Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Keperawatan - Unand -

LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

OLEH

NANA ARFI SURYA

1841312078

PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2019
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

A. Landasan Teoritis Penyakit

1. Definisi
Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) adalah suatu
kondisi dimana fungsi jantung untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen
ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh ( Andra Saferi, 2013)
Menurut Price (1994) dalam Andra Saferi (2013) mengatakan bahwa
gagal jantung merupakan suatu keadaan patofisiologi dimana jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
CHF juga merupakan suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan
dalam memompa darah untuk mencukupi kebutuhan tubuh/sel tubuh untuk
oksigen dan nutrien secara adekuat sehingga mengakibatkan peregangan
ruang jantung (dilatasi) untuk menampung darah lebih banyak yang
dipompakan ke seluruh tubuh mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal
sehingga jantung hanya mampu memompa darah dalam waktu yang singkat
dan otot jantungpun melemah dan tidak mampu memompa darah dengan
adekuat, akibatnya ginjal sering menahan air dan garam, sehingga terjadinya
bendungan cairan dalam organ tubuh seperti tagan, kaki, paru dan organ
tubuh lainnya menjadi bengkak (kongertive) (Udjianti, 2010)
Dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung
untuk memompa darah untuk mencukupi kebituhan metabolisme jaringan,
nutrien, dan oksigen.

2. Etiologi
Etiologi CHF menurut Wijaya dan Putri, 2013
a. Meningkatnya afterload
o Hypertensi sistemik
o Stenosis aorta
b. Meningkatkan preload
o Cacat septum ventrikal
o Regurgitasi aorta
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

c. Menurunkan kontraktilitas ventrikel

o IMA (infark miokard akut)
o Kardiomiopati
d. Gangguan pengisian ventrikel
o Stenosis katup antrioventrikuler
o Pericarditif centriktif
o Tamponade jantung
e. Gangguan sirkulasi
o Aritmia melalui perubahan rangsangan listrik yang melalui respon
mekanis
f. Infeksi sistemik atau infeksi paru
o Respon terhadap infeksi memaksa jantung memenuhi kebutuhan
tubuh akan metabolisme yang meningkat
g. Emboli paru
o Secara mendadak meningkatkan resistensi terhadap ventrikel kanan.

Menurut udjianti (2010) etiologi CHF dikelompokan berdasarkan etiologi

eksternal dan internal, yaitu :

1. Faktor eksternal
o Hipertensi renal
o Hipertiroid
o Anemia kronis/berat
2. Faktor internal
a. Disfungsi katup
o Ventricular septum defect (USD)
o Atria septum defect (ASD)
o Stenosis mitral
o Insufisiensi mitral
b. Distritmia
o Atrial fibrilasi
o Ventrikel fibrilasi
o Heart block
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

c. Kerusakan miokard
o Kardiomiopati
o Miokarditis
o Infark miokard
d. Infeksi
o Endokarditis gasterial sub akut

Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, dibagi dalam
4 kelainan fungsional, yaitu :

1) Timbul sesak pada aktifitas fisik berat

2) Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
3) Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
4) Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

3. Manifestasi klinis
Menurut Wijaya dan Putri (2013)
a. Gagal jantung kiri
Dapat menyebabkan kongestif, bendungan paru, dan gangguan
mekanisme pernafasan.
o Dispnea
Karena penumpukan atau penimbunan cairan dalam alveoli yang
mengganggu pertukaran gas, terjadi saat istirahat
o Orthopnea
Pasien biasanya tidak mau berbaring, sering duduk dikursi bahkan
saat tidur.
o Batuk
Disebabkan oleh gagal ventrikel , batuk bisa kering dan tidak
produktif, namun lebih sering basah menghasilkan sputum berbusa
dengan jumlah yang banyak kadang disertai bercak darah.
o Mudah lelah
Dikarenakan curah jantung kurang menghambat jaringan dari
sirkulasi normal dan oksigen. Pembuangan sisa hasil katabolisme
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

menurun, dikarenakan meningkatnya energi yang digunakan untuk

bernafas, insomnia akibat distres pernafasan.
o Ronkhi
o Gelisah dan cemas
Karena gangguan oksigen, stress akibat kesakitan saat bernafas, dan
pengetahuan mengenai penyakit
b. Gagal jantung kanan
Dapat menyababkan peningkatan venasistemik
o Peningkatan berat badaa
o Oedem perifer
o Distensi vena jugularis
o Pitting edema
o Mual
o Hepatomegali
o Anoreksia
o Asites
c. Peningkatan CPO dapat menyababkan perfusi oksigen ke jaringan rendah
o Kelelahan
o Pusing
o Ekstermitas dingin
o Tidak toleran terhadap aktifitas dan panas
d. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta rekresi
aldosteran dan retensi cairan dan natrium yang menyebabkan volume
intravaskular meningkat.

4. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

Menurut Wijaya dan Putri (2013)
a. Foto thorak
Adanya pembesaran jantung disertai bendungan cairan diparu karena
hipertensi pulmonal
b. Laboratorium
o Adanya penurunan HB dan hematokrit
o Jumlah leukosit meningkat dapat memperberat jantung
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

o Keadaan asam basa juga tergantung keadaan metabolisme pemasukan

kalori, fungsi paru, dan ginjal.
o Kadar natrium dalam darah menurun
o Natrium total bertambah. Berat jenis urin meningkat
o Gagal ventrikel kiri ditandai dikalosis resipitorik ringan atau hipoksia
dengan peningkatan PCO2, BUN, kreatinin menunjukan penurunan
perfusi ginjal.
o Albumin/transferin serum menurun.
c. Ultrasonography (USG)
Gambaran cairan bebas dalam rongga abdomn, pembesaran hepar dan
lien.
d. EKG
Adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemik.

5. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

Menurut Kosron (2012)
1. Terapi non farmakologi
a. Istirahat dan pembatasan aktivitas fisik yang ketet tanpa menimbulkan
kelemahan otot-otot rangka untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Oksigenasi
c. Dukung diit / kontrol diit
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, menghilangkan
oedem, menghindari akumulasi cairan lebih lanjut dengan menghindari
pemasukan cairan yang berlebihan.
2. Terapi farmakologi
a. Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan terjadinya
peningkatan curah jantung, tekanan vena dan volume darah menurun,
peningkatan diurasi dan mengurangi oedem.
b. Terapi deuretik
Untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Efeksamping yang dihasilkan yaitu hiponetremia dan hipoklemia.
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

c. Terapi fasodilator
Obat-obatan ini untuk mengurangi impodasi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel kiri dapat diturunkan.

6. Komplikasi
Menurut Wijaya dan Putri (2013)
a. Edema paru akut, dikarenakan gagal ventrikel kiri.
Gejalanya seperti dispnoe, sputum kental, sputum berbintik darah,
wheezing +/+, takikardi, sianosis, dan ketakutan.
b. Gagal jantung yang sulit / tidak terobati
Tindakan medik yaitu bedrest total jangka panjang, pembatasan garam,
pembatasan cairan dan terapi diuretik
c. syok kardiogenik
stadium dari gagal jantung kiri, kongestof akibat penurunan curah jantung
dan pefusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak)
d. Episode trombosimbolik
Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi
dengan aktivitas trombus mengakibatkan pembuluh darah tersumbat
e. Efusi perikardial dan tamponde jantung
Masuknya cairan ke kantung perikardium cairan mengakibatkan
peregangan peri kardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan
aliran balik vena ke jantung  himponade jantung
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

7. WOC

Kelainan Otot Jantung Ateros klenosis koroner Hipertensi sistemik/ Peradangan/penyakit Penyakit jantung lain Faktor Sistemik
pulmonial M iokardium

Ggn aliran darah After load Kerusakan serabut otot Gangguan aliran darah M eningkatkan laju
ke otot jantung metabolisme
beban jantung

Kontraktilitas

Sistem simpotis

Frekuensi jantung

tek. Atrium kiri Tekanan diastolik ventrikel COP M eningkatkan laju

metabolisme
tek. Vena pulmo
GFR M K : Penurunan Perfusi Otak dilatasi
Kongesti vaskuler pulmo curah jantung
intoleransi aktivitas
Renin Angiotensin Hb tereduksi Insomnia, Vol & tek pada
pertukaran gas ostopnoe PND Batuk ventrikel kanan
gelisah,
terganggu
bingung
Angiotensin I Anemia
M K : Resiko tek. Vena kva
dispnoe
Pertukaran Gas Angiotensin II
Demam, Hepatomegali
keringat >>
Vasokonstriksi Sekresi aldosteron Sekresi ADH Cairan terdorong ke
abdomen
TD Retensi Na & H 2O Absorbsi H 2O
Asites
Tek. hidrostatik Kol. Plasma M K : Kelebihan vol
cairan
Edema Transudasi cairan
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
o Inisial pasien
o Jenis kelamin
o No. RM
o Umur
o Alamat
o Pekerjaan
o Agama
b. Riwayat Kesehatan
o Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengeluh batuk, nafas pendek, pusing, konfusi,
kelelahan atau keletihan, tidak toleran terhadap latihan dan pans,
ekstremitas dingin, urin berkurang, denyut jantung cepat, dispneu,
kegelisahan, kecemasan, adanya udem, selera makan hilang, nokturia,
insomnia, nyeri dada saat beraktifitas, penurunan berkemih,
diare/konstipasi, mual dan muntah, sesak, nyeri pada abdomen kanan
atas, batuk dengan atau tanpa sputum, tidur sambil duduk, atau dengan
bantal, tekanan darah rendah, takikardi, distritmia, bunyi jantung D3
& D4, murmur sistolok dan diastolik, tekanan nadi sempit.

o Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya pasien memiliki riwayat faktor-faktor penyebab seperti
hipertensi, penyakit katub, penyakit jantung bawaan, infark miokard,
gagal ginjal, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik,
kelainan pada otot jantung, aterosklerosis koroner, peradangan dan
penyakit miokardium, degeneratif atau tidak.

o Riwayat kesehatan keluarga

Adanya riwayat penyakit jantung pada keluarga, riwayat penyakit
turunan.
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan Vital Sign
Terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah
pasien CHF biasanya rendah, nadi menyempit, pernafasan sesak.
o Penginderaan/kesadaran umum
Pasien mengalami konfusi karena volume darah dan cairan pembuluh
darah meningkat. Pasien biasanya sadar
o Pernafasan
Paru diauskultasi dengan interval sesering mungkin untuk menentukan
ada / tidak adanya krekel & wheezing, Catat frekuensi dan dalamnya
pernapasan. Takipnea, nafas dangkal, pernafasan labred, penggunaan
otot aksesori pernafasan, nasal flaring. Batuk kering / nyaring /
nomproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan / tanpa
pembentukan sputum. sputum mungkin bersemu darah, merah
muda/berbuih(edema pumonal). Bunyi nafas mungkin tidak tedengar,
dengan krakels basilar dan mengi. Fungsi mental munglin menurun,
letargi, kegelisahan. Warna kulit pucat.
o Jantung
Jantung di auskultasi adanya S1 & S4, jika ada berarti pompa mulai
mengalami kegagalan, catat frekuensi dan irama jantung. Jika
frekuensi cepat menunjukan ventrikel perlu wakjtu lebih banyak untuk
pengisian dan stagnasi darah terjadi di atria, akhirnya di paru.
o Perifer
Mengkaji adanya udem di bagian bawah tubuh pasien, jika paien
duduk tegak, periksa kaki dan tungkai bawah. Jika pasien berbaring
terlentang, kaji sacrum dan punggungnya. Kaji juga jaridan
tangannya. Terjadi edema periorbital (kelopak mata tertutup karena
bengkak). Hati diperiksa untuk menentukan adanya hepatojugular
refluks (HJR).
o Distesi vena jugular
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

Kaji JVD dengan mengangkat pasien dengan sudut sampai 45° Jarak
antara sudut Louis dan tingginya disertai vena juguler ditentukan. Jika
jaraknya lebih dari 3 cm, tidak normal.
o Urin
Pasien bisa mengalami oliguria atau anuria. Catat keluar masuk
cairan. Pasian ditimbang setiap hari, saat dan menggunakan
timbangan yang sama.
o Aktivitas dan istirahat
Pasien biasanya Gelisah, perubahan status mental, mis letargi. Tanda-
tanda vital berubah saat beraktivitas.
o Sirkulasi
Tekanan darah paien mungkin rendah (gagal pemompaan), normal
(GJK ringan atau kronis, atau tinggi (kelebihan beban caiaran /
peningkatan TVS). Tenkanan nadi sempit, menunjukan penurunan
volume, adanya takikardi, disaritmia, titik denyut maksimal menyebar
dan berubah posisi secara inferior ke kiri. Bunyi jantung S3
diagnostic, S4 terjadi, S1 & S2 melemah, murmur sistolok dan
diastolik menandakan adanya stenosis katup. Nadi perifer
berkurang.perubahan kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral
mungkin kuat, warna kulit pucat, punggung kuku pucat, pengisian
kapiler lambat, pembesaran hepar, ada reflek hepatojugularis.
Terdapat edema.
o Integritas Ego
prilaku seperti, ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
o Eliminasi
Urin berwarna gelap
o Makanan dan cairan
Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema
(umum, dependen, tekanan, pitting)
o Higiene
Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

o Neorosensori
Letargi, kusut pikiran, disorientasi, perubahan perilaku, mudah
tersinggung
o Nyeri dan kenyamanan
Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit, perilaku melindungi diri
o Keamanan
Kulit lecet, kehilangan kekuatan otot, perubahan dalam fungsi mental
o Interaksi sosial
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas social yang biasa dilakukan
b. Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan Diagnostik
o EKG
Hipertropi atrium atau ventrikel, iskemia, dam kerusakan pola
mungkin terlihat. Kenaikan segmen ST/ T persisten 6 minggu
atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya
aneurisme ventrikuler.
o Sonogram
Menunjukan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/ struktur katup atau area penurunan kontraktilitas
ventrikular
o Scan Jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
dinding
o Kateterisasi Jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, dan stenosis
katup/isufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat
kontras disuntikan ke dalam ventrikel menunjukan ukuran
abnormal dan ejeksi/ perubahan kontraktilitas
o Roentgen Dada
Menunjukan pembesaran jantung bayangan mencerminkan
dilatasi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah,
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal, Kontur
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

abnormal, misal, bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat

menunjukan anuerisma ventrikel.
- Pemeriksaan Laboratorium
o Enzim hepar
meningkat dalam gagal/ kongesti hepar
o Elektrolit
Kemungkinan berubah karena perpindahan cairan/penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretik
o AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik
ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
o BUN, Kereatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal,
kenaikan BUN dan kreatini merupakan indikasi gagal ginjal.
o Albumin/transferin Serum
Kemungkinan menurun akibat penurunan protein atau
penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami
kongesti.
o HSD
Mungkn menunjukan anemia, polisitemia, atau perubahan
kepekatan menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat,
mencerminkan MI baru/ akut, perikarditis atau status inflamasi
atau infeksius lain
o Kecepatan sedimentasi
Kemungkinan meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut
o Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menurunkan hiperaktivitas tiroid
sebagai pre- pencetus GJK
c. Fungsional Gordon
- Pola persepsi
Pada pasien CHF akan timbul akan timbul ketakutan terjadinya
ketidakmampuan beraktivitas pada dirinya dan harus menjalani
penatalaksanaan kesehatan dan prosedur pengobatan secara rutin.
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

Pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti

penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme
kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu
keseimbangannya serta kepatuhan klien dalam berobat
- Pola nutrisi metabolik
kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, penambahan berat
badan secara signifikan, pembengkakan ekstremitas bawah,
kebiasaan diet tinggi garam dan kolestrol, penggunaan diuretic.
Ditandai penambahan berat badan secara signifikan dan distensi
abdomen/asites serta oedema
- Pola eliminasi
pasien CHF perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau
feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi urin
dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Kedua
pola ini juga dikaji apakah ada kesulitan atau tidak. Gejala yang
ditemukan seperti penurunan volume urin, urin berwarna gelap,
kebiasaan berkemih malam hari (nokturia)
- Pola aktifitas dan latihan
Pasien CHF sering ditemukan keletihan dan kelelahan sepanjang
hari, nyeri dada dan sesak saat beraktivitas dan sesak saat istirahat
- Pola tidur dan istirahat
pasien CHF sering ditemukan insomnia, dispnea saat istirahat dan
gelisah sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan
tidur klien. Pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana
lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan
obat tidur
- Kognitif persepsi
Pasien CHF sering ditemukan perubahan status mental seperti
letargi dan stress dengan penyakitnya
- Persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul pada pasienCHF adalah rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

- Peran hubungan
Pasien CHF biasnya akan kehilangan peran dalam keluarga dan
dalam masyarakat bila klien harus menjalani rawat inap
- Seksualitas
Dampak pada pasien CHF akan terjadi perubahan pemenuhan
kebutuhan seksual terutama karena nyeri dada dan sesak yang
menigkat karena aktivitas
- Koping toleransi
Pada pasien CHF timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,
mekanisme koping yang ditempuh klien bisa saja tidak efektif
- Nilai kepercayaan
Untuk klien CHF dengan bedrest total tidak dapat melaksanakan
kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan
konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan sesak yang
dirasakan pasien

3. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung
b. Intoleransi aktifitas
c. Kelebihan volume cairan

NANDA NOC NIC

Penurunan Curah  Keefektifan Cardiac Care
Jantung berhubungan pompa jantung - Pastikan tingkat aktivitas pasien
dengan perubahan  Status sirkulasi tidak membahayakan curah jantung
kontraktilitas Kriteria hasil : - Dorong adanya peningkatan
miokardial, perubahan - Tanda Vital dalam aktivitas bertahap ketika kondisi
frekuensi, irama, rentang normal pasien sudah distabilkan
konduksi listrik, (Tekanan darah, Nadi, - Instruksikan pasien tentang
perubahan struktural respirasi) pentingnya untuk segera melapor
(mis. Kelainan katup, - Dapat mentoleransi bila merasakan nyeri dada
aneurisme aktivitas, tidak ada - Evaluasi adanya nyeri dada (
ventrikular). kelelahan intensitas, lokasi, durasi)
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

Definisi : - Tidak ada edema paru, - Monitor tanda-tanda vitas secara

Ketidakadekuatan perifer, dan tidak ada rutin
volume darah yang asites - Monitor distritmia jantung,
dipompa oleh jantung - Tidak ada penurunan termasuk gangguan ritme dan
untuk memenuhi kesadaran konduksi jantung
kebutuhan metabolik - Tingkat kecemasna - Monitor adanya tanda dan gejala
tubuh menurun penurunan curah jantung
Batasan karakteristik : - Monitor EKG
- Perubahan frkuensi - Monitor status pernafasan yang
atau irama jantung menandakan gagal jantung
- Perubahan preload - Monitor abdomen sebagai indicator
- Perubahan afterload penurunan perfusi
- Perubahan - Monitor balance cairan
kontraktilitas - Susun waktu latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor sesak napas, kelelahan,
tekipneu dan ortopneu
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor tekanan nadi yang melebar
dan menyempit
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor pola pernapasan abnormal
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

- Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Respiratory monitoring
- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakkan dada,
kesimetrisan, penggunaan otot
bantu nafas, dan retaksi otot
intercostal dan supraklavikula
- Monitor suara nafas tambahan
- Monitor pola nafas seperti
bradipnu, takipnu, hiperventilasi,
pernafasan kussmaul, Ceyne
stokes, apnu, biot dan pola ataksi
- Catat perubahan pada saturasi O2,
volumetidal akhir CO2 dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
- Monitor kelemahan otot diafragma
- Auskultasi bunyi nafas
- Tentukan apakah harus dilakukan
pengisapan dari hasil auskultasi
seperti adanya ronkhi atau
wheezing
- Monitor kemampuan pasien untuk
batuk
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

- Monitor sekresi pernafasan pasien

- Monitor dispnue
Intoleransi Aktivitas  Toleransi Energy management
berhubungan dengan terhadap aktivitas - kaji status fisiologis pasisen yang
ketidak seimbangan  Daya tahan menyebabkan kelelahan sesuai
suplai oksigen dengan  Energi kontek usia dan perkembangan
kebutuhan, kelemahan psikomotor - pilih intervensi untuk mengurangi
umum Kriteria hasil : kelelahan baik secara farmakologi
- Keefektivan pompa maupun non farmakologi
Definisi : jantung - monitor sistem kardiorespirasi
Ketidakcukupan energi - TTV dalam batas pasien selama kegiatan (misal
psikologi atau fisiologis normal takikardi, distritmia, dyspnea,
untuk mempertahankan - Kelemahan / diaphoresis, pucat, tekanan
atau menyelesaikan kelelahan tidak ada / hemodinamik, frekuensi
aktifitas kehidupan berkurang pernafasan)
sehari-hari yang harus - Perawatan diri : - Tentukan pembatasan aktivitas
atau yang ingin aktivitas sehari-hari fisik pasien
dilakukan (ADL) terpenuhi - Jelaskan tanda yang menyebabkan
Batasan karakteristik : - istirahat kelemahan
- Respon tekanan - Anjurkan periode istirahat dan
darah yang abnormal kegiatan secara bergantian.
terhadap aktifitas - Jelaskan apa dan bagaimana
- Respon frekuensi aktivitas yang dibutuhkan untuk
jantung abnormal membangun energy
- Perubahan EKG - Monitor intake nutrisi yang
- Keletihan adekuat
- Dispnea - Monitor pola tidur
- Ketidak nyamanan - Monitor lokasi
setelah aktivitas ketidaknyamanan/nyeri
- Anjurkan bedrest
- Lakukan ROM aktif/pasif
- Monitor efek obat stimulan dan
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

depresan
- Monitor respon oksigenasi pasien
Activity Therapy
- Pertimbangkan kemampuan klien
dalam berpartisipasi melalui
aktifitas fisik
- Kolaborasi dengan terapis dalam
merencanakan dan memonitor
program aktivitas
- Bantu pasien memilih aktivitas
- Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalm
level tertentu
- Bantu klien untuk menjadwalkan
waktu-waktu spesifk terkaid
aktivitas harian
- Membantu mengidentifikasi
sumberdaya yang dimiliki dalam
beraktivitas
- Membantu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Berikan reinforcemen positif
selama beraktivitas
- Monitor respon emosional, fisik,
sosial dan spiritual

Kelebihan Volume  Keseimbangan Fluid/electrolyte management

Cairan berhubungan elektrolit dan asam - Monitor perubahan status paru atau
dengan menurunnya basa jantung yang menunjukan kelebihan
laju filtrasi glomerulus  Keseimbangan cairan atau dehidrasi
(menurunnya curah cairan - Timbang berat badan harian
jantung atau  Hidrasi - Berikan cairan yang sesuai
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

meningkatnya  Status nutrisi : - Monitor keabnormalan level untuk

produksi ADH dan intake makanan dan serum
retensi natrium/air cairan - Dapatkan specimen lab untuk
Definisi : Kriteria hasil : memonitor level cairan/ elektrolit (
Peningkatan asupan atau - Pemasukan dan seperti Ht, BUN,sodium, protein,
retensi cairan pengeluaran potassium )
Batasan karakteristik : seimbang - Minimalkan asupan makan dan
- Bunyi nafas - BB normal (BB ideal minuman dengan diuretik atu
tambahan (TB-100) – 10%). pencahar
- Gangguan pola nafas - Edema tidak - Beri cairan
- Dispnea ada/berkurang - Pastikan larutan intravena yang
- Edema - Tanda-tanda vital mengandung elektrolit diberikan
- Ketidak seimbangan dalam rentang normal dengan aliran yang konstan dan
Elektrolit tepat
- Hepatomegali - Promosikan intake oral
- Ortopnea - Pasang infuse IV
- Ada bunyi jantung - Monitor hasil lab yang relevan
S3 dengan retensi cairan
- Gelisah - Pertahankan keakuratan catatan
- Penambahan bb intake dan output
- Distensi vena - Monitor tanda dan gejala retensi
jugularis cairan
- Peningkatan tekanan - Monitor tanda- tanda vital
vena sentral - Restribusi cairan
- Monitor respon pasien untuk
memberikan terpi elektrolit
- Monitor manifestasi dari
kekurangan keseimbangan elektrolit
- Beri diet yang dianjurkan untuk
ketidakseimbangan cairan atau
elektrolit yang spesifik ( seperti
sodium menurun )
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

- Kaji sclera, kulit untuk mencari

indikasi kekurangan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Intravena Therapy
- verifikasi perintah untuk terapi IV
- instruksikan pasien tentang
prosedur
- periksa tipe cairan, jumlah,
kadaluarsa, karakteristik dari cairan.
- Monitor kecepatan aliran IV dan
area IV
- Monitor kepatenan IV
- Monitor reaksi fisik terhdap
kelebihan cairan
- Lakukan pengecekan area IV
- Lakukan perawatan area IV
Fluid Monitoring
- Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
- Tentukan faktor resiko yang
menyebabkan ketidak seimbangan
cairan
- Monitor membran mukosa, turgor
kulit, dan respon haus
- Kaji tentang riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan pola eliminasi
- Kaji kemungkinan factor resiko
terjadinya imbalan cairan (seperti :
hipertermia, gagal jantung,
diaforesis, diare, muntah, infeksi,
disfungsi hati)
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

- Monitor BB, intake dan output

- Monitor osmolalitas urin dan serum
- Monitor denyut jantung, status
respirasi
- Monitor TD ortostatik dan
perubahan ritme jantung
- Monitor membrane mukosa, turgor
dan rasa haus
- Monitor warna dan kuantitas urin
- Monitor distensi vena leher, edema,
perifer dan pengingkatan BB
- Monitor tanda dan gejala asites
- Pertahankan keakuratan catatan
intake dan output
- Lakukan dialisa, catat respon klien
- Beri cairan
- Batasi intake cairan pertahankan
aliran IV
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand -

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi (2017). Nanda Dignosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2018-2020
Ed.11 . Jakarta : Kedokteran EGC

Saferi W, Andra,. Marizap, Yessie. (2013). KMB 2 : Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori Dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha Medika

Smeltzer & Bare (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Kedokteran
EGC

Udjianti, Wajan J. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika

Wijaya, A. S., & Putri, Y, M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha
Medika