SURAT PERMOHONAN

BANTUAN BIAYA PENGOBATAN PEGAWAI PT. PEGADAIAN (PERSERO)

A. Nama Pegawai

: TEGUH PRAYITNO, SE

NIK

: P86229

Grade

:7

Jabatan

: Pengelola UPC

No Kartu Inhealth

Dokter/RS yang melakukan perawatan : Deyna Primavita Pahlevi, Sp.OG,

dr / RS. PKU
No Telepon/HP

Muhammadiyah Sruweng

: 081325073194

B. Bantuan dimintakan untuk

No Nama
Tanggal Lahir
1
Wa Ode Sitti Sartika
18 April 1986
(PISA= Peserta, Istri, Suami, Anak)
C. Biaya dikeluarkan mas bulan
D. Bukti-bukti yang dilampirkan

Keterangan
PERSALINAN

PISA
ISTRI

: OKTOBER
: Terlampir

No

Kuitansi/Resep

Tgl

Uraian

Nominal

Biaya

Kuitansi/Resep
05 Oktober 2015

Persalinan

Rp.

Persalinan

operasi
2

(sectio

saesaria)
Biaya
Perawatan

12.596.993,93
05 Oktober 2015

Bayi

Persalinan

Rp.
1.375.900

Mengetahui dan membenarkan

Gubug,

09

November 2015
Pemimpin Cabang

Pemohon

Andhy Mubandi
NIK. P62777

Teguh Prayitno
NIK. P86229

SURAT PERMOHONAN
BANTUAN BIAYA PENGOBATAN PEGAWAI PT. PEGADAIAN (PERSERO)
A. Nama Pegawai

: TEGUH PRAYITNO, SE

NIK

: P86229

Grade

:7

Jabatan

: Pengelola UPC

No Kartu Inhealth

Dokter/RS yang melakukan perawatan : Deyna Primavita Pahlevi, Sp.OG,

dr / RS. PKU
No Telepon/HP

Muhammadiyah Sruweng

: 081325073194

B. Bantuan dimintakan untuk

No Nama
Tanggal Lahir
1
Wa Ode Sitti Sartika
18 April 1986
(PISA= Peserta, Istri, Suami, Anak)
C. Biaya dikeluarkan mas bulan
D. Bukti-bukti yang dilampirkan

Keterangan
PERSALINAN

PISA
ISTRI

: OKTOBER
: Terlampir

No

Kuitansi/Resep

Tgl

Uraian

Nominal

1
2

Biaya Perawatan
Biaya Perawatan

Kuitansi/Resep
08 Oktober 2015
15 Oktober 2015

Perawatan
Perawatan

Rp. 422.656
Rp. 503.747

Mengetahui dan membenarkan

Gubug,

09

November 2015
Pemimpin Cabang

Pemohon

Andhy Mubandi
NIK. P62777

Teguh Prayitno
NIK. P86229