Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN REFUND/PENGEMBALIAN

Nama Pasien : IKIN SODIKIN


No. Rekam Medis : H18087461
Tanggal Pemeriksaan : 01 Desember 2018
Jumlah Pengembalian : Rp. 553,000,-

Alasan Pengembalian :
Sampel tidak sesuai

Bandung, 26 November 2018

Yang mengajukan,

Sri Puji Astuti

Jl. L.L.RE. Martadinata No.28 Bandung 40115 Jawa Barat, Indonesia


T. (022) 4206717 F. (022) 4216436 E. rskb.halmahera@gmail.com ; www.halmaherasiaga.com

Anda mungkin juga menyukai