LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. ES DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH

Oleh : Kelompok 2

1. Ni Wayan Wanda Pradnyawati 17C10134

2. AA Istri Citra Adnyanita 17C10135
3. Putu Ayu Diah Sri Krisnayanti 17C10136
4. Desak Putu Diah Ambarawati P.D 17C10137
5. Ni Made Seftia Antari 17C10005
6. Kadek Cintia Widyasari 17C10018
7. Ni Made Gita Ayu Sanjiwani 17C10007
8. I Gede Gita Pradnyana 17C10008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2018/2019
DENPASAR
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN NYERI AKUT

A. Konsep teori kebutuhan

1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri adalah alasan utama
seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak
proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding
suatu penyakit manapun. (Smeltzer, 2012).

Nyeri adalah suatu keadaan di mana individu mengalami perasaan yang tidak
nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang berbahaya. (Lynda Juall ,Carpenitto,
2012).

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2016)

2. Anatomi Fisiologi Nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam
kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor)
ada yang bennielien dan ada juga yang tidak bermielien dari saraf perifer.Berdasarkan
letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada
kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena
letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang
berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dad kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dan'
daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefmisikan. Reseptor jaringan kulit
(kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : 1.Reseptor A delta: Merupakan serabut
komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/dct) yang memungkinkan timbulnya nyeri
tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. 2.Serabut C:
 Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat
pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
Stmktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang,
pcmbuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur
reseptomya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi
organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul
pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongam organ, tetapi sangat
sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

3. Faktor predisposisi dan presipitasi

a. Faktor predisposisi

Beberapa faktor pcnyena nyeri seseorang yaitu faktor fisiologis dan faktor
psikososial. Faktor flsiologis tersebut berupa rangsangan nyeri yang diterima oleh
nonrirescptor beljalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral
kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsangan nyeri
tersebut dibawa ke sercbrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri,
lokasinya, jenisnya, dan intensitasnya. Beberapa faktor psikososial yang dapat
mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu,
sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan
budaya.

b. Faktor presipitasi

- Usia

Usia dalam hal ini merupakan variable yang panting yang

mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan
perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri
Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang
dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum
mempunyai kosa kata yang banyak, mempunyai kesulitan medeskripsikan
secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat.Anak
 belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. (Tamsunri, 2007)

- Jenis kelamin

Faktor jenis kelamin dalam hubungannya dengan faktor yang

mempengaruhi nyeri adalah bahwa laki-laki dan perempuan tidak mempunyai
perbedaan secara signiflkan mengenai respon mereka terhadap nyeri.Masih
diragukan bahwa jenis kelamin mempakan faktor yang berdiri sendiri dalam
mengekspresikan nyeri. Misalnya anak laki-laki harus bemni dan tidak boleh
menangis dalam mengekspresikan nyeri dan seorang perempuan dapat
menangis dalam mengekspresikan nyeri. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk
dikutip dari (Potter & Perry, 2009 ) mempelajari kebutuhan narkotik post
operative pada wanita lcbih banyak dibandingkan dengan pria.

- Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu

mengatasi nyeri. lndividu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang
diterima oleh kcbudayaan mcreka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadap nyeri Mengenali nilai-nilai budaya yang dimiliki seseorang dan
memahamI mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya,
membantu untuk menghindari mengevaluasi prilaku pasien berdasarkan
harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan
budaya akanmempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan
akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon prilaku terhadap
nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien. (Smeltzer & Bare, 2012)

- Keluarga dan support sosial

Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah

kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri
sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau
melindungi. Ketidak hadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan
membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orang tua merupakan hal khusus
yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri, (Potter & Perry, 2009)
 - Ansietas (cemas)

Meski pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan

nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga
tidak memperlihatkan bahwa penelitian pengurangan stres praopmtif
menurunkan nyeri secara pasca operatif Namun, ansietas yang relevan atau
berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri
Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistmksi pasien dan
secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif
untuk menghilangkan nyeri dengan mengarahkan pengobatan nyeri kctimbang
ansietas.( Smeltzer& Bare, 2012)

- Pola koping

Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah

sakit adalah hal yang sangat tidak tertahankan. Secara terus menerus klien
menghilangkan control dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan
tcrmasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik
fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti koping individu selama
nyeri.Sumber-sumber koping ini seperti berkornunikasi dengan keluarga,
latihan dan bemyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensuppon
pasien dan menurunkan nyeri pasien.

4. Gangguan Terkait KDM

a. Etiologi (Standar Diagnose Keperawatan Indonesia)

1. Agen pencedra fisiologis (penyebab nyeri karena inflamasi,

iskemia,neoplasma)

2. Agen pencedra kimiawi (penyebab nyeri karena terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedra fisik (penyebab nyeri karena abses, amputasi, terbakar,

terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih)

b. Proses Terjadi
 Terjadi trauma jaringan, infeksi menyebabkan kerusakan sel lalu telj adi
pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion
kalsium, dan lain-lain), merangsang nonsiseptor (reseptor nyeri) dihantar oleh
serabut tipe A delta dan serabut tipe C lalu ke medulla spinalis, traktus
neospinotalamus menuju ke thalamus, melalui traktus paleospinotalamus ke grisea
periakueduktus juga menuju ke thalamus dan Sistem aktivasi reticular menuju ke
thalamus dan system lumbik. Dari thalamus, hipotalamus, dan system limbic
menuju otak ( korteks Somatosensorik) teljadi persepsi nyeri dan menyebabkan
nyeri akut. Dan jika serabut saraf tipe A delta dan C telah mengalami kerusakan
yang menyebabkan kelebihan sensitif akan menyebabkan nyeri kronis.

c. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pada nyeri akut (standar dignosa keperawatan Indonesi edisi
I):

1. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif
1) Mengeluh nyeri
b. Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif ( seperti waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
2. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif
1) -
b. Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola nafas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
 7) Diaforesis

3. Kodisi Klinis Terkait

1) Kodisi pebedaan
2) Cedar traumatis
3) Infeksi
4) Syndrome koroner akut
5) Glaukoma

d. Komplikasi

1. Gangguan pola tidur

Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan jumlah pola
tidur atau istirahat sehubung dengan keadaan biologis atau kebutuhan emosi.
Keadaan nyeri dapat mempengaruhi pola tidur individu. Individu yang sakit
akan membutuhkan waktu tidur yang lebih banyak daripada orang normal
dimana siklus bangun tidur s felama sakit juga mengalami gangguan sehingga
istirahat tidur yang adekuat dapat mengurangi intensitas nyeri dimana istirahat
dapat meningkatkan normalisasi fungsi organ.
2. Syok neurogenic
Kondisi yang ditandai tidak cukup aliran darah ke tubuh yang
disebabkan karena gangguan sistem saraf yang mengendalikan kontraksi dari
pembuluh-pembuluh darah dimana lebih banyak darah terakumulasi pada
sistem Vena daripada mengalir ke jantung sehingga menurunkan jumlah darah
yang dipompa keluar jantung dan menyebabkan tekanan darah rendah. Keadaan
ini mengakibatkan vasodilatasi di mana rangsangan saraf parasimpatis ke
jantung memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan rangsangan
simpatis ke pembuluh darah. Hal ini dapat menimbulkan rangsangan hebat yang
kurang menyenangkan seperti rasa nyeri pada fraktur tulang.
3. Edema Pulmonal
Pembengkakan dan atau penumpukan cairan dalam paru-paru dimana
dapat menyebabkan terganggunya pertukaran gas dan dapat menyebabkan gagal
nafas. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya nyeri sekitar daerah thorax karena
 organ paru-paru mengalami hipoksia jaringan akibat kontraksi atau spasme
pembuluh darah.
4. Kejang
Suatu keadaan dimana semua gerakan yang dikendalikan oleh otak
mengalami gangguan atau keabnormalan otot-otot tubuh dapat berkontraksi
secara tidak terkendali keadaan yang dapat ditimbulkan dalam hal ini
dikarenakan otot yang semula di Lex kemudian mengalami akibat suatu gerakan
yang terjadi. Pemberian tekanan pada pusat pusatnya dimana dapat menurunkan
ketegangan otot-otot yang ditimbulkan. Penekanan pada arteri karotis besar
dapat menurunkan aliran ke otak akibat nyeri.
5. Masalah mobilisasi
Kemampuan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas dan teratur
sehingga membatasi segala aktivitas sehingga mempengaruhi kegiatan dalam
memenuhi kebutuhan hidup akan hidup sehat. Dalam hal ini nyeri bisa timbul
akibat otot telah lama mengalami istirahat total sehingga melakukan aktivitas
seperti berjalan dapat menyebabkan nyeri, ini dikarenakan ketidaksanggupan
otot untuk bekerja maka perlu dilakukan latihan seperti Ring Of Motion (ROM)
untuk mengembalikan fungsi kerja otot.
6. Hipertensi
Kondisi medis kronis dimana tekanan darah di arteri mengalami
peningkatan. Keadaan ini dapat dikaitkan dengan timbulnya rasa sakit kepala di
mana berasal dari pembuluh darah di jaringan bawah tengkorak. Proses
hipertensi menyebabkan autoregulasi tidak bekerja maksimal sehingga
mengalami penyempitan pembuluh darah, yang menjadi alasan kenapa orang
yang hipertensi pasti sakit kepala.
7. Syok Hipovolemik
Suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh atau darah yang
menyebabkan jantung tidak mampu memompakan cukup darah ke seluruh
tubuh sehingga perfusi jaringan tubuh menjadi terganggu. Kehilangan cairan
tubuh dapat disebabkan oleh dilatasi atau pelebaran pembuluh darah akibat
cedera pada saraf yang mengontrol pembuluh darah sehingga menyebabkan
pembuluh darah mengalami dilatasi obat-obatan juga dapat menyebabkan
vasodilatasi seperti antihipertensi. Dalam hal ini dapat menyebabkan syok
hipovolemik.
 8. Hipertermi
Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami peningkatan suhu
tubuh diatas 37,80C peroral atau 38,80C perektal karena faktor eksternal.
Peningkatan suhu tubuh menyebabkan vasodilatasi semua pembuluh darah.
Salah satu penyebabnya adalah peradangan seperti rasa nyeri karena masuknya
suatu virus atau bakteri tertentu dalam tubuh. Untuk itu tubuh kompensasi
terhadap perdagangan yang ditandai dengan hipertermi atau peningkatan suhu
tubuh sehingga proses peradangan dapat menimbulkan rasa nyeri.

5. Pemeriksaan Diagnostic / Pemeriksaan Penunjang Terkait KDM

a. Laboratorium

1. Pemeriksaan darah rutin, pemeneriksaan urine rutin, pemeriksaan kimia darah,

pemeriksaan serologi sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

b. Radiologi

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

3. CT Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

6. Penatalaksanaan

a. Farmakologi

1. SAID (Steroid Anti-Inflamasion Drugs) Dua jenis utama SAID murni:

a. Agonis murni

b. Kombinasi agonis dan integonis

2. NSAID (Non Steroid Anti-Itlamasion Drugs)

a. Non Farmakologis

Penanganan flsik meliputi :

 1. Massage kulit

2. Stimulasi Kontralateral

3. Tens

4. Pijat refleksi

5. Plasebo

6. Stimulisasi elektrik

7. Akupuntur

8. Distraksi

9. Relaksasi

10. Komunikasi terapeutik

11. Hipnosis

12. Biofeedback

b. Penanganan Kognitif

c. Regional Analgesia

Perjalanan nyeri impuls melalui saraf dengan cara memberikan obat

pada batang saraf.Obat ini dilakukan dengan cara disuntikkan pada situs
dimana saraf terlindungi tulang. Terdiri atas 2 analgesia yaitu:

1. Analgesia Lokal

2. Analgesia infiltrasi

b. Suportif

Terapi biasanya dilakukan secara emoms dan paliatif. Namun demikian,

tidak ada tu obat pun yang dapat benar-benar menghilangkan nyeri dengan
sempuma. Penderita perlu diberitah“ bahwa kelaman tersebut tidak dapat diobati,
tetapi dapat di redakan dan biasanya dapat sembuh sendiri dapat.
B. Tinjauan teori askep kebutuhan dasar

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

b. Riwayat kesehatan :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat nyeri mengkaji menggunakan metode P,Q,R,S,T

P (Provoking):

1. Berhubungan dengan aktivitas lingkungan?

2. Menurut pasien apa penyebab nyeri?

3. Serangan tiba-tiba atau perlahan ?

Q (Quality) :

1. Bagaimana pasien menggambarkan rasa nyeri ? (Seperti

ditusuk tusuk, di iris-iris digigit semut, dll)

R (region):

1. Localiced pain : nyeri terbakar pada area

2. Proj ected pain : nyeri sepanjang saraf

3. Radiating pain : nyeri menyebar sekitar

4. Reffered pain : nyeri dirasakan jauh

S (Sekala) :

1. Skala nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri

T (time) :

1. Kapan nyeri dirasakan, berapa lama, dan berakhir

Data subjektif:
 1. Pasien mengeluh atau mengatakan tidak nyaman

2. Pasien mengeluh nyeri atau sakit

Data objektif :

1. Respon otonomi pada nyeri

2. Posisi melindungi bagian yang sakit; meringis, merintih,

menggertakan gigi

3. Perut kembung

4. Mual dan mumah

5. Malaise/Anoreksia

c. Pola kebiasaan pasien sebelum pengkajian dan saat pengkajian

d. Pemeriksaan fisik head to toe

e. Pemeriksaan penunjang

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan untuk pasien yang mengalami nyeri akut (standar

dignosa keperawatan Indonesia edisi I) :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra kimiawi

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik

3. Perencanaan

No Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah diberikan asuhan - Kaji skala nyeri - Untuk mengetahui

keperawatan x jam diharapkan tingkat nyeri
- Kaji ttv
 nyeri pasien dapat teratasi - -berikan - Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : relaksasi keadaan umum
progressive dan pasien
a. Secara verbal pasien
massage - Untuk mengurangi
mengatakan nyeri hilang atau
nyeri pasien
berkurang dengan skala nyeri 0-
- Delegatif dalam - Analgetik dapat
1 (0-10)
pemberian obat membantu
b. Pasien terlihat tidak meringis seperti anlgetik menghilangkan
kesakitan rasa nyeri
- Berikan health - Untuk memberikan
c. Tanda-tanda vital sign pasien
education penj elasan dan
normal
tentang pengetahuan
penyebab nyeri tentang nyeri
- Teknik non
- Ajarkan teknik farmakologi dapat
relaksasi membantu
massage mengatasi nyeri

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa

serangkaian kegiatan sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang
optimal. Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam
melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien baik secara umum maupun secara
khusus pada pasien. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen,
interdependen, dan dependen.

5. Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam

merespon rangsangan nyeri diantaranya :

S :Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0-1 (0-10)

O : Pasien terlihat tidak meringis kesakitan, tanda-tanda vital sign pasien normal
A :Masalah teratasi

P :Pertahankan kondisi pasien

 DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Carpenito. 2012. Buku Saku Diagnosis Kepemwatan. Jakarta: Buku Kedokteran

PPNI. 2016.Jakarta: Buku Standar Diagnose Keperawatan Indonesi Edisi I

Potter & Perry. 2009. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Smeltzer. 2012. Keperawatan Medical Bedah Brunn_er & Suddarth. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC
 WOC

Trauma jaringan infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikidin, prostaglandin, serotonin, ion kalsium, dan
lain – lain

Merangsang nosireseptor (reseptor nyeri)

Dihantar oleh tipe A delta dan serabut tipe C

Medulla spinalis

Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea

retikular retikular perikudutus

Otak (korteks
somatosensori
Tanda dan gejala :
Persepsi nyeri
1. Sulit tidur
2. Perubahan tekanan darah
MK : Nyeri akut
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan pola pernafasan, dan
lain – lain
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ES DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 16 JANUARI 2019 S/D 29 JANUARI 2019

Oleh : Kelompok 2

1. Ni Wayan Wanda Pradnyawati 17C10134

2. AA Istri Citra Adnyanita 17C10135
3. Putu Ayu Diah Sri Krisnayanti 17C10136
4. Desak Putu Diah Ambarawati P.D 17C10137
5. Ni Made Seftia Antari 17C10005
6. Kadek Cintia Widyasari 17C10018
7. Ni Made Gita Ayu Sanjiwani 17C10007
8. I Gede Gita Pradnyana 17C10008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2018/2019
DENPASAR
 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ES DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 16 JANUARI 2019 S/D 29 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2019 pukul 11.50 di Ruang
Mawar RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis).
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami Pasien)
Nama : Ny. ES Tn. D
Umur : 29 41
Jenis Kelamin : Perempuan Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Alamat Terdekat : Jl. Sesetan Jl. Sesetan
Nomor Telepon : 082247xxxxxx
Nomor Register :19002462
Tanggal MRS : 15/01/2019

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien masuk rumh sakit dengan keluhan BAB darah.
 2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh BAB berdarah, timbul benjolan pada daerah anus pasien,
benjolan pada anus pasien nyeri dan nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul.
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh BAB darah dan mengatakan bahwa ini sudah terjadi
sekitar 1 tahun yang lalu namun hilang timbul. Pasien mengatakan ada benjolan
pada daerah anus dan benjolan tersebut terasa nyeri. Sekitar 1 bulan yang lalu
pasien mengatakan sempat ke puskesmas karena lemas dan dinyatakan harus
melakukan transfusi, namun pasien menunda. Saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan ini yang paling parah sehingga harus dirawat inap. Pada MRS pada
15 Januari 2019 di UGD dan pasien disarankan untuk rawat inap karena
memerlukan transfusi darah. Dan pasien diterima di Ruang Mawar pada 16
Januari 2019 pagi hari.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga.

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pernafaan.
Saat pengkajian : tidak ada keluhan, respirasi pasien 20x/menit
2) Makan dan minum
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan makan
dan minum, nafsu makan pasien baik.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
makan dan minum, serta nafsu makan pasien baik.
3) Eleminasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara mandiri
tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan BAB
setiap pagi dan BAB terdapat darah.
Saat pengkajian : pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara
mandiri. BAB disertai darah.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti
biasa.
Saat pengkajian : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas, namun
sedikit kesulitan karena terpasang infus pada tangan kiri
pasien dan pasien tidak didampingi keluarga.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam
tidur dan istirahat.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
istirahat dan tidur.
6) Kebersihan diri
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan kebersihan diri dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan keluarga.
Saat pengkajian : pasien mengatakan kebersihan dilakukan secara
mandiri tanpa dibantu. Namun pasien mengalami
kesulitan untuk mengganti pembalut karena terpasang
infus di tangan kiri pasien.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu
tubuh.
Saat pengkajian : suhu tubuh pasien 36℃
8) Rasa nyaman
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus yang
terdapa benjolan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus dengan
skala nyeri 2. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
pasien tampak meringis saat turun dari tempat tidur.
P : terdapat benjolan
Q : perih dan sedikit panas
R : pada daerah anus
S : 2 (nyeri ringan)
T : hilang timbul, saat BAB nyeri
9) Rasa aman
Sebelum pengkajian : pasien tidak memiliki keluhan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan sedikit cemas saat malam hari
karena tidak ada yang mendampingi, pasen takut
infusnya habis saat pasien terlelap.
10) Data sosial
Sebelum pengkajian : pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki
masalah sosial dan memiliki hubungan keluarga yang
baik.
Saat pengkajian : pasien beberapa waktu didampingi oleh suami namun
saat malam hari pasien sendiri karena suami mengurus
anaknya dan tidak dapat mendampingi pasien di rumah
sakit. Hubungan pasien dengan pasien lain, perawat dan
dokter terjalin baik.
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum dirawat pasien dapat
beraktvitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti
biasa dan tidak dapat mengurus anak seperti biasa.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan biasanya menemani anaknya
bemain.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa menemani anaknya
bemain.
13) Belajar
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan belum memahami tentang
penyakitnya.
Saat pengkajian : pasien mengatakan lebih memahami tentang
penyakitnya setelah mendapat edukasi dari dokter
maupun perawat yang menanganinya.
14) Ibadah
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan rutin beribadah
Saat pengkajian : pasien mengatakan mengalami kesulitan ibadah.
Agama yang dianut pasien yaitu Islam.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : tidak ada,

g) Gejala Kardinal : TD : 110/80 mmhg

N : 80 x/mnt
S : 36.3oC
RR : 20 x/mnt

h) Ukuran lain : BB : 45 kg
TB : 145 cm

2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : -
c) Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
d) Luka : tidak ada luka

3) Mata
a) Konjungtiva : anemis/pucat
b) Sklera : putih
c) Kelopak mata : normal
d) Pupil : reflek pupil baik
4) Hidung
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : tidak nyeri
d) Luka : Tidak ada,

5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : tidak nyeri
c) Pendengaran : baik/normal

6) Mulut
a) Mukosa bibir : pucat
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap, gigi bersih
d) Lidah : bersih
e) Tonsil : normal

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
Palpasi : kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar parotis tidak membesar,
tidak Pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak ada
teraba massa/tumor

8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : simetris
- Gerakan dada: bebas
- Payudara : simetris
 Tidak Nyeri
Tidak Bengkak
Tidak ada Luka,

b) Palpasi
- Pengembangan dada : simetris
- Vibrasi tactile premitus : simetris
- Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
- Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : vesikuler/normal
- Suara jantung: Regular

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Tidak ada distensi abdomen
- Tidak ada ascites
b) Auskultasi
- Peristaltic usus : 15 x / menit
c) Palpasi
- Tidak ada masa
- Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi
- Suara abdomen : Tympani
10) Genetalia
a) Keadaan :
- Kebersihan terjaga
- Tidak ada keputihan maupun darah
b) Letak Uretra : Normal
11) Anus
Keadaan : hemoroid

12) Ekstremitas
 a) Ekstremitas Atas
- Pergerakkan bebas
- Tidak ada deformitas
- Tidak ada oedema
- Tidak ada sianosis pada ujung kuku
- CRT kembali dalam 1 detik
- Tidak ada luka
b) Ekstremitas Bawah
- Pergerakan bebas
- Tidak ada deformitas
- Tidak ada oedema
- Tidak ada sianosis pada ujung kuku
- CRT kembali dalam 1 detik
-
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

1 Selasa, 15 – Leukocyte 8.65 3.60 – 11.00

januari – 2019 Difloouht :
 Neutrophil % 58.6 40.0 – 75.0
Pukul :  Lymphocyte % 31.8 20.0 – 45.0
19:33:05  Monocyte % 7.7 2.0 – 10.0
 Eosinophil % 1.4 1.0 – 6.0
 Basophil % 0.5 0.0 – 1.0
 IG % 0.5 0.0 – 7.2
 NRBC % 0.0 0.00 – 1.00
 Neutrophil 5.07 2.00 – 7.50
absolute
 Lymphocyte 2.75 1.50 – 4.00
absolute
 Monocyte 0.67 0.20 – 0.80
absolute
 Eosinophil 0.12 0.00 – 0.40
absolute
 Basophil 0.04 0.00 – 0.10
absolute
 IG absolute 0.04 0.0 – 0.60
 NRBC absolute 0.00 0.0 – 0.1
Erythrocyte 3.95 3.80 – 5.20
Hemoglobin 6.7 L 11.5 – 15.5
Hematrocrite 26.1 * 35.0 – 47.0
(PCV)
MCV 66.1 * 80.0 – 100.0
MCH 17.0 * 26.0 – 34.0
MCHC 25.7 * 32.0 – 36.0
RDW-CV (%) 19.6 * 11.5 – 14.5
RDW-SD 45.8 37.0 – 36.0
Thrombocyte 406 150 – 440
MPV 9.8 6.3 – 11.1
PCT 0.400 0.150 – 0.400
PDW 10.3 9.0 – 13.0
2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak ada
3. Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan EKG
4. Terapi
NaCl 0.9%
5. Diet
Diet tinggi serat

2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada anus
saat BAB
2. Pasien mengatakan keluar darah
segar melalui anus saat BAB
3. Pasien mengatakan badan lemas
1. Pasien Nampak lemas
2. Paien Nampak gelisah
3. Pasien Nampak meringis
4. Pasien Nampak sulit tidur
5. GCS : E4, V5, M6
6. TD : 120/80
7. N : 80 x/menit
8. RR : 20 x/menit
9. S : 36 0C
10. HB : 6,9 g/dl

3. ANALISA DATA
 Analisa Data Pasien Ny. ES denganhemoroid internal gread III
di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 17 Januari 2019

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

1. Pasien mengeluh nyeri 1. Pasien Nampak 1. Nyeri akut
pada anus saat BAB lemas
2. Pasien mengatakan 2. Paien Nampak
keluar darah segar gelisah
melalui anus saat BAB 3. Pasien Nampak
3. Pasien mengatakan meringis
badan lemas 4. Pasien Nampak
sulit tidur
5. GCS : E4, V5, M6
6. TD : 120/80
7. N : 80 x/menit
8. RR : 20 x/menit
9. S : 360C
10. HB : 6,9g/dl

4. Rumusan Masalah Keperawatan

a. nyeri akut
5. Analisa Masalah
P : nyeri akut
E : agen pencedra fisiologis
S : pasien mengeluh nyeri pada anusnya. Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 10
yaitu skala sedang dab dirasakan setiap kali BAB. Pasien terlihat meringis dan
lemas. Pengkajian skala nyeri 4 (sekala sedang)
P : hemoroid interna gread III
Q : kualitas nyeri tumpul hilang timbul
R : lubang dubur / anus
 S : skala 4 (sedang )
T : nyeri dirasakan saat pasien BAB dan keluar darah

Proses Terjadinya : nyeri tersebut terjadi akibat adanya agen pencedra fisiologi di
karenakan meningkatnya tekanan dalam aliran darah di dalam atau di sekitar anus.
Tekanan ini yang menyebabkan pembuluh dara pada anus membengkak dan
mengalami peradangan, peradangan ini menyebabkan benjolan kecil yang
menggantung dari anus, namun bisa didorong untuk masuk kembali. Benjolan ini
akan keluar saat BAB disertai darah, otomatis menyebabkan respon nyeri pada tubuh
pasien saat keluarnya benjolan saat BAB dan berdarah.

Akibat jika tidak ditanggulangi :

1. Gangga pada istiraat dan tidur
2. Pendarahan
3. Anemia

6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Ny. ES No. RM : 19002462
Umur : 29th Ruang Rawat : mawar
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis: hemoroid interna gread III
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedra fisiologis di
tandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada anus saat
BAB disertai keluar darah
 B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis

2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
1 Kamis/17 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri
januari 2019 agen pencedra fisiologis yang keperawatan selama 3 x 24 1. Mengobservasi 1. Untuk mengetahui
Pukul 07.15 ditandai dengan: jam diharapkan nyeri tanda – tanda vital keadaan umum pasien
Wita DS : pasien dapat berkurang 2. Kaji tingkat nyeri 2. Untuk mengetahui
4. Pasien mengeluh nyeri pada dengan kriteria hasil : pasien dengan tingkat nyeri dan
anus saat BAB 1. Tanda – tanda vital PQRST berhubungan dalam
5. Pasien mengatakan keluar pasien berada dalam 3. Memberikan pengawasan
darah segar melalui anus saat rntang normal informasi kepada keefektifan obat serta
BAB
6. Pasien mengatakan badan 2. Pasien mampu pasien terkait nyeri kemajuan dari
lemas mengontrol nyeri yang yang dideritanya kesembuhan pasien
DO : dirasakannya 4. Berikan teknik 3. Agar pasien bisa
11. Pasien Nampak lemas 3. Pasien mampu relaksasi dan teknik belajar dan mengetahui
12. Paien Nampak gelisah mengenali (intensitas, distraksi penyebab nyeri yang
13. Pasien Nampak meringis skala, frekuensi, dan dirasakannya
14. Pasien Nampak sulit tidur lokasi nyeri) Kolaborasi 4. Tindakan ini dapat
15. GCS : E4, V5, M6 4. Pasien mampu 5. Kolaborasi dalam menurunkan tekanan
16. TD : 120/80 menyatakan rasa nyeri pemberian NaCl 0.9% vesikuler serebral yang
17. N : 80 x/menit setelah berkurang 6. Kolaborasi pemberian memperlambat atau
18. RR : 20 x/menit 5. Pasien mengatakan transfuse memblok respon
19. S : 36 0C tidak lemas lagi 7. Kolaborasi pemberian simpatis efektif dalam
hemoroid supp
HB : 6,9 g/dl menghilangkan nyeri
8. Kolaborasi pemberian
parasetamol

5. Menjaga
keseimbangan cairan
dalam tubuh
6. Meningkatkan sel
darah dalam tubuh
 7. Mengencerkan feses
yang mengeras
8. Meredakan nyeri
pasien

C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat

Keperawatan / Paraf
1 Kamis / 17 Nyeri akut berhubungan DS: -
januari 2019 / dengan agen pencedra - Mengobservasi tanda – tanda vital DO:
fisiologis pasien - TD : 100/60 mmHg
pukul : 10.00 - N : 68 x/menit
- S : 360 C
- RR : 20 x/menit
- Skala nyeri : 2/10

Pukul : 11.00 - Memberikan informasi kepada pasien DS: -

terkait nyeri yang dideritanya DO:
- Pasien mengerti tentang edukasi
yang diberikan

Pukul : 12.00 - Kolaborasi pemberian transfusi DS :

-
 DO :
- Transfusi sudah diberikan dan
pasien sudah menerima transfusi

Pukul : 13.00 - Mengajarkan pasien teknik relaksasi DS:

dan distraksi - Pasien mengatakan masih
merasa nyeri sehabis BAB
disertai darah
DO:
- Pasien terlihat belum bisa
mengontrol nyeri yang
dirasakannya

Pukul : 14.00 - Mengobservasi tanda – tanda vital DS : -

DO :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 68 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 360 C

Pukul : 15.30 - Kolaborasi pemberian hemoroid DS : -

supp DO :
- Pasien sudah diberikan obat
melalui supositoria
Pukul : 05.30 - Mengobservasi tanda tanda vital DS : -
DO :
- TD : 100/60 mmHg
- S 36.50 C
- RR : 18 x/menit
- N : 80 x/menit

Jumat / 18 - Mengobservasi tanda tanda vital DS : -

januari 2019/ DO :
Pukul 10.00 - TD : 110/70 mmHg
- S 36.70 C
- RR : 20 x/menit
- N : 90 x/menit

Pukul : 11.30 - Mengajarkan teknik relaksasi dan DS :

distraksi - pasien mengatakan nyeri saat
BAB sudah lebih berkurang
DO :
- pasien Nampak sudah lebih
tenang karena sudah tidak
terlalu nyeri

Pukul : 14.00 - Mengobservasi tanda – tanda vita

DS :
-
DO :
- TD : 100/70 mmHg
- S : 36.70 C
- N : 64 x/menit
 - RR :16 x/menit

Pukul : 15.30 - Kolaborasi pemberian

parasetamol 750mg peroral DS :
-
DO :
- Pasien sudah mendapatkan obat
dan obat sudah di minum oleh
pasien.

Pukul : 17.00 - Memberikan posisi nyaman pada

pasien DS :
- Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi yang baru
diberikan
DO :
- Pasien terlihat lebih tenang
dan tidak gelisah

Pukul : 17.30 - Kolaborasi pemberian hemoroid DS : -

supp DO :
- Pasien sudah diberikan obat
melalui supositoria

Sabtu / 19 - Mengobservasi tanda – tanda vital DS : -

januari 2019 DO :
Pukul : 10.00 - TD : 110/60 mmHg
- S : 36.50 C
 - N : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit

Pukul : 14.00 - Kolaborasi pemberian katerolax DS : -

500gr DO :
- pasien sudah diberikan obat dan
pasien sudah mendapatkan obat
melalui iv perset

Pukul : 15.30 - Mengobservasi tanda – tanda vital DS : -

DO :
- TD : 110/80 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit