PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 3 Aplikasi klinis Fkep UNEJ di RSUD Dr. Haryoto
NIM :
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RSUD Dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 28 Januari 2019

I. Identitas Klien
Nama : M. Abdul Akhsan No. RM :329818
Umur : 16 tahun Pekerjaan :Siswa
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan :Belum kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 27 Januari 2019
Pendidikan : SMP Tanggal : 28 Januari 2019
Pengkajian
Alamat : Manggun Gudang RT Sumber Informasi : Klien dan keluarga
01/ RW 01 Sukoharjo

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Dengue Hemorragi Fever (DHF)

2. Keluhan Utama: Demam

3. Riwayat penyakit sekarang: Klien datang ke RSU. dr Haryoto dengan keluhan demam
sejak 11 hari yang lalu disertai dengan mual . sebelumnya klien dibawa ke klinik
pratama dan telah rawat inap selama 5 hari, karena tidak ada perubahan kemudian
klien dirujuk ke RSU. dr Haryoto Lumajang. klien juga mengatakan nyeri yang
menjalar pada area sendi seperti tertekan benda tumpul dengan skala nyeri 4, nyeri
akan bertambah jika klien melakukan aktivitas yang berlebihan dan akan berkurang
jika sedang beristirahat. saat di IGD RSU dr. Haryoto klien mendapat terapi obat infus
RL 500cc/24 jam, antrain 3x1 (1000mg), ranitidin 2x1 (50mg), dan ondosentron 3x1.
kenudian klien di pindah di ruang melati untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, dan plester
c. Imunisasi:
keluarga mengatakan bahwa klien telah mendapatkan imunisasi lengkap

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

klien setiap harinya pergi ke sekolah dan pulangnya sore hari. kemudian bermain
dengan temannya. klien mengatakan bahwa dirinya jarang sekali berolahraga .
 e. Obat-obat yang digunakan:
klien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi obat diwarung ketika sakit, seperti
panadol dan bodrek

d. Riwayat penyakit keluarga:

keluarga mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
klien mengatakan sehat itu penting, jika pasien ada keluhan sakit maka ia langsung
membeli oibat di warung, jika tidak ada perubahan maka klien langsung
memeriksakan pada pelayanan kesehatan. klien mengatakan tidak suka makan sayur,
tidak merokok dan kurang menjaga kebersihan dirinya
Interpretasi :
klien kurang memperhatikan tentang pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB : 50 KG
TB : 165 CM
IMT = BB/TB : 50/165 = 18,38
Interpretasi :
Berat badan dalam rentang normal
 - Biomedical sign :
HB= 11,0 g/dL
lekosit = 2.200 /cmm
eritrosit = 3,71
LED = 29
Hematokrit = 30
trombosit – 66.000
Interpretasi : terjadi penurunan pada trombosit

- Clinical Sign :
Mukosa bibir lembab, turgor kulit tidak kering, akral hangat.
Interpretasi :
Tidak menunjukkan adanya kekurangan cairan

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Sebelum sakit, klien makannya habis 3 kali dalam 1 porsi makanan. Dan
minum sekitar 3 liter setiap hari.
Selama sakit di RSUD klien habis makan 1 porsi 3 kali jatah makan di RSUD
dan habis minum 3 botol ukuran 600ml. Ditambah infus RL 500cc/24 jam
Interpretasi :
Asupan nutrisi dan cairan klien tidak mengalami kekurangan.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
- Frekuensi :sebelum MRS : 4-5x/hari, MRS : 4x/hari
- Jumlah : sebelum MRS : 2500cc, MRS : 2500cc
- Warna : kuning
- Bau : khas amoniak
- Karakter : cair
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :

BAB
- Frekuensi : sebelum MRS : 1x/hari, MRS : 1x/hari
- Jumlah :-
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :
……………………………………………………………………………..

Interpretasi :
Balance cairan: klien tidak mengalami dehidrasi dan kekurangan cairan.
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
sebelum MRS klien menjalani aktivitas secara mandiri, seperti toileting. namun
ketika di MRS segala aktivitas dibantu oleh keluarga
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
klien tidak menggunakan alat bantu oksigen
Fungsi kardiovaskuler :
TD : , RR : 24x/menit , N: 80x/menit , Suhu: 38
Terapi oksigen :
klien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
klien tidak mengalami gangguan pola nafas

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum sakit 5-8 jam, selama sakit 5-6 jam sehari.
Gangguan tidur : sebelum dan selama di rumah sakit, tidak mengalami gangguan tidur
Keadaan bangun tidur : sebelum MRS bangun tidur merasa segar, selama MRS
bangun tidur klien merasa lemas
Lain-lain :
Interpretasi :
Klien tidak mengalami gangguan pola tidur.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien tidak mempunyai ganguan kognitif, klien dalam keadaan sadar secara normal.
Fungsi dan keadaan indera :
Keadaan indera berfungsi secara normal semua
Interpretasi :
Klien tidak mengalami gangguan kognitif dan perceptual

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
 sebelum MRS klien mengatakan biasanya setiap pagi melakukan aktivitas tanpa
mengalami pusing dan mual
Identitas diri :
klien merupakan seorang anak dari 4 bersaudara

Harga diri :
klien percaya bahwa dirinya akan sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti
semula
Ideal Diri :
klien mengatakan tidak ingin merepotkan orangtuanya, sehingga ia ingin cepat
sembuh dari penyakitnya.
Peran Diri :
sebelum sakit pasien aktif berkumpul dengan teman-temannya
Interpretasi :
pola persepsi dalam keadaan baik
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
klien belum menikah
Fungsi reproduksi :
_
Interpretasi :
pola seksualitas klien tidak mengalami ganguan
9. Pola peran & hubungan
peran sebagai anak dan komunikasi dengan keluarga sangat baik dan erat satu sama
lain .
Interpretasi :
pola peran dan hubungan pasien dengan keluarga tidak terganggu
10. Pola manajemen koping-stress
klien mengatakan setiap ada masalah klien selalu berdiskusi dengan keluarga dan saat
klien jatuh sakit, keluarga selalu memberikan support.
Interpretasi :
menagement koping dan stres dari klien dan keluarga baik

11. System nilai & keyakinan

ketika pasien sakit tidak menjalankan kewajiban ibadahnya sebagai seorang muslim
Interpretasi :
aktivitas ibadah klien terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI,

PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum:
klien tampak lemas, demam serta mual dan nyeri pada sekitar sendi.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg
 - Nadi : 102 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 38 C

Interpretasi :
klien mengalami peningkatan suhu tubuh dengan suhu 38○C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan distibusi rambut merata
P: kepala tidak terdapat benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : tidak ada ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi rambut merata ,
bentuk simetris
P : tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
I : bagian telinga kanan dan kiri bersih , tidak ada kelainan bentukk, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
I : bentuk simetris dan tidak ada polip
P: tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
I : warna bibir pucat, kering, kebersihan gigi kurang,
6. Leher
I : tidak terdapat lesi
P : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
7. Dada
I : dada terlihat simetris,
P : tidak ada nyeri tekan
P:
A: terdengar suara S1 S2
8. Abdomen
I : abdomen terlihat simetris
A: bising usus 10x/menit
P : klien kembung dan tidak enak pada daerah abdomen
P:
9. Urogenital
I : tidak ada benjolan dan juga lesi
P : tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
I : simetris kanan kiri baik ekstermitas atas maupun bawah
P : terdapa nyeri pada area ekstermitas

11. Kulit dan kuku

I : kulit nampak kering dan kuku pendek serta bersihn
P : tidak ada nyeri tekan

12. Keadaan lokal

klien nampak lemah karena demam dan mual serta tidak dapat beraktivitas
V. Terapi

N jenis Farmako Dosis dan Indikasi dan Efek samping implikasi

O terapi dinamik rute Kontra keperawatan
dan pemberia Indikasi
farmako n
kinetik
1 Infus RL Farmakodi Infus RL Indikasi:  Nyeri dada Memberikan
namik : RL 500cc/24 meringankan  Detak pemasangan
mengandun jam kondisi jantung infus sesuai
g air dan IV hipokalsemik tidak kebutuhan
elektrolit Ketidakseimba normal klien dan
biasanya ngan elektrolit  Turunnya monitoring
digunakan tubuh, diare, tekanan jalannya
untuk luka bakar, darah infus
mengganti gagal ginjal  Kelulitas
cairan akut, kadar bernafas
ekstra natrium  Batuk
seluler rendah.  Bersin-
yang Kekurangan bersin
dihalng kalium dan
 Ruam kulit
Farmakoki kalsium.
 Gatal pada
netik : Kontraindikasi
kulit
Ringer :
Laktat (RL) Alegi sodium  Sakit
relatif sama laktat kepala
dengan Tidak boleh
cairang diberikan
tubuh yang bersamaan
dapat dengan
menginduk ceftriaxon
si diuresis.
Tergantung
dengan
kondisi
klinis klien
2 Antrain Farmakodi Injeksi Indikasi: anti  Ruam kulit Pemberian
namik: 3x500mg nyeri dan anti  Pemecahan injeksi
menghamb / hari demam sel darah intravena
at Injeksi Kontraindikasi putih perbolus
rangsangan IV :  Pasien bayi
nyeri pada Wanita hamil dibawah 3
susunan dan menyusui bulan
 saraf pusat dengan
dan perifer. tekanan darah
Farmakoki rendah
netik: Pasien dengan
Tablet gangguan
500mg ginjal dan hati
Ampul
500mg
untuk
injeksi
3 Ranitidine Farmakodi Injeksi Indikasi: untuk  Diare Pemberian
namik: 2x25mg / penderita maaf  Muntah- injeksi
merupakan hari berguna untuk muntah intravena
antnagonis Injeksi menurunkan  Sakit perbolus
kompetitif IV asam lambung kepala
recersible Kontraindikasi  Indomnia
reseptor :  Konstipasi
histamin Riwayat alergi  Sakit perut
pada sel terhadap
parietal ranitidine
mukosa Ibu yang
lambung sedang
yang menyusui
berfungsi
mensekresi
kan asam
lambung
Farmakoki
netik:
Oral,
injeksi IM
dan injeksi
IV
4 Ondanese Farmakodi Injeksi Indikasi :  Sakit
ntron namik: 3x8mg untuk dewasa kepala dan
Mekanisme Injeksi dan anak-anak pusing
ondansetro IV diatas usia 6  Mudah
n bekerja bulan. mengantuk
sebagai Mencegah  Kepanasan
antagonis mual dan  Pusing
selektif dan muntah. ketika
bersifat Kontraindikasi berdiri
kompetitif :  Mudah
pada Penggunaan lelah
reseptor bersama obat  Konstipasi
5HT3, apomorpin
 Sakit perut
dengan cara Hipersensitivit
menghamb as terhadap
at aktivasi seluruh produk
aferen- ondansetron
 aferen
vagal
sehingga
menekan
reflek
muntah.
Farmakoki
netik:
Ondansetro
n diserap
dengan
cepat,
dimetabolis
me dengan
sangat baik

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan Tgl: 27-01-19 Tgl: Tgl:
1 Hemoglobin 14-18 g/dL 11,0
2 Leukosit 3500- /cmm 2.200
10000
3 Eritrosit 4,5 – Juta/cmm 3,71
6,5
4 Laju Endap 0–7 /jam 29
Darah
5 Hematokrit 40 - 54 % 30
6 Trombosit 150000 (Duplo) 66.000
-
450000
7 SGOT Up to mU/ml 204
37
8 SGPT Up to mU/ml 110
40
9 Gula darah acak 63-115 mg/dl 102

………,…...........................20...
Pengambil Data,
 ( Kelompok 3)
NIM

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DO : Hipertermi
- Suhu 38C
-Kulit terasa hangat
-N : 102x/menit

DS :
Klien mengatakan demam sejak 11
hari yang lalu

2 DO :
-Klien nampak mual Mual
-mukosa bibir kering dan pucat

DS :
-klien mengatakan sering mual,
mual akan bertambah jika klien
setelah makan
-klien merasa kembung dan tidak
enak pada daerah perut akibat mual

3 DO
-klien nampak lemas Nyeri Akut
-klien tidak dapat beraktivitas dan
segala aktivitas dibantu oleh
keluaga

DS :
-klien mengatakan nyeri pada
bagian semua sendi dengan skala 3
- klien mengatakan nyeri seperti
nyeri tekan
-klien mengatakan nyeri akan
bertambah jika melakukan aktivitas
fisik, dan berkurang jika sedang
beristirahat.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa (Problem- Tanggal Tanggal Keterangan

Etiologi-Signs/Symptoms perumusan pencapaian
1 Hipertermi b.d inflamasi

d.d kulit klien terasa hangat

, suhu 38 C

2 Mual b.d distensi lambung

d.d pasien mual ketika

habis makan

3 Nyeri Akut b.d penyakit d.d

klien mengatakan nyeri

pada bagian semua sendi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA (Dx) TUJUAN (SMART) DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1 Dx 1. Domain 11. Tujuan: NIC: a. untuk
Keamanan/perlindungan. Setelah dilakukan asuhan Perawatan mengetahui
Kelas 6 termoregulasi. keperawatan 2 x 24 jam Hipertermi (3786) status TTV
Kode diagnosis 00007 diharapkan masalah a. Memonitor klien
Hipertermi hipertemi teratasi dengan tanda-tnada b. supaya suhu
kriteria hasil vital pasien tubuh tidak
Kriteria NOC: b. hentikan meningkat
aktivitas fisik c. untuk
Tanda-tanda Vital (0802) yang menurunkan
a. Suhu tubuh kembali berlebihan suhu tubuh
dalam rentang c. berikan d. untuk
normal dari 38˚C metode menyeimbang
turun menjadi 37˚C kompres air kan elektrolit
b. Tekanan nadi hangat pada tubuh
kembali normal d. berikan cairan
Dari 102 x/menit IV RL 500 cc/
menjadi 95 x/menit 24 jam
c. Tekanan darah
kemabali normal
d. kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

2. Dx 2. Domain 12 Tujuan: NIC: a. Untuk

Kenyamanan. Kelas 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri mengetahui
Kenyamanan fisik. Kode keperawatan 2 x 24 jam (1400) tingkatan
diagnosis 00132 diharapkan masalah nyeri a. lakukan nyeri pada
Nyeri Akut akut teratasi dengan pengkajian pasien
kriteria hasil nyeri b. Supaya
komprehensif pasien bisa
Kriteria NOC: yang meliputi melakukan
a. mengenali kapan lokasi, prinsip-
nyeri terjadi karakteristik, prinsip
b. menggunakan onset/durasi, memanajeme
tindakan frekuensi, n nyeri yang
pencegahan kualitas, telah
c. menggunakan intensitas atau diajarkan
tindakan beratnya nyeri c. Untuk
pengurangan nyeri dan faktor pengurangan
tanpa analgesik pencetus intensitas
d. menggunakan lainnya nyeri
analgesik yang b. ajarkan d. Supaya nyeri
direkomendasikan prinsip-prinsip berkurang
manajemen e. Untuk
nyeri pengurangan
c. ajarkan nyeri yang
penggunaan lebih cepat
teknik non menggunakan
farmakologi obat-obatan
(seperti, analgesik
biofeed back,
TENS,
hypnosis,
relaksasi,
terapi musik,
dll
d. dukung
istirahat/tidur
yang adekuat
untuk
membantu
penurunan
nyeri
e. berikan obat
analgesik
sesuai indikasi
antrain 3 x 500
mg/ml
Dx 3. Domain 12 Tujuan: NIC: a. Supaya mual
Kenyamanan. Kelas 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen mual teratasi dan
Kenyamanan fisik. Kode keperawatan 2 x 24 jam (1450) mengerti cara
diagnosis 00134 mual pada pasien teratasi a. dorong pasien penanganann
Mual dengan kriteria hasil untuk belajar ya
strategi b. Untuk
Kriteria NOC: mengatasi mengurangi
a. mengenali onset mual sendiri mual pada
mual b. Ajari pasien
b. mendeskripsikan penggunaan c. Untuk
faktor-faktor teknik non mengatasi
penyebab farmakologi mual pada
mualmelaporkan misal biofeed pasien
mual, muntah yang back, hipnosis, dengan
terkontrol dan relaksasi meningkatka
c. kolaborasi untuk n tidur dan
pemberian obat mengatasi istirahat yang
sesuai indikasi mual adekuat
c. Tingkatkan d. Agar tubuh
istirahat dan tercukupi
tidur yang nutrisinya
cukup untuk
memfasilitasi
pengurangan
mual
d. Dorong pola
makan dengan
porsi sedikit
tapi sering
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA:
WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Tanggal
dan Jam
28-01- Implentasi Dx 1: S:
2019 Hipertermia Keluarga
1. Memonitoring tanda-tanda vital pasien mengatakan
08.15- Respon : TD : 120/90 mmHg, HR : 102 demam
0820 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 38°C yang
demam tinggi dirasakan
08.20- 2. Menganjurkan pasien melakukan tirah pasien
08.25 baring selama demam menurun
Respon : pasien tidak beraktivitas dan harus O:
08.25- beristirahat sampai suhunya kembali normal Wajah
08.30 3. Mengajarkan keluarga pasien untuk pasien tidak
mengompres air hangat dengan cara pucat, akral
mengompres dibagian ketiak, dahi, dan hangat,
selangkangan warna bibir
Respon : Keluarga dapat mengompres kembali
pasien dengan cara yang sudah diajarkan merah
selama pasien mengalami demam tinggi A:
08.35- untuk mengontrol dan menurunkan suhu Masalah
08.40 badan pasien dari suhu 38°c menjadi 36.5 °c demam
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk teratasi
memberikan cairan IV RL 500 cc/ 24 jam P:
Respon : pasien menerima intake cairan Hentikan
untuk mengontrol suhu badannya intervensi

28-01- S:
2018 Px
Implementasi Dx 2: mengatakan
10.00- Nyeri Akut nyeri
10.05 1. Mengobservasi nyeri yang dirasakan pasien menjadi
Respon : Px mengeluh nyeri yang dirasakan skala 1 dan
menjalar ke area sendi seperti tertekan tidak
benda tumpul dengan skala nyeri 4, akan merasakan
10.05- bertambah nyeri jika klien beraktivitas, tertekan
10.10 nyeri ini dirasakan selama 5 hari benda
2. Memberitahu kepada keluarga dan pasien tumpul
untuk melakukan tindakan non-farmakologi O:
10.10- Respon : pasien dan keluarga mengetahui Wajah tidak
10.15 manfaat dari teknik relaksasi yang akan meringis,
dilakukan dapat
3. Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien melakukan
Respon : pasien mengikuti perawat untuk mobilisasi
melakukan teknik relaksasi dengan cara ditempat
10.20- menarik napas dalam dan dibuang dari tidur karena
10.25 mulut seperti tiup lilin. Teknik ini dilakukan nyeri hilang
selama nyeri timbul dan dilakukan mandiri A:
4. Menganjurkan pasien untuk tirah baring Masalah
10.25- selama beberapa hari ini sampai nyeri hilang nyeri
10.30 Respon : pasien beristirahat selama nyerinya teratasi
timbul, sampai skala nyeri menjadi 1 P:
5. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi Hentikan
Respon : pemberian obat ini melalu IV Intervensi
dengan kolaborasi tim medis yaitu
pemberian antrain 3 x 500 mg/ml

28-01-
2019 Implentasi Dx 3: S:
Mual Px
11.00- 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mual mengatakan
11.05 Respon : TD : 120/90 mmHg, HR : 102 mual hilang
x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36.5 °c, setelah
11.05- mual yang dirasakan selama 11 hari diberikan
11.10 2. Memberitahu kepada pasien dan keluarga injeksi obat
teknik non-farmakologi anti mual
Respon : teknik relaksasi juga dapat O:
11.10- diberikan saat pasien merasakan mual dan Px dapat
11.20 untuk mengontrol mual makan
3. Memberikan injeksi obat anti mual dengan kembali
berkolaborasi dengan tim medis A:
11.20- Respon : memberikan obat melalui IV yaitu Masalah
11.25 Ranitidine 2x1 untuk mengurangi mual teratasi
4. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit P:
tapi sering Hentikan
Respon : pasien dapat menambah asupan Intervensi
nutrisi agar tidak mual, dilakukan sering
walaupun porsi sedikit