeksi 3. Keparahan infeksi 4. Kontrol infeksi

Kriteria hasil: Aktivitas:

 tidak ada
kemerahan
 Tidak ada cairan
pada luka
 Tidak ada demam
 Tidak ada nyeri
 Tidak ada
peningkatan sel darah
putih
4. Status imunitas
Kriteria hasil:
 Bersihkan ruangan rawatan
dengan baik
 Ganti peralatan perwatan per
pasien
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan keluarga pasien
mencuci tangan dengan tepat
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan pada pasien
 Lakukan tindakan
pencegahan universal
 Jaga lingkungan aseptik yang
optimal

 Suhu tubuh tidak

5. Pengecekan Kulit
terganggu
Aktivitas:
 Integritas kulit
 Periksa kulit terkait adanya
tidak terganggu
kemerahan. Kehangatan ekstrim

H1’19
 15

 Integritas mukosa dan edema

tidak terganggu  Amati warna, kehangatan.
 Tidak ada infeksi Bengkak, pulsasi, tekstur dan
berulang edema
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor adanya tanda gejala
infeksi

6. Manajemen pengobatan
Aktivitas:
 Cek order pengobatan
 Pastikan prinsip 6 benar obat
dengan tepat
 Berikan obat pada pasien
sesuai dengan order pengobatan
 Monitor efektivitas
pemberian obat pada pasien

H1’19
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : By. N

Ruangan :

No. MR :

Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Senin,

11 Maret 2019
 2

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

B. Diagnosa

H1’19