Oleh : Kelompok 2
1. Definisi
Nyeri adalah suatu keadaan di mana individu mengalami perasaan yang tidak
nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang berbahaya. (Lynda Juall ,Carpenitto,
2012).
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2016)
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial
merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri
(nosireceptor) ada yang bennielien dan ada juga yang tidak bermielien dari saraf
perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa
bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada
daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga
memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dad kulit dan sub
kutan, nyeri yang berasal dan' daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan
didefmisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
1.Reseptor A delta: Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30
m/dct) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan. 2.Serabut C: Merupakan serabut komponen lambat
(kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Stmktur reseptor nyeri somatik dalam
meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pcmbuluh darah, syaraf, otot, dan
jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptomya komplek, nyeri yang timbul
merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah
reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus,
ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif
terhadap pemotongam organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan
inflamasi.
a. Faktor predisposisi
Beberapa faktor pcnyena nyeri seseorang yaitu faktor fisiologis dan faktor
psikososial. Faktor flsiologis tersebut berupa rangsangan nyeri yang diterima oleh
nonrirescptor beljalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral
kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsangan nyeri
tersebut dibawa ke sercbrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri,
lokasinya, jenisnya, dan intensitasnya. Beberapa faktor psikososial yang dapat
mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu,
sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan
budaya.
b. Faktor presipitasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Budaya
- Ansietas (cemas)
- Pola koping
2. Agen pencedra kimiawi (penyebab nyeri karena terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedra fisik (penyebab nyeri karena abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih)
b. Proses Terjadi
Terjadi trauma jaringan, infeksi menyebabkan kerusakan sel lalu telj adi
pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion
kalsium, dan lain-lain), merangsang nonsiseptor (reseptor nyeri) dihantar oleh
serabut tipe A delta dan serabut tipe C lalu ke medulla spinalis, traktus
neospinotalamus menuju ke thalamus, melalui traktus paleospinotalamus ke grisea
periakueduktus juga menuju ke thalamus dan Sistem aktivasi reticular menuju ke
thalamus dan system lumbik. Dari thalamus, hipotalamus, dan system limbic
menuju otak ( korteks Somatosensorik) teljadi persepsi nyeri dan menyebabkan
nyeri akut. Dan jika serabut saraf tipe A delta dan C telah mengalami kerusakan
yang menyebabkan kelebihan sensitif akan menyebabkan nyeri kronis.
c. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada nyeri akut (standar dignosa keperawatan Indonesi edisi
I):
a. Subjektif
1) Mengeluh nyeri
b. Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif ( seperti waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
2. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif
1) -
b. Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola nafas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
d. Komplikasi
a. Laboratorium
b. Radiologi
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
6. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
a. Agonis murni
a. Non Farmakologis
Penanganan flsik meliputi :
1. Massage kulit
2. Stimulasi Kontralateral
3. Tens
4. Pijat refleksi
5. Plasebo
6. Stimulisasi elektrik
7. Akupuntur
8. Distraksi
9. Relaksasi
11. Hipnosis
12. Biofeedback
b. Penanganan Kognitif
c. Regional Analgesia
1. Analgesia Lokal
2. Analgesia infiltrasi
b. Suportif
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan :
1. Keluhan Utama
P (Provoking):
Q (Quality) :
R (region):
S (Sekala) :
T (time) :
1. Kapan nyeri dirasakan, berapa lama, dan berakhir
Data subjektif:
Data objektif :
3. Perut kembung
5. Malaise/Anoreksia
e. Pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
S :Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0-1 (0-10)
O : Pasien terlihat tidak meringis kesakitan, tanda-tanda vital sign pasien normal
A :Masalah teratasi
Lynda Juall Carpenito. 2012. Buku Saku Diagnosis Kepemwatan. Jakarta: Buku Kedokteran
Potter & Perry. 2009. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Smeltzer. 2012. Keperawatan Medical Bedah Brunn_er & Suddarth. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC
WOC
Kerusakan sel
Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikidin, prostaglandin, serotonin, ion kalsium, dan
lain – lain
Medulla spinalis
Otak (korteks
somatosensori
Tanda dan gejala :
Persepsi nyeri
1. Sulit tidur
2. Perubahan tekanan darah
MK : Nyeri akut 3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan pola pernafasan, dan lain
– lain
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ES DENGAN NYERI AKUT
Oleh : Kelompok 2
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2019 pukul 11.50 di Ruang
Mawar RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis).
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami Pasien)
Nama : Ny. ES Tn. D
Umur : 29 41
Jenis Kelamin : Perempuan Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Alamat Terdekat : Jl. Sesetan Jl. Sesetan
Nomor Telepon : 082247xxxxxx
Nomor Register :19002462
Tanggal MRS : 15/01/2019
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien masuk rumh sakit dengan keluhan BAB darah.
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pernafaan.
Saat pengkajian : tidak ada keluhan, respirasi pasien 20x/menit
2) Makan dan minum
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan makan
dan minum, nafsu makan pasien baik.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
makan dan minum, serta nafsu makan pasien baik.
3) Eleminasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan
BAB setiap pagi dan BAB terdapat darah.
Saat pengkajian : pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara
mandiri. BAB disertai darah.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti
biasa.
Saat pengkajian : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas, namun
sedikit kesulitan karena terpasang infus pada tangan
kiri pasien dan pasien tidak didampingi keluarga.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam
tidur dan istirahat.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
istirahat dan tidur.
6) Kebersihan diri
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan kebersihan diri dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan keluarga.
Saat pengkajian : pasien mengatakan kebersihan dilakukan secara
mandiri tanpa dibantu. Namun pasien mengalami
kesulitan untuk mengganti pembalut karena terpasang
infus di tangan kiri pasien.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan
suhu tubuh.
Saat pengkajian : suhu tubuh pasien 36℃
8) Rasa nyaman
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus yang
terdapa benjolan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus dengan
skala nyeri 2. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
pasien tampak meringis saat turun dari tempat tidur.
P : terdapat benjolan
Q : perih dan sedikit panas
R : pada daerah anus
S : 2 (nyeri ringan)
T : hilang timbul, saat BAB nyeri
9) Rasa aman
Sebelum pengkajian : pasien tidak memiliki keluhan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan sedikit cemas saat malam hari
karena tidak ada yang mendampingi, pasen takut
infusnya habis saat pasien terlelap.
10) Data sosial
Sebelum pengkajian : pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki
masalah sosial dan memiliki hubungan keluarga yang
baik.
Saat pengkajian : pasien beberapa waktu didampingi oleh suami namun
saat malam hari pasien sendiri karena suami mengurus
anaknya dan tidak dapat mendampingi pasien di rumah
sakit. Hubungan pasien dengan pasien lain, perawat
dan dokter terjalin baik.
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum dirawat pasien dapat
beraktvitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti
biasa dan tidak dapat mengurus anak seperti biasa.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan biasanya menemani anaknya
bemain.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa menemani anaknya
bemain.
13) Belajar
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan belum memahami tentang
penyakitnya.
Saat pengkajian : pasien mengatakan lebih memahami tentang
penyakitnya setelah mendapat edukasi dari dokter
maupun perawat yang menanganinya.
14) Ibadah
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan rutin beribadah
Saat pengkajian : pasien mengatakan mengalami kesulitan ibadah.
Agama yang dianut pasien yaitu Islam.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : tidak ada,
h) Ukuran lain : BB : 45 kg
TB : 145 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : -
c) Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
d) Luka : tidak ada luka
3) Mata
a) Konjungtiva : anemis/pucat
b) Sklera : putih
c) Kelopak mata : normal
d) Pupil : reflek pupil baik
4) Hidung
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : tidak nyeri
d) Luka : Tidak ada,
5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : tidak nyeri
c) Pendengaran : baik/normal
6) Mulut
a) Mukosa bibir : pucat
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap, gigi bersih
d) Lidah : bersih
e) Tonsil : normal
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
Palpasi : kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar parotis tidak membesar,
tidak Pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak ada
teraba massa/tumor
8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : simetris
- Gerakan dada: bebas
- Payudara : simetris
Tidak Nyeri
Tidak Bengkak
Tidak ada Luka,
b) Palpasi
- Pengembangan dada : simetris
- Vibrasi tactile premitus : simetris
- Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
- Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : vesikuler/normal
- Suara jantung: Regular
9) Abdomen
a) Inspeksi
- Tidak ada distensi abdomen
- Tidak ada ascites
b) Auskultasi
c) Palpasi
d) Perkusi
- Suara abdomen : Tympani
10) Genetalia
a) Keadaan :
- Kebersihan terjaga
- Tidak ada keputihan maupun darah
b) Letak Uretra : Normal
11) Anus
Keadaan : hemoroid
12) Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
- Pergerakkan bebas
- Tidak ada deformitas
- Tidak ada oedema
- Tidak ada sianosis pada ujung kuku
- CRT kembali dalam 1 detik
- Tidak ada luka
b) Ekstremitas Bawah
- Pergerakan bebas
- Tidak ada deformitas
- Tidak ada oedema
- Tidak ada sianosis pada ujung kuku
- CRT kembali dalam 1 detik
-
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan
2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak ada
3. Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan EKG
4. Terapi
NaCl 0.9%
5. Diet
2. DATA FOKUS
3. ANALISA DATA
Analisa Data Pasien Ny. ES denganhemoroid internal gread III
di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 17 Januari 2019
Proses Terjadinya : nyeri tersebut terjadi akibat adanya agen pencedra fisiologi di
karenakan meningkatnya tekanan dalam aliran darah di dalam atau di sekitar anus.
Tekanan ini yang menyebabkan pembuluh dara pada anus membengkak dan
mengalami peradangan, peradangan ini menyebabkan benjolan kecil yang
menggantung dari anus, namun bisa didorong untuk masuk kembali. Benjolan ini
akan keluar saat BAB disertai darah, otomatis menyebabkan respon nyeri pada tubuh
pasien saat keluarnya benjolan saat BAB dan berdarah.
6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Ny. ES No. RM : 19002462
Umur : 29th Ruang Rawat : mawar
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis: hemoroid interna gread III
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedra fisiologis di
tandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada anus saat
BAB disertai keluar darah
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019
5. Menjaga
keseimbangan cairan
dalam tubuh
6. Meningkatkan sel
darah dalam tubuh
7. Mengencerkan feses
yang mengeras
8. Meredakan nyeri
pasien
C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
1 Kamis / 17 Nyeri akut berhubungan DS: -
januari 2019 / dengan agen pencedra - Mengobservasi tanda – tanda vital DO:
fisiologis pasien - TD : 100/60 mmHg
pukul : 10.00 - N : 68 x/menit
- S : 360 C
- RR : 20 x/menit
- Skala nyeri : 2/10
DS :
-
DO :
- TD : 100/70 mmHg
- S : 36.70 C
- N : 64 x/menit
- RR :16 x/menit
Pukul : 15.30 - Kolaborasi pemberian
parasetamol 750mg peroral
DS :
-
DO :
- Pasien sudah mendapatkan obat
dan obat sudah di minum oleh
pasien.