REVIEW VIDIO PALLIATIVE CARE EDUCATION: OPIOID

TITRATION AND CONVERTION

KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Oleh
Gilang Ramadhan
NIM 162310101140

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 Opioid sering disebut juga dengan Narkoba, Narkoba merupakan obat yang
kerjanya pada sistem syara pusat dan memiliki saifat seperti penghilang rasa nyeri.
Proses nyeri dimulai nosisseptor yang merupakan ujung neufron sensorik yang ada
pada sarah perifer. Neuron sensorik merespon luka atau kerusakan pada tubuh
dengan cara menstimulus ke neuron dorsal medula sinalis. Sinyal lalu dihanyarkan
ke saluran spinaothalamikus ke hipothalamus dan dilanjutkan ke korteks
somatosensory, rasa sakit lalu untuk meningkatkan rasa sakit melewati simpatik,
lalu zat kimia dilepaskan seperti glutamat zat P dan peptida yang dihasilkan
kalsitonin, CGRP, glutomat beperan mengaktifkan reseptor NMDA dan AMPA,
yang merangsang ion kalsium dan natrium positif.

Ion bermuatann positif masuk ke neuron menembak neuron, lalu glutamat

mengirim siSubstansi P, di sisi lain, berikatan dengan neurokinin-1, singkatnya NK-
1, yang mengarah ke sinyal intraseluler itu melibatkan aktivasi jalur asam
arakidonat, sintesis oksida nitrat dan aktivasi reseptor NMDA. Reseptor NMDA
diaktifkan ketika Zat P menempel pada reseptor NK-1 dan kemudian mendapatkan
dimasukkan ke dalam sel, mengaktifkan Protein Kinase-Cnyal ke dorsal yang
memuungkinkan merasakan rasa nyeri yang teralokasi. Hal in memnghilangkan
magnesium yang berada di bawah kondisi normal menghalangi reseptor NMDA,
lalu akhirnya menimbulkan rasa sakit. Terakhir CGRP dirilis mengikat reseptor
pada neuron untuk keluar dan mempengaruhi perubahan dalam fungsi respetor dan
aktivitas neuron berubah dan menghasilkan sensitisasi sentral yang ditandai dengan
penurunan ambang untuk membangkitkan potensi aksi dan tubuh kita dapat
mengatasi dengan mensekresi endogenous opioids.

Terdapat tiga jenis opioid yaitu endogen: enkephalin, dinorfin, dan endorfin.
Opioid endogen mengerahkan efeknya dengan mengikat reseptor opioid, yang
banyak terdapat di sistem saraf pusat dan perifer.ada tiga jenis utama reseptor
opiod, yaitu mu, delta dan kappa.secara umum, ketiga reseptor berbeda dalam

distribusi selulernya, kesamaan relatif mereka untuk berbagai ligan opioid dan
kontribusinya terhadap efek opioid spesifik.semua reseptor opioid adalah protein
spanning 7-transmembran yang berpasangan dengan protein-G yang menghambat
dan semuanya hadir dalam konsentrasi tinggi di tanduk dorsal medula
spinalis.aktivasi reseptor ini oleh agonis, seperti endorfin peptida mu-opioid
endogen menyebabkan penutupan saluran kalsium tegangan-gated pada terminal
saraf prasinaps yang pada gilirannya mengurangi pelepasan neurotransmitter,
seperti glutamat, substansi P dan gen-kalsitonin-gen -releated-peptide.Res eptor
opioid juga menyebabkan pembekuan kalium dan memcu kehilangan ion kalium
dan menyebabkan neuron kurang sensitif

Neuron yang kurang sensitif terhadap ransangan. Lalu menyebabkan

analgesik opioid yang ada saat ini berperan pada opioid resptor pada dasarnya
meniru efek peptida opioid endogen. Namun, sementara opoioid yang di turunkan
secara alami hanya dapat mencapai potensi tertentu, opioid yang di produksi secara
sintetis opioid disempurnakan dan diproses menjadi jauh lebih kuat.contoh agonis
opioid sintetik adalah; Fentanyl, Hydrocodone, Hydromorphone, Methadone,
Meperidine, Oxycodone, dan Oxymorphone. Sebagai catatan di sini, penting untuk
dicatat bahwa metadhone bukan hanya resptor yang kuat agonis tetapi antagonis
ampuh dari resptor NMDA serta norepinefrin dan sifat sifat membuat methadone
berguna untuk pengobatan nyeri nosiseptif dan neuropatik. Sekarang, di samping
menghasilkan analgesia, aktivasi reseptor opioid di bagian lain sebagai contoh.

Semua opioid menghasilkan beberapa tingkat mual, yang di sebabkan oleh

stimulasi langsung dari zona pemicu kemoresptor di medula. Semua agonis resptor
opioid juga menghasilkan depresi pernapasa yang tergantung dosis. Opioid
terutama menyebabkan depresi pernapasan dengan mengurangi pusat pernapasan
batang otak mereka juga menekan pusat pernapasan di pons dan medula, yang
terlibat dalam mengatur ritme pernapasan

Kemudian menekan pusat saraf pernapasan di pons dan medula, yang

terlibat dalam mengatur ritme pernapasan. selain itu, opioid menghasilkan efek
antitusif dengan menekan pusat batuk di medula. opioid diketahui berhubungan
dengan penekanan sistem kekebalan tubuh, karena reseptor opioid terlibat dengan
regulasi imunitas. mprphine dan meperidine dapat memicu pelepasan histamin,
yang memainkan peran utama dalam menghasilkan hipotensi. lebih jauh lagi, ketika
diberikan dengan injeksi morfin dan meperidin dapat menyebabkan pelebaran
pembuluh darah kulit, yang mengakibatkan pembilasan kulit wajah, leher, dan
rongga dada bagian atas. meperidine khususnya menghasilkan takikardia karena
kesamaan strukturalnya dengan atropin. opioid lain umumnya menghasilkan
bradikardia yang tergantung dosis dengan meningkatkan stimulasi vagal yang
dimediasi terpusat.

Segala jenis opioid dapat menyebabkan gatal melalui aksi sentral pada
sirkuit saraf pruritoceptive. opioid juga mengurangi motilitas lambung dan waktu
pengosongan lambung prolog, yang dapat menyebabkan sembelit. Selain itu, opioid
menekan fungsi ginjal dan menghasilkan efek antidiuretik. mereka juga
meningkatkan tonus sfingter dan dengan demikian dapat menyebabkan retensi urin.
Sekarang, masalah terbesar dengan opioid adalah mereka memiliki potensi untuk
menyebabka dengan cara melibatkan interneuron penghambat GABA dari area
vental yang berada di otak.

Efek euforia tampaknya disini melibatkan penghambatan GABA

interneuron dari daerah tegmental ke ventral otak. Biasanya, GABA dapat
mengurangi jumlah dopamin yang dirilis di nucleus accumbens, yaitu struktur otak
yang merupakan bagian dari kesenangan kita dan sistem penghargaan. Namun,
ketika opioid menempel dan mengaktifkan reseptor μ di daerah itu, rilis GABA
akan menjadi tertekan. Hingga pada gilirannyaakan dapat meningkatkan aktivitas
dopamin dan dengan demikian dapat meningkatkan jumlah kenikmatan yang
dirasakan. Sekarang, di sisi lain, berkepanjangan, teratur penggunaan opioid dapat
menyebabkan desensitisasi pensinyalan reseptor dan down-regulasi dari reseptor.
dan dengan demikian akan menyebabakan penurunan sensitivitas untuk efek dari
opioid. Akibatnya, ketika penggunaan opioid reguler berkurang atau tiba-tiba
berhenti, kurangnya reseptor aktivitas dimanifestasikan sebagai gejala penarikan.
Gejala-gejala ini umumnya berlawanan dengan efek farmakologis dari obat opioid.
Jadi, hal inilah yang menyebabkan sembelit dan memperlambat pernapasan, pemicu
batang otak, serta diare dan meningkatkan tekanan darah. Alih-alih memicu juga
dapat kebahagiaan, nukleus accumbens dan amygdala dapat memperkuat perasaan
disforia dan kecemasan. Semua hal negatif ini masuk ke dalam prefrontal korteks,
semakin mendorong keinginan untuk opioid

Agaen yang berinteraksi dalam opioid yaitu agonis reseptor parsial baru
yang disebut buprenorphi. Jadi, jika agonis opioid penuh mengikat cermin reseptor
yang diaktifkan dengan mengubah bentuknya dan memicu respons reseptor penuh.
Agonis parsial mengikat reseptor dan diaktifkan dengan perubahan bentuk kecil
yang hanya menyisakan reseptor parsial. Seperti semua opioid, buprenorphi dapat
menyebabkan depresi pernafasan dan euforia. Tapi itu adalah faktor maksimal yang
mana jauh lebih banyak daripada agonis penuh. Manfaat dari hal ini adalah risiko
penyalahgunaan, kecanduan, dan efek samping yang lebih rendah. Satu hal terakhir
yang perlu diingat adalah buprenorphi juga merupakan antagonis dan data pada
reseptor dan karena itu, ini merujuk kepada agonis campuran dan antagonis.
Bagaimana dengan kontribusi tindakan ini melalui analoginya yang saat ini tidak
jelas. Sekarang mari kita beralih ke agen terakhir kami yang merupakan nalokson.
Jadi Naloxone adalah antagonis opioid yang dapat digunakan untuk memblokir atau
membalikkan efek obat opioid. Naloxone bekerja dengan mengetuk opioid yang
menempelkan reseptor di otak yaitu dengan menghentikan efek sementara opioid.
Ini dimungkinkan karena Naloxone memiliki afinitas yang lebih kuat untuk reseptor
opioid dan dosisnya mampu menjaga opioid keluar dan menghalangi mereka untuk
menempel lagi. Jadi melakukan situasi darurat ketika seseorang yang bernapas jatuh
dan terkena overdosis opioid

Ada banyak perhitungan opioid dan konversi dosis tabel online namun
penting memiliki pengetahuan dasar analitik equi dosis opioid , dosis analgesik
yang sama didefinisikan sebagai dosis dimana dua opioid pada kondisi mapan
menyediakan kira-kira sama dengan pereda nyeri, disini menggunakan contoh tabel
dari ACMA dosis analgesik dalam equi jenis ini tabel analgesik semua sel dalam
tabel setara dengan misalnya 10 ml IV morfin setara dengan 30 ml morfin dalam
bentuk oral. Beberapa contoh tentang cara menggunakan tabel ini mengkorvensikan
OME;
 1. Contoh pasien membutuhkan 40 ml oksikodon, 20 ml oksikodon setara
dengan 30 ml morfin oral karenanya anda dapat mengalihkan dosis
oksikodon dengan 1,5 untuk mendapatkan kemudahan OME setara dengan
dalam seorang pasien membutuhkanl 40 ml oxycodone 40 kali 1,5 setara
dengan 60 OME
2. Contoh berikutnya bahwa 7,5 ml hydromorpone setara dengan 30 ml oral
morfin jika seorang pasien membutuhkan 20 ml hydromorphone oral setiap
hari mengubah menjadi OME dengan mengalihkan dengan 4, karena itu 20
ml oral hydromorphone setara dengan 80 OME

Terdapat 4 aturan untuk mengkonversi :

1. Adalah untuk selalu dikonversikan mejadi setara dengan morfin oral

2. Adalah jika anda beralih dari satu opioid ke dosis lain mengurangi ome
total sekitar 25 % untuk akun
3. Adalah untuk menghitung dosis jangka panjang yang setara dengan
sekitar dua pertiga dari 24 jam ome
4. Adalah untuk menghitung dosis kerja pendek yang sekiiitar 10 hingga
15 % dari 24 jam opioid long-acting os
3. Contoh berikutnya bahwa 7,5 ml hydromorpone setara dengan 30 ml oral
morfin jika seorang pasien membutuhkan 20 ml hydromorphone oral setiap
hari mengubah menjadi OME dengan mengalihkan dengan 4, karena itu 20
ml oral hydromorphone setara dengan 80 OME

7,5 Mg hydromorphone setara dengan 30 Mg Oral. Dapat menjadi setara dengan

30 Mg Oral apabila morfin digunakan oleh pasiem dengan mengambil sebanyak 20
morfin. Penggunaan hidromorfon oral setiap hari dapat merubah jadi ome dengan
cara mengalikannya dengan 4 karena itu 20 Mg oral hydromorphone setara dengan
80 ome. Berikut adalah beberapa aturan praktis yang lebih mudah untuk dapat
mengingat : Aturan 1 sampai 3 yaitu 1 gram morvin IV sama dengan 2 Mg oksidon
oral, dan 2 Mg oksidon oral sama dengan 3Mg morfin oral.
 3Mg Morfin oral aturan lainnya adalah 30 20 10 7.5 1.5 aturan ini adalah aturan
yang memberikan agar aturan lebih mudah diinagt. Konversi antara beberapa yang
lebih opioid yang biasa digunkan termasuk oral dan IV morfin dan dilaudid juga
serta oksidon oral untuk dapat menambahkan lapisan fentanil transdermal karena
kompleksitas konversi ini sedikit lebih rumit dengan adanya tambalan yang
diberikan dalam mikrogram per jam nya dan hanya tersedia dalam dosis tertentu
untuk dapat di konversi dari patch fentanyl ke ome sederhana yang menggandakan
dosis fentanil transdermal Mikrogram yang ini akan sama dengan morfin oral yang
setara dengan Mg. penting juga untuk dicatat fentanil yang diberikan secara
transdermal mencapai A tingkat terapeutik dalam 13 minggu hingga 24 jam jadi
ketika berlaih dari opioid long – acting ke fentanyl patch seharusnya berupa patch
yang diaplikasikan dengan dosis terakhir opioid oral jangka panjang untuk dapat
menghindari rasa sakit selama transisi saat memulai A. Pasien dengan obat opioid
oral , opioid pertama yang dipilih umumnya adalah morfin atau oksikodon yang
kerja pendek untuk dapat tetukan juga jumlah dosis yang dibutuhkan sehingga dapat
memastikan toleransi opioid kerja jangka pendek dapat dikonversikan menjadi
long-acting formulasi yang diberikan sekali atau dua kali dalam sehari untuk dapat
meminimalkan rasa sakit terobosan dan dapat mengurangi masalah administrasi
morfin. Morfin adalah long-acting yang paling umum digunakan oleh opioid
karena kemudahan dalam administrasi dan biaya kecuali ada kontraindikasi seperti
gagal ginjal atau intoleransi

Pertimbangan rute lain misalnya wanita dengan diikuti adanya obstruksi

berselang yang tidak dapat mentoleransi asupan oral, dapat mengambil manfaat dari
fentanyl pacth transdermal yang akan memungkinkan penyerapan yang lebih
meksimal. Patuhi rotasi ketika seorang pasien beralih dari satu opioid untuk rute
opioid yang lain. Opioid diindikasikan ketika pasien tidak dapat mencapai kontrol
nyeri yang memadai karena efek samping yang tidak dapat ditoleransi yang
menghambat peningkatan dosis. Indikasi lain untuk rotasi opioid adalah perubahan
status klinis seperti insufisiensi ginjal onset baru, ditetapkan untuk kemampuan
mentoleransi asupan oral untuk menghindari pemberian obat saat ini. Penting untuk
dicatat bahwa rotasi opioid tidak diindikasikan dalam situasi dengan efek samping
keausan pengontrol nyeri yang memadai tidak melarang peningkatan opioid saat
ini. Cross tolerance didefinisikan sebagai penurunan respon farmakologi setelah
pemberian berulang atau berkepanjangan. Cross tolerance mengacu pada
pengembangan efek obat lain yang serupa secara struktural dalam kelas
farmakologis yang sama setelah paparan jangka panjang. Toleransi apa pun yang
telah dikembangkan pasien terhadap opioid mereka saat ini mungkin tidak
diterjemahkan menjadi opioid lain yang dikenal sebagai Cross tolerance yang tidak
lengkap. Dosis total untuk memperhitungkan kemungkinan Cross tolerance yang
tidak lengkap, disarankan untuk mengurangi dosis sekitar 25% untuk menghindari
pemberian dosis yang lebih tinggi pada opioid baru. Pengurangan ini diterapkan
sesuai perhitungan selama 24 jam.

sekarang kami telah meninjau prinsip-prinsip konversi opioid. Mari kita

terapkan informasi ini pada beberapa kasus sebagai referensi, ingatlah empat aturan
dasar ini saat kami menangani setiap kasus. Aturan nomor satu mengubah semua
opioid menjadi 24 jam setara dengan morfin oral, biasanya dua mengurangi 24 jam
kebutuhan sebesar 25% untuk memperhitungkan toleransi silang yang tidak
lengkap ketika memutar opioid, aturan nomor tiga dua pertiga dari total 24 jam
OME Anda harus berakting lama dan aturan nomor 4 sepuluh hingga 15 persen dari
dosis kerja lama Anda akan menjadi dosis kerja pendek Anda yang diberikan setiap
tiga jam sesuai kebutuhan. Kasus fistr kami melibatkan konversi PCA menjadi obat
opioid oral, dan akan mengonversi penggunaan IV ini menjadi rejimen obat oral
yang dilakukan di rumah. Dimulai dengan aturan nomor satu kita akan mengonversi
morfin IV menjadi OME, 10 mg morfin IV sama dengan 30 mg PO morfin sehingga
100 mg IV morfin sama dengan 300 mg PO morfin untuk aturan nomor dua,
penyesuaian toleransi silang ketika menukar opioid akan diterima dalam keadaan
ini karena morfin akan tetap menjadi opioid pilihan kami,

Kasus 2 akan bekerja melalui contoh memulai opioid kerja panjang pada pasien
yang saat ini menggunakan obat opioid kerja pendek. Pasien ini berusia 55 tahun
dengan kanker serviks stadium 3b. Dia baru-baru ini setahun membaca stent oral
ditempatkan melakukan hidronefrosis dan saat ini sedang menjalani perawatan
dengan radiasi kemo. Dia datang ke klinik Anda dengan nyeri panggul dan
punggung. Dia saat ini mengonsumsi rata-rata 80 miligram oksikodon per hari yang
memberikan kontrol moderat terhadap rasa sakitnya. Dia lelah minum obat begitu
bebas dan bangun di malam hari untuk minum obat penghilang rasa sakit. Anda
memutuskan untuk mentransisikan opioid kerjanya lama.

Jadi, melalui aturan kita terlebih dahulu, kita akan menghitung 24 jam ome. Kita
mulai dengan 20 miligram oksikodon yang setara dengan 30 miligram morfin
oral.Obat yang Anda putuskan untuk ditransisikan menjadi opioid bertindak
sehingga mematuhi aturan.Pertama kita akan menghitung 24 jam yang kita mulai
dengan 20 miligram Oxydone yang setara dengan 30 miligram morfin oral sehingga
untuk pasien ini dia turun 80 miligram Oxydone dalam 24 jam yang setara dengan
120 ome

Untuk aturan 2 akan menyesuaikan toleransi lengkap masa lalu yang tidak
lengkap rencana penghematan untuk mengkonversi dari Oxydone ke morfin kita
akan mengurangi total ome sebesar 25% Dari 120% ome sama dengan 90 ome
selama 24 jam

aturan nomor 3 akan menghitung opioid kerja-panjang yang merupakan dua

pertiga dari 24 jam ome dalam contoh ini pertiga dari 90 ome adalah 60 oleh karena
itu kami akan meresepkan kerja-panjang dalam bentuk ms contin 30 miligram tab
dua kali sehari dan akhirnya untuk aturan nomor empat Dosis kerja pendek sama
dengan 10 hingga 15 persen dari total dosis kerja jangka panjang dalam contoh ini
10 hingga 15 persen pada 60 miligram sama dengan 6 hingga 9 miligram karena
morfin pelepasan langsung tersedia dalam 15 tablet miligram kami akan
meresepkan satu tablet setengah morfin atau 7 poin 5 miligram per dosis setiap tiga
jam sebagaimana diperlukan kasus tiga akan bekerja melalui konsep opioid rotasi
untuk contoh ini kita akan menggunakan pasien yang merupakan wanita berusia 55
tahun dengan sarkoma berulang yang kembali ke klinik Anda sepuluh hari setelah
Escalahun sebelumnya dalam pengobatan opioidnya