BERKAS KELUARGA Klinik Dokter Keluarga

FAMILY FOLDER Puskesmas Simpur

Kedudukan
Pasien Klinik
NO Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan dalam Alergi Keterangan
(Y/T)
keluarga
1. Ny. F P 48 th SD Juru Masak Ibu - Y
2. An. H P 22 th SD Pedagang Anak - Y
3. An. N P 18 th SMP Penjaga Anak - Y
Toko
4. An. R P 14 th SMP Pelajar Anak - Y
5. An. F L 12 th SD Pelajar Anak - Y
6. Tn. S L 60 th SD Pedagang Kakak - Y
kandung
7. Ny. S P 50 th SD IRT Kakak Ipar - Y
8. An. M L 22 th SMA Pedagang Anak Tn.S - Y
9. Ny. A P 65 th SD IRT Kakak - T
Kandung
10. Tn. M L 25 th SD Pedagang Ponakan - T
Ny. F
11. Ny. A P 23 th SD Pedagang Ponakan - T
Ny. F
12. Ny. R P 48 th SD IRT Kakak - T
Kandung
13. Ny. S P 45 th SD Pedagang Kakak - T
Kandung
14. An. A P 13 th SD Pelajar Ponakan - T
Ny. F
15. An. D P 14 th SD Pelajar Ponakan - T
Ny. F
GENOGRAM

GENOGRAM KELUARGA : Ny F TANGGAL : 20 Mei 2018

DIBUAT OLEH : Siti Masruroh

Tn. G Ny. A Tn. S Ny. F

An H An. N An. R An. F

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki dengan riwayat Tb paru

: Perempuan dengan Hiperkolesterolemia

: Anggota Keluarga yang tinggal serumah

FAMILY MAP KELUARGA Ny F

An H

An. N
Ny. A

An. R
Tn. S

An. F
DENAH RUMAH KELUARGA Ny F

4
2 9
8 7
3
12 11
1 10
6 1
Lantai 2
5

Lantai 1

Keterangan :
Lantai 1 dan 2
1 : Teras Rumah dan warung
2 : Ruang Tv (Kakak laki-laki Ny F)
3 : Kamar 1 (Ny. F dan kedua anak perempuannya)
4 : Kamar 2 (Kedua anak laki-laki Ny F)
5 : Teras Rumah
6 : Kamar 3(Kakak Ny F dan anaknya)
7 : Kamar 4 (Tn. S dan Istri)
8 : Dapur kecil dan ruangan perkakas
9 : Kamar 5 (Kakak Ny F dan anaknya)
10 : Kamar 6(Keponakan Ny F dan anaknya)
11 : Dapur Bersama
12 : Ruangan untuk mandi keluarga (Tanpa WC)
: Pintu
: Jendela