LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.X DENGAN CEDERA KEPALA DI

BANGSAL BEDAH PRIA RSUP MDJAMIL PADANG
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:
MEDHIA IQLIMA
1841312077

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA

1. ANATOMI FISIOLOGI
A. Anatomi
1) Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin
atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis
atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan
penunjang longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari
kubah (kalvaria) dan basis kranii.

Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal,

parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal
adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii
berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak
dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa
media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah
batang otak dan serebelum .
2) Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan yaitu :
a) Dura mater
Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu
lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan
selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat
erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat
pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang
potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan
arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.
b) Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus
pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah
dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini
 dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium
subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang
terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid
umumnya disebabkan akibat cedera kepala.
c) Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater
adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,
meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling
dalam.Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan
epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak
juga diliputi oleh pia mater.
3) Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada
orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;
Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,
mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang)
terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Fisura membagi
otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi
emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara.Lobus parietal
berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus
temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital
bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons
bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewapadaan.Pada medula oblongata terdapat pusat
kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi
koordinasi dan keseimbangan.
4) Cairan Serebrospinal (CSS)
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus
dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari
dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III,
akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi
ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat
pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat
menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan
CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata
 pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan
dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

5) Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media)
dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).

6) Vaskularisasi otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri
vertebralis.Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior
otak dan membentuk circulus Willisi.Vena-vena otak tidak
mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan
tidak mempunyai katup.Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara
ke dalam sinus venosus cranialis.
B. Fisiologi
Otak merupakan pusat dari keseluruhan tubuh. Jika otak sehat, maka akan
mendorong kesehatan tubuh serta menunjang kesehatan mental. Sebaliknya,
apabila otak anda terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental anda bisa ikut
terganggu. Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat
bagian, yaitu:
1) Cerebrum ( Otak Besar )
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut
dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak depan. Cerebrum
merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang.
Cerebrum membuat manusia memiliki lesaian kemampuan berfikir,
analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan
visual. Kecerdasan intelektual atau IQ anda juga ditentukan oleh kualitas
bagian ini.
Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian
lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai
parit disebut suleus. Keempat lobus tersebut masing- masing adalah: lobus
frontal, lobus pariental, lobus occipital dan lobus temporal (Judha & Rahil,
2011).
a) Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan
dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan
 membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,
penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual dan kempuan bahasa secara
umum.
b) Lobus Pariental berada di tengah, berhubungan dengan proses
sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
c) Lobus Temporal berada di bagianbawah berhubungan dengan
kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa
dalam bentuk suara.
d) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan
dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu
melakukan interprestasi terhadap objek yang ditangkap oleh
retina mata.
2) Cerebellum (Otak Kecil)
Menurut Judha dan Rahil (2011) otak kecil atau Cerebellum. Terletak
di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas.
Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi
otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan
serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai
mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan
sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan
pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak
terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan
makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.
3) Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga
kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau
sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur suhu tubuh, mengatur
proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu
fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya. Batang otak
dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang
otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur
“perasaan teritorial” sebagai insting primitif. Contahnya anda akan merasa
tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak anda kenal terlalu
dekat dengan anda. Batang otak terdiri dari 3 bagian, yaitu:
a) Mesencephalon atau otak tengah (Mid Brain) adalah bagian
teratas dari batang otak yang menghubungkan otak besar dan otak
kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon
penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur
gerakan tubuh dan pendengaran.
b) Medulla Oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari
sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga
sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti
detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
c) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke
pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang
menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.
d) Limbic System (Sistem Limbik)
Sistem limbik terletak dibagian tengah otak, membungkus batang
otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang
berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan
mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.
Komponen limbik, antara lain Hipotalamus, Thalamus,
Amigdala, Hipocampus, dan Korteks limbik. Sistem limbik
berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon,
memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks,
pusat rasa senang, metaboli sme dan memori jangka panjang.
2. DEFINISI
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2010).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik (Corwin, 2008).
Menurut consensus (Smeltzer&Bare, 2009), cedera kepala yang sinonimnya
adalah trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury
merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak
langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik,
kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

3. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas ( Mansjoer, 2010). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan
oleh peluru atau pisau (Corwin, 2008).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
 5) Syok

Cedera kepala disebabkan secara umum dapat disebabkan oleh (Muttaqin,2015):

a. Kecelakaan lalu lintas
b. Jatuh
c. Trauma benda tumpul
d. Kecelakaan kerja
e. Kecelakaan rumah tangga
f. Kecelakaan olahraga
g. Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)

4. MEKANISME TRAUMA
Mekanisme trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : tumpul, kompresi ,
ledakan dan tembus. Mekanisme cidera terdiri dari : cidera langsung, misal kepala
dipukul menggunakan martil. kulit kepala bisa robek,tulang kepala bisa retak atau
patah, dapat mengakibatkan perdarahan di otak. cidera perlambatan / deselerasi, misal
pada kecelakaan motor membentur pohon.setelah badan berhenti dipohon, maka
organ dalam akan tetap bergerak maju, jantungakan terlepas dari ikatannya(aorta)
sehingga dapat mengakibatkan ruptur aorta. cidera percepatan / akselerasi, misalnya
bila pengendara mobil ditabrak dari belakang. Misalnya pengendara mobil ditabrak
dari belakang. Tabrakan dari belakang biasanya kehilangan kesadaran sebelum
tabrakan dan sebagainya. Anamnesis yang berhubungan dengan fase ini meliputi :
a. Tipe kejadian trauma, misalnya : tabrakan kendaraan bermotor, jatuh atau
trauma / luka tembus.
b. Perkiraan intensitas energi yang terjadi misalnya : kecepatan kendaraan,
ketinggian dari tempat jatuh, kaliber atau ukuran senjata.
c. Jenis tabrakan atau benturan yang terjadi pada penderita : mobil, pohon, pisau
dan lain - lain.

Trauma Tumpul

Penyebab terbanyak dari trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas. Pada
suatu kecelakaan lalulintas, misalnya tabrakan mobil, maka penderita yang berada
didalam mobil akan mengalami beberapa benturan (collision) berturut-turut sebagai
berikut :

a. Primary Collision
Terjadi pada saat mobil baru menabrak, dan penderita masih berada pada
posisi masingmasing. Tabrakan dapat terjadi dengan cara :Tabrakan depan
(frontal),Tabrakan samping (TBone), Tabrakan dari belakang, Terbalik (roll
over)
b. Secondary Collision
Setelah terjadi tabrakan penderita menabrak bagian dalam mobil (atau sabuk
pengaman). Perlukaan yang mungkin timbul akibat benturan akan sangat
tergantung dari arah tabrakan.
c. Tertiary Collision
Setelah penderita menabrak bagian dalam mobil, organ yang berada dalam
rongga tubuh akan melaju kearah depan dan mungkin akan mengalami
perlukaan langsung ataupun terlepas (robek) dari alat pengikatnya dalam
rongga tubuh tersebut.
d. Subsidary Collision
Kejadian berikutnya adalah kemungkinan penumpang mobil yang mengalami
tabrakan terpental kedepan atau keluar dari mobil. Selain itu barang-barang
yang berada dalam mobil turut terpental dan menambah cedera pada penderita.
Trauma kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian dalam tetap bergerak kedepan. Organ-organ terjepit dari
belakang oleh bagian belakang dinding torak oabdominal dan
kulumnavetrebralis, dan didepan oleh struktur yang terjepit. Pada organ yang
berongga dapat terjadi apa yang trauma. Mekanisme trauma yang terjadi pada
pengendara sepeda motor dan sepeda meliputi :
a. Benturan frontal
Bila roda depan menabrak suatu objek dan berhenti mendadak maka
kendaraan akan berputar kedepan,dengan momentum mengarah kesumbu
depan. Momentum kedepan akan tetap, sampai pengendara dan kendaraannya
dihentikan oleh tanah atau benda lain. Pada saat gerakan kedepan ini kepala,
dada atau perut pengendara mungkin membentur stang kemudi. Bila
 pengendara terlempar keatas melewati stang kemudi, maka tungkainya
mungkin yang akan membentur stang kemudi, dan dapat terjadi fraktur femur
bilateral.
b. Benturan lateral
Pada benturan samping, mungkin akan terjadi fraktur terbuka atau tertutup
tungkai bawah. Kalau sepeda / motor tertabrak oleh kendaraan yang bergerak
maka akan rawan untuk menglami tipe trauma yang sama dengan pemakai
mobil yang mengalami tabrakan samping. Pada tabrakan samping pengendara
juga akan terpental karena kehilangan keseimbangan sehingga akan
menimbulkan cedera tambahan.
c. Laying the bike down
Untuk menghindari terjepit kendaraan atau objek yang akan ditabraknya
pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya untuk memperlambat
laju kendaraan dan memisahkannya dari kendaraan. Cara ini dapat
menimbulkan cedera jaringan lunak yang sangat parah.
d. Helm (helmets)
Walaupun penggunaan helm untuk melindungi kepala agak terbatas namun
penggunaannya jangan diremehkan. Helm didesain untuk mengurangi
kekuatan yang mengenai kepala dengan cara mengubah energi kinetik
benturan melalui kerja deformasi dari bantalannya dan diikuti dengan
mendistribusikan kekuatan yang menimpa tersebut seluasluasnya. Secara
umum petugas gawat darurat harus berhati-hati dalam melepas helm korban
kecelakaan roda dua, terutama pada kecurigaan adanya fraktur servical harus
tetap menjaga kestabilan kepala dan tulang belakang dengan cara teknik
fiksasi yang benar. Secara umum keadaan yang harus dicurigai sebagai
perlukaan berat (walaupun penderita mungkin dalam keadaan baik) adalah
sebagai berikut :
Penderita terpental , antara lain :
- Pengendara motor
- Pejalan kaki ditabrak kendaraan bermotor
- Tabrakan mobil dengan terbalik
- Terpental keluar mobil
5. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu (Engram,
2011):
a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebungungan
c. Iritabel
d. Pucat
e. Mual dan muntah
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
i. Sukar untuk dibangunkan
j. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

Tanda gejala cidera kepala berdasarkan jenis cidera (Nurachmah, 2010):

a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
 e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
Subdural hematoma, sering juga disebut perdarahan
otak subdural, adalah kondisi perdarahan yang berkumpul di antara
dua lapisan otak, yaitu lapisan arachnoidal dan lapisan dura
(meningeal).
Kumpulan darah ini disebut dengan hematoma. Jika volume
darahnya sangat besar, atau kejadiannya akut (tiba-tiba dan
langsung), hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam
otak. Tekanan tinggi di dalam otak bisa mengakibatkan kerusakan
jaringan otak, dan bisa membahayakan nyawa jika tidak cepat
ditangani.
Sekitar 50 sampai 90 persen orang yang mengalami subdural
hematoma akut meninggal karena cederanya atau komplikasinya.
Perdarahan otak subdural seringnya diakibatkan oleh cedera kepala.
Hantaman atau benturan yang cukup kuat mengenai kepala dapat
membuat otak bergetar dan terbentur dinding tengkorak, sehingga
terjadilah perdarahan dalam.
  Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

6. PEMERKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium
 Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi (Muttaqin, 2015).
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak. Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras. Dengan menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya
perdarahan otak (Nurachmah, 2010).
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
g. Spinal X ray: Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang
terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).
h. Myelogram: Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari
spinal aracknoid jika dicurigai.
i. Pemeriksaan fungsi pernafasan: Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan
ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat
pernafasan (medulla oblongata).
j. Analisa Gas Darah: Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha
pernafasan.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Prioritas Keperawatan
1) Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
2) Mencegah/meminimalkan komplikasi
3) Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
4) Meningkatkan koping individu dan keluarga
5) Memberikan informasi
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis
2) Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
3) Mempertahankan sirkulasi stabil
 4) Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
5) Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi
hiperhidrasi (Padila, 2012)
6) Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus
7) Mengelola pemberian obat sesuai program
c. Penatalaksanaan Medis
Terapi:
1) Oksigenasi dan IVFD
2) Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
- 5 mg/6 jam untuk hari I dan II
- 5 mg/8 jam untuk hari III
- 5 mg/12 jam untuk hari IV
- 5 mg/24 jam untuk hari V
3) Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam
4) Terapi anti perdarahan bila perlu
5) Terapi antibiotik untuk profilaksisTerapi antipeuretik bila demam
6) Terapi anti konvulsi bila klien kejang
7) Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
8) Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

Tindakan Pembedahan:

1) Kraniotomi
Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk
mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau
menghentikan perdarahan. Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak
melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial.
Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan
tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan
bekuan darah atau menghentikan perdarahan.
8. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak (Suyono, 2012):
a. Edema serebral dan herniasi
 Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72
jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk
membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan
trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau
epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain (Engram, 2011):
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

9. WOC
(terlampir)

10. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

a. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor MR, dan
diagnosa medis.
2) Alasan masuk
Berisi tentang alasan masuk ke rumah sakit. Kaji kronologi yang
menyebabkan cedera kepala. Adanya riwayat trauma yang mengenai
 kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma
langsung kekepala.Keluhan-keluhan yang biasa muncul (Muttaqin, 2015).
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kondisi kesehatan pasien saat dilakukan
pengkajian. Data subjektif yang sering muncul, selain itu dapat diperkuat
dengan data objektif. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran
menurun (GCS >15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah
simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi sekret pada
saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi
letargi, tidak responsif dan koma (engram, 2011).
4) Riwayat kesehatan dahulu
Berisi tentang kondisi kesehatan pasien di masa lalu yang menunjang ke
penyakit yang dialami oleh pasien saat ini. Pengkajian yang perlu
dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat
– obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, konsumsi
alkohol berlebihan.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Berisi tentang riwayat keluarga yang mempunyai penyakit.
b. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : berisi tentang status kesadaran pasien, dinilai dari GCS
pasien
2) TTV : mencakup tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan
3) Kepala : bagaimana keadaan kepala, dan kulit kepala, adakah luka atau
laserasi.
4) Rambut : perhatikan distribusi, warna dan kekuatan rambut
5) Mata : perhatikan keadaan konjunctiva, dan perhatikan keadaan
sklera, perhatikan apakah ada hematom atau tidak
6) Telinga : perhatikan keadaan telinga, apakah ada gangguan
pendengaran atau tidak, apakah keluar darah atau tidak
 7) Hidung : perhatikan keadaan hidung, dan catat jika ada penggunaan alat
bantu nafas.
8) Mulut : perhatikan keadaan mukosa bibir
9) Gigi : perhatikan keadaan gigi, kebersihan, dan apakah ada caries
atau tida, perhatikan kelengkapan gigi
10) Lidah : perhatikan keadaan lidah, kebersihan lidah, dan apakah ada
lesi pada lidah atau tidak.
11) Leher : perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
pembesaran kelenjar limfe atau kelenjar getah bening
12) Integumen : perhatikan turgor kulit. Perhatikan adanya jejas
13) Thorax :mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi. Perhatikan apakah dada simetris atau tidak, atau apakah ada
penggunaan otot bantu nafas atau tidak, nilai bagaimana suara nafas
pasien.
14) Jantung : mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, dan
auskultasi. Perhatikan iktus, dan dengarkan bunyi jantung.
15) Abdomen : mencakup pemeriksaan secara inpeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi. Lihat keadaan abdomen, kesimetrisan, adanya nyeri tekan atau
nyeri lepas, adanya jejas dan dengarkan bising usus.
16) Genitalia : apakah terpasang kateter atau tidak, apakah ada keluhan
pasien terkait genitalia
17) Ekstremitas :periksa bagaimana keadan ekstremitas pasien
mencakup kekuatan otot pasien (Padila, 2012).

c. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1) Pola presepsi dan manajemen kesehatan

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi

terhadap arti kesehatan, dan piñata laksanaan kesehatan, kemampuan
menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.

Komponen:

a. Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,

b. alasan kunjungan dan harapan,

 c. gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang
dilakukan,

d. Kepatuhan terhadap pengobatan

e. Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan

f. Penggunaan obat resep dan warung,

g. Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan frekuensi

(misal : rokok, alkohol)

h. Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko

timbulnya penyakit

i. Gambaran kesehatan keluarga

2) pola nutrisi metabolik

Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu

makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah / penyembuhan
kulit, akanan kesukaan.

Komponen:

a. Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)

b. Tipe dan intake cairan
c. Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang
mempengaruhi makan dan nafsu makan
d. Penggunaan obat diet
e. Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi
f. Penggunaan suplemen makanan
g. Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
h. Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal)
i. Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
j. Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit
sensori,penurunan mobilitas)
 biasanya pada pasien mengeluhkan adanya mual muntah dan gangguan
menelan makanan.

3) pola eleminasi

Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit.

Komponen:

a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin

b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk
miksi
c. Gambaran pola BAB, karakteritik
d. Penggunaan alat bantu
e. Bau bdn, Keringat berlebih,lesi & pruritus

4) pola latihan dan aktivitas

Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi.

Komponen:

a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga

b. Aktivitas saat senggang/waktu luang
c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri
dada,palpitasi,nyeri pada tungkai, gambarkan!

Gambaran dalam pemenuhan ADL:

a. Level Fungsional (0-IV)

b. Kekuatan Otot (1-5)

Biasanya pada pasien terdapat kelemahan fisik serta penurunan massa otot dan
kekuatan otot

5) pola istirahat tidur

Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.

Komponen:
 a. Berapa lama tidur dimalam hari
b. Jam berapa tidur-Bangun
c. Apakah terasa efektif
d. Adakah kebiasaan sebelum tidur
e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur

biasanya pasien mengalami gangguan tidur bisa saja karena gelisah, sulit tidur
atau justru cendurung untuk tidur terus menerus.

6) pola presepsi kognitif

Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman,

persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan.

Komponen:

a. Kemampuan menulis dan membaca

b. Kemampuan berbahasa
c. Kemampuan belajar
d. kesulitan dalam mendengar
e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
f. Bagaimana visus
g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri
i. Apakah merasa nyeri (Skala dan karaketeristik)

biasanya terjadi perubahan status mental, konsentrasi buruk, penurunan

kesadaran, apatis dan retardasi psikomotorik jadi lambat.

7) pola presepsi diri

Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga

diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri.

Komponen:

a. Bagaimana menggambarkan diri sendiri

b. Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri
c. Apa hal yang paling menjadi pikiran
 d. Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana
gambarannya

Biasanya pasien akan memiliki perasaan tidak berdaya dan putus asa, pasien
menjadi lebih emosional atau labil.

8) pola koping dan toleransi stress

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem

pendukung.

Komponen:

a. Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam bbrp thn terakhir
b. Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan?efektif?
c. Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai
sekarang?
d. Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
e. Adakah penggunaan obat/zat tertentu

uumnya pasien mengalami perasaan tidak berdaya, dan lebih sensitif terhadap
lingkungannya.

9) pola peran hubungan

Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya.

Komponen:

a. Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama)

b. Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas?
c. Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling
keterikatan
d. Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik
e. Bagaimana keadaan keuangan
f. Apakah mempunyai kegiatan sosial?

mengalami perubahan dalam berinteraksi dengan orang terdekat ataupun

keluarga atau sulitnya untuk berkomunikasi secara verbal.
 10) pola repoduksi seksual

Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi.

Komponen:

a. Apakah kehidupan seksual aktif

b. Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
c. Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks
d. Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/ menopause
riwayat kehamilan, masalah terkait dengan haid
11) pola nilai dan keyakinan

Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam

hidup.

Komponen:

a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan

b. Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa y.a.d
c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh
d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup?

kaji kepercayaan pasien. Bagaimana pengaruh agama dikehidupannya. ada

tidaknya perbuhaan dalam nilai beribadah. (Padila, 2012)

d. Aplikasi NANDA, NOC, NIC

Diagnosa:
1. Pola napas tidak efektif
Batasan karakteristik:
- Penggunaan otot bantu napas
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola pernapasan abnormal
2. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif
Batasan Karakteristik:
- Penurunan kesadaran
- Perubahan tanda-tanda vital
- Perubahan saturasi oksigen
 - Perubahan fungsi sensorik motorik
3. Nyeri Akut
Batasan karakteristik:
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi
- Perilaku ekspresif
- Ekspresi wajah nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Putus asa
- Fokus menyempit
- Perilaku protektif
- Keluhan tentang nyeri
NANDA NOC
Nyeri 1. kontrol nyeri
Akut Kriteria Hasil:
- mengenali kapan nyeri
terjadi (grade 5)
- menggambarkan faktor
penyebab (grade 5)
- menggunakan tindakan
pengurangan nyeri (grade 5)
- menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
(grade 5)
- melaporkan gejala tidak
terkontrol (grade 5)
1. Tingkat nyeri
Kriteria hasil
- Tidak ada nyeri yang
dilaporkan
- Tidak ada mengerng
dan menangis
- Tidak ada ekspresi nyeri
pada wajah
- Tidak mengernyit
- Tidak berkeringat
berlebihan
- Tidak kehilangannafsu
makan
- Tidak ada ketegangan
otot
- Frekuensi napas normal
NIC
1. Pemberian analgesik
Aktivitas:
- Tentukan lokasi, kualitas dan
keparahan nyeri
- Cek perintah pengobatan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Pilih analgesik yang sesuai
- Pilih rute intravena
- Monitor ttv sebelum dan sudah
pengobatan
2. Pemberian obat
Aktivitas:
- Prtahanka aturan dan prosedur yang
sesuai
- Pertahankan lingkungan yang
memaksimalkan efektifitas obat
- Ikuti prosedur 6 benar obat
- Verfikasi resep obat-obatan
- Monitor kemungkinan alergi obat
- Gunakan barcode dalam pemberian
obat
- Monitor ttv
- Bantu klien dalam pengobatan
3. Pengurangan kecemasan
Aktivitas:
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Jelaskan semua prosedur
- Berikan informasi terkait diagnosis,
 - Tekanan darah normal
2. Status Kenyamanan
Kriteria hasil:
- kesejahteraan fisik tidak
terganggu
- kesejahteraan psikologis
tidak terganggu
- hubungan sosial tidak
terganggu 4. Manajemen pengobatan
- kemampuan
mengkomunikasikan
kebutuhan tidak
tergangu
- kehidupan spiritual
tidak terganggu
3. Status Neurologi
Kriteria hasil:
- Kesadaran tidak
terganggu 5. Manajemen nyeri
- Fungsi sensorik motorik
tidak terganggu
- Pola bernapas tidak
terganggu
- Tekanan intrakranial
tidak terganggu
- Pola istirahat-tidur tidak
terganggy
- Status kognitif tidak
terganggu
4. Pengetahuan: Manajemen
Nyeri 6. Manajemen lingkungan
Kriteria hasil:
- Pengetahuan yang
banyak tentang tanda
gejala nyeri
- Pengetahua yang banyak
tentang strategi untuk
mengontrol nyeri
- Pengetahuan yang
banyak mengenai
regimen obat yang
diresepkan
- Pengetahuan yang 7. Manajemen energi
banyak tentang tindakan
pencegahan
- Pengetahuan yang
banyak tentang teknik
posisi yang efektif
- Pengetahuan yang
banyak tentang tekn
prognosis dan perawatan
- Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
- Kontrol stimulus untukebutuhan kline
- Instruksikan klien menggunakan
teknik relaksasi
- Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
Aktivitas:
- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
- Pastikan perawatan analgesik
dilakukan
- Gunakan komunikasi terapeutik
- Gali bersama klien faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
- Pilih dan implementasikatindakan
beragam untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan prinsip manajemen nyeri
Aktivitas:
- Ciptakan lingkungan yang aman
- Indetifikasi kebutuhan pasien
- Singkirkan bahaya lingkungan
- Dampingi pasien selama tidak ada
kegiatan
- Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian rendah
- Sediakan tempat tidur dalingkungan
yang bersih dan nyaman
- Sediakan linen dalam kondisi baik
Aktivitas:
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan mengenai keterbatasan yang
dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
 relaksasi yang efektif - Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan yang
dialami
- Tingkatkan tirah baring
8. Monitor tanda-tandavital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
9. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien diatas tempat tidur
terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
terapeutik
- Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
10. Terapi oksigen
Aktivitas:
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker
secara berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen

Pola 1. Status pernapasan 1. Manajemen pengobatan

Napas setelah dilakukan intervensi - Tentukan obat yang diperlukan
Tidak pasien dapat: - Monitor efektivitas pemberian obat
Efektif - Frekuensi pernapasan - Moitor tada gejala toksisistas obat
normal - Monitor respon pasieterhadap
- Irama pernapasa normal pengobatam pantau kepatuhan regimen
- Kedalaman inspirasi obat
normal - Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
- Kepatenan jalan napas dokter
- Suara auskultasinapas 2. Pemberian obat: hidung
normal - Cek 6 benar obat
 - Tidak ada penggunaan
otor bantu
- Tidak ada retraksi
dinding dada
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada suara napas
tambahan
2. Status pernpasan: ventilasi
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Hasil rontgen dada
normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat
istirahat
- Tidak ada akumulasi
sputumpegembanag
dinding dada simetris
- Suara auskultasinapas
normal
- Tidak ada suara napas
tambahan
3. Status pernapasan:
kepatenan jalan napas
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Hasil rontgen dada
normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat
istirahat
- Tidak ada akumulasi
sputum
4. Konservasi energi
Setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
- Peningkatan istirahat
untuk pemulihan energi
- Cek riwayat kesehatan dan alergi
- Anjurkan pasien untuk meniup hidung
sebelum pemberian obat
- Atur posisi pasien
- Anjurkan pasien tetaptelentang selama
pemberian obat
- Monitor respon pasien terhadap obat
- Dokumentasikan terapi
3. Terapi oksigen
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker
secara berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen
4. Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
5. Pengaturan posisi
- Tempatkan pasien diatas tempat tidur
terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
terapeutik
- Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
6. Penghisapan lendir jalan napas
- Cuci tangan
- Gunakn APD
- Tentukan perlunya suction mulut atau
trakea
- Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suction
- Gunakan alat steril
- Pilih kanul suction yang sesuai
- Monitor status oksigensi
- Monitor dan catat warna, jumlah dan
 - Menyadari keterbatasan
energi
- Menyesusaikan
aktivitasdan tingkat
energi
- Intake adekuat
5. Tanda-tanda vital
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Mempertahankan suhu
tubuh normal
- Mempertahankan denyut
nadi normal
- Tekanan darah diastolik
normal
- Tekanan darah sistolik
normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Irama pernapasan normal
Resiko 1. Perfusi jaringan
Perfusi Kriteria hasil:
Jaringan - Tidak ada deviasi aliran
Serebral darah dari pembuluh
tidak darah hepar
efektif - Tidak ada deviasi aliran
konsistensi sekret
7. Manajemen neurologi
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
- Monitor respon terhadap stimulus
- Monitor respon terhadap obat
8. Manajemen energi
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan mengenai keterbatasan yang
dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
- Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan yang dialami
- Tingkatkan tirah baring
9. Manajemen jalan napas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi kebutuhan pasien untuk
penggunaan alat buka jalan napas
- Gunakan OPA
- Lakukan fisioterapi dada
- Buang sekret dengan batuk efekf atau
suction
- Motivasi pasien untuk bernapas pelan
- Auskultasi suara napas
- Posisikan pasien untuk meringankan
sesak napas
10. Manajemen nyeri
- Lakukan pengkaja nyeri komprehensif
- Observsi nyeri ecara verbal/nonverbal
- Pastikan pemberian analgesik
- Tentukan akibat dari nyeri
- Evaluasiefektivtas pengontrolan nyeri
- Berikan informasi mengenai nyeri
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan farmakologi dan
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
1. Manajemen pengobatan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap
 darah dari pembuluh
darah jantung
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah serebral
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah perifer
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah pulmonar
2. Perfusi jaringan: Serebral
Kriteria hasil:
- Tekanan intrakranial
normal
- Tekanan darah normal
- Tidak ada sakit kepala
- Tidak ada kegelisahan
- Tidak ada kelesuan
- Tidak ada muntah
- Tidak ada kognsi
terganggu
- Tidak ada penurunan
tingkat kesadaran
3. Status sirkulasi
Kriteria hasil:
- Tekanan darah normal
- Tekann nadi normal
- Kekuatan nadi normal
- Saturasi oksig normal
- Urin ouput normal
- CRT normal <2detik
- Tidak ada kelelahan
- Tidak ada gangguan
kognisi
- Wajah tidak pucat
4. Status neurologi
Kriteria hasil:
- Kesadaran tidak
terganggu
- Fungsi sensorik motorik
tidak terganggu
- Pola bernapas tidak
terganggu
- Tekanan intrakranial
tidak terganggu
- Pola istirahat-tidur tidak
terganggy
- Status kognitif tidak
terganggu
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
2. Monitor neurologi
Aktivitas:
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
3. Monitor TIK
Aktivitas:
- Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
- Berikan informasi kepada
pasien/keluarga
- Monitor pasien TIK dan reaksi
pewatan neurologis
- Berikan antibiotik
- Letakkan kepala dan leher dalam
posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
optimalkan perfusi serebral
- Monitor efek rangsangan lingkungan
pada TIK
- Berikan agen farmakologis
4. Identifikasi resiko
Aktivitas:
- Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu
- Kaji ulang data yang didapatkan
dari penkajian resiko
- Identifikasi resiko
- Pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehai-hari
- Rencanankan monitor resiko
kesehatan
5. Monitor tanda vital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
6. Pengajara proses penyakit
 Aktivitas:
- Kaji tingkat pengetahuan pasien
terkait proses penyakit
- Jelaskan patofisiologi penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Jelaskan proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
- Jelaskan alasan dibalik manajemen
terapi
- Jelaskan komplikasi yang mungkin
ada
- Edukasi pasien untuk mengontrol
atau meminimalkan gejala
7. Pengaturan hemodinamik
Aktivitas:
- Lakukan penilaian komprehensif
terhadap status hemodinamik (ttv)
- Gunakan parameter untuk
menentukan stus klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan tekanan
nadi
- Berikan pemeriksaan fisik berkala
- Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang tepat
- Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan
- Tentukan status perfusi
- Monitor tanda vital
8. Pencegahan pendarahan subaranoid
Aktivitas:
- Kurangi rangsangan disekitar pasien
- Monitor respon pasien terhadap
pengunjung
- Batasi kunjungan
- Beri obat nyeri jika diperlukan
- Monitor ttv
- Monitor TIK
- Lakukan tindakan pencegahan kejang
9. Pencegahan kejang
Aktivitas:
- Sediakan tempat yang rendah
- Monitor pengelolaan obat
- Monitor kepatuhan konsumsi obat
- Jaga jalan nafas oral
- Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikkan
- Instruksikan pasien
mengenaipotensial faktor resiko
10. Kontrol infeksi
Aktivitas:
 - Bersihkan lingkungan dengan baik
- Ganti peralatan perpasien
- Pertahankan teknik isolasi sesuai
- Batasi kunjungan
- Ajarkan cara cuci tangan yang tepat
- Lakukan tindakan kewaspadaan
universal
- Jaga lingkungan aseptik

e. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahapan yang sistematik dan juga terencana mengenai
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan yang dilakukan secara
berkesinambungan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (Padila,2012).
S (subjektif) : ialah berupa informasi yang diucapkan pasien atau keluarga
mengenaik kondisi setelah dilakukan tindakan.
O (objektif) : ialah berupa informasi yang didapatkan berdasarkan hasil
pemeriksaan atau pengamatan setelah tindakan dilakukan.
A (analisis) : hasil olahan dari membandingkan anatara data subjektif dan
objektif dengan tujuan da kriteria hasil yang nantinya dapat disimpulkan bahwa
masalah sudah teratasi, teratasi sebagian ataupun belum teratasi.
P (planning) : ialah rencana keperawatan lanjutan yang nantinya akan
dilakukan berdasarkan hasil dari analisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Corwin, E.J. 2008. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Engram, Barbara. 2011. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2015. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

Nurachmah, Elly. 2010. Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah. Jakara: EGC.

Padila.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Numed.

Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2009. Ilmu Bedah. Jakarta : Erlangga

Sandra M. Nettina. 2008. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2009. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2012. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.