PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl.Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com / pkm_tirtajaya@karawangkab.go.id Kode Pos 41357

SURAT TUGAS
Nomor: 440/ /PKM.TJ/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TETI SUHERNAYATI, S.KM
NIP : 196406121988122002
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

Nama : Teti Shernayati, SKM
NIP : 196406121988122002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya
Tempat tujuan : Hotel Prima Inn Yogyakarta
Maksud Perjalanan : Bimbingan Teknis Pengelolaan Puskesmas Rawat Inap

Lamanya : 4 Hari
Tanggal perjalanan : 13 Maret 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tirtajaya, 12 Maret 2019

Kepala Puskesmas Tirtajaya

TETI SUHERNAYATI, S.KM

NIP. 19640612 198812 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Lembar ke :1
Kode No. : 440
Nomor: 440/ /PKM.TJ/III/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen TETI SUHERNAYATI, SKM

2. Nama/ NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Teti Shernayati, SKM 196406121988122002

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I / III.d

b. Jabatan/ Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Bimbingan Teknis Pengelolaan Puskesmas Rawat

Inap

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya

b. Tempat Tujuan b. Hotel Prima Inn Yogyakarta

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Maret 2019
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba di Tempat Baru c. 16 Maret 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1. Isyah Hanifah, AMK 07/10/1973 PJ Rawat Inap

2.
3.
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.

b. Akun b. DPA:

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan :di Karawang

Tanggal : 13 Maret 2019

Puskesmas DTP Tirtajaya

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19640612 198812 2 002
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Maret 2019
Ke : Hotel Prima Inn Yogyakarta

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19601022 198911 1 001

I Tiba di : Hotel Prima Inn Yogyakarta Berangkat dari Hotel Prima Inn Yogyakarta
Pada tanggal : 13 Maret 2019 Ke : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya
Kepala : Pada tanggal : 16 Maret 2019
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …………………….………..

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …………………….………..

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …..……………….………..

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. ……………………….…….

V Tiba di : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 16 Maret 2019 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19601022 198911 1 001

VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
Lampiran Surat Tugas Nomor: 440/ /PKM.TJ/III/2019

DAFTAR NAMA PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS PENGELOLAAN PUSKESMAS RAWAT INAP

No Nama NIP / NRPTT Jabatan

1 Teti Suhernyatai, SKM 198108102009022002 Kepala UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya

2 Isyah Hanifah, AMK 197310072000032002 Perawat / PJ Rawat Inap

Tirtajaya, Maret 2019

Kepala Puskesmas DTP Tirtajaya

Teti Suhernayati, SKM

NIP. 196406121988122002