REFLEKSI KASUS

SEORANG BAYI DENGAN ASFIKSI RINGAN, CAPUT SUCCADENEUM,

DAN HAEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Kanzi Alliyan Kristama
01.210.6199

Pembimbing:
dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Kanzi Alliyan Kristama

NIM : 01.210.6199
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : seorang bayi dengan asfiksi ringan, caput succadeneum, dan hemorrage
dissease of newborn

Demak, Juli 2014

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

 BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita : By. Ny. S
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : laki-laki
No. CM : 07.66.36
Bangsal : Perinatologi
Tanggal Masuk : 9 Juli 2014
1.2. Identitas Orang Tua Penderita
Nama Ayah : Tn. K
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
NamaIbu : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 10 Juli 2014 jam 15.00 terhadap ibu
penderita yang dilakukan di ruang Melati serta didukung catatan medik.
a. Keluhan utama : menangis kurang kuat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lahir bayi dari ibu G3P2A0 hamil 42 minggu, lahir spontan atas indikasi KPD 8 jam
dan serotinus, tidak ada lilitan tali pusat, plasenta lahir lengkap, ANC (+), ANB (-).
Setelah lahir di ruang Melati pukul 03.40 tanggal 9 Juli 2014 anak menangis kurang
kuat dengan APGAR score 7-8-9 dan caput succadeneum, berat badan lahir 2700
gram, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32 cm, panjang badan 48 cm.
 Kemudian bayi dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko tinggi karena
keadaan bayi yang kurang baik. Di ruang perinatologi di berikan O2 Headbox 7 liter
per menit dan diberi injeksi vit K.
 Pada tanggal 10 Juli 2014 anak mengalami muntah 3x, warna putih 1x selanjutnya 2x
bercampur darah. Di konsulkan lalu di pasang OGT terbuka dan rencana program
Darah Rutin dan Studi koagulasi  CTBT

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0
1. Pemeliharaan Perinatal
a. Periksa kandungan : Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan 7x
b. Ibu mendapat suntikan TT 1x
c. Penyakit kehamilan : (-), perdarahan kehamilan (-)
d. Riwayat trauma : tidak ada
e. Obat yang diminum : penambah darah dan vitamin dari bidan
f. Jamu-jamuan : (-)
2. Riwayat Kelahiran
Kehamilan dan kelahiran Usia
1. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BL 3200 gram 13 Tahun
2. Laki-Laki, aterm, spontan, bidan, BL 3000 gram 10 Tahun
3. Hamil ini 1 Hari

a. Ditolong oleh : bidan

b. Lama dalam kandungan : 42 minggu
c. Jenis partus : spontan
d. BB waktu lahir : 2.700 gram
e. PB waktu lahir : 48 cm
f. Lingkar kepala lahir : 32 cm
g. Lingkar dada lahir : 32 cm
Kesan: riwayat kehamilan, pemeliharaan prenatal baik.

f. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menggunakan pil KB

g. Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi
 h. Riwayat Pertumbuhan Bayi

BB lahir : 2700 gram PB lahir : 48 cm

Kesan : - kehamilan cukup bulan (42 minggu) dan berat badan bayi sesuai untuk masa
kehamilan (2700 gram)
- pertumbuhan sesuai usia

i. Riwayat Perkembangan Bayi

Perkembangan anak belum dapat dinilai

j. Riwayat Sosial Ekonomi

 Ayah bekerja di perusahaan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 3
orang anak yang belum mandiri
 Biaya Pengobatan dengan BPJS PBI.
 Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Juli 2014 pukul 15.30 WIB di bangsal Bougenville
Status Present
o Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 1 hari
Berat Badan : 2700 gram
Panjang Badan : 48 cm

o Tanda Vital
Nadi : 118 x / menit, irama regular.
Suhu : 37,1 ºC (aksila)
Frekuensi Nafas : 64 x / menit

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan
Kepala : Mesocephale (+) UUB datar (+) caput suksadenum (-) sutura melebar
(-) fontanela menonjol (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Epicantus melebar (-), palpebra simetris, cekung (-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-), pupil bulat isokor Ø 2 mm,
Reflek cahaya pupil (N)
Telinga : Normotia (+), low set ear (-), bentuk sempurna (+) kembali sempurna
(+) Serumen (-/-)
Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Palatolabioskizis (-), genioskizis (-), Lidah besar (-), hipersalivasi (-)
tonsil bengkak (-), bibir kering (+), sianosis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-) leher pendek (-)
Badan : lanugo ada (+)
Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-)
pernafasan thorakoabdominal (+), pectus ekscavatus (-) areola belum
jelas tonjolanya
Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-).
o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
 o Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
o Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat, tidak melebar.
o Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
o Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)
Abdomen
o Inspeksi : agak cembung
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit kembali cepat, massa (-),
hepar dan lien tidak teraba.
o Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genitalia : laki- laki (+), penis 3 cm, rugae bagus (+), testis sudah turun (+)
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Rajah ekstremitas +/+ +/+
lipatan di seluruh plantar
Kelainan -/- -/-
kongenital
Akraldingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-
Square window Sudut pergelangan tangan 300 -
Arm recoil fleksi parsial 90-110° -
Scraf sign Siku berada di garis puting -
ipsilateral
Poplitea angle - Sudut paha dan betis 900
Heal to ear - Tumit sampai pusar

Reflek primitif
o Reflek moro : (+)
o Tonic neck : (+)
o Sucking reflek : (+)
o Rooting reflek : (+)
o Palmar reflek : (+)
o Plantar reflek : (+)
Ballard Score

Score : 36  kehamilan 39 minggu

 4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 10 Juli 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 17,7 gr% 10-17 gr%
Leukosit 11.200 /mm3 9.000-30.000/mm3
Ht 51 40-60
Trombosit 216.000 /mm3 150.000-450.000 /mm3.
Hitung Jumlah 0/0/0/48/50/2/0 0-1 / 1-3 / 3-5 / 50-70 /
Leukosit 25-35 / 4-6

Kesan : darah rutin dalam batas normal

 Pemeriksaan Feses Rutin Tanggal 10 Juli 2014

Pemeriksaan Hasil
Bleeding Time 2’30”
Cloting Time 2’20”

5. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Menangis kurang 9 Juli 2014 1. Sosial Ekonomi Kurang

kuat
2. Caput sucsadenum 9 Juli 2014
3 Muntah darah 10 juli 2014

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin
c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn
7. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin
c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn

8. DIAGNOSIS KERJA
A. Diagnosis utama : Asfiksia Ringan dan Caput Succadeneum
B. Diagnosis komorbid :-
C. Diagnosis komplikasi :-
D. Diagnosis gizi : Gizi baik
E. Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
F. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum diberikan
G. Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan sesuai dengan masa kehamilan
H. Diagnosis Perkembangan : Belum dapat dinilai

9. INITIAL PLAN
Asfiksia Ringan
 Ip. Dx :
 Subyektif :-
 Obyektif :-
 Ip. Tx :
 O2 Headbox 2 liter per menit
 Ip. Mx :
 Amati keadaan umum
 Amati keadaan tanda-tanda vital
 Amati tanda-tanda syndrom gangguan nafas (sianosis, takipnue, retraksi)
 Ip. Ex :
 Menjaga kehangatan bayi
 Menjelaskan penyebab terjadinya asfiksia pada bayi
 Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu dirawat di ruang perinatal
 Caput Succadeneum
1. Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif :-
2. Ip. Tx :
 Observasi
3. Ip. Mx :
 Mengamati perubahan caput
4. Ip. Ex :
 Orang tua tidak perlu cemas karena caput akan hilang dam waktu 2 – 3 hari
 Saat memberikan ASI perlu diperhatiakan posisi agar tidak memperluas edema
kepala.
 Bayi jangan sering diangkat karena dapat memperluas daerah edema kepala.
 Atur posisi tidur bayi tanpa menggunakan bantal

Hemorrage Diseases of Newborn

 Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif : pemeriksaan kompleks protrombin
 Ip. Tx :
 Pasang OGT
 Ip. Mx :
 Mengamati warna muntah yang keluar
 Mengamati tanda –tanda kemungkinan perdarahan
 Ip. Ex :
 Anak akan diberi vit k untuk penatalaksaan perdarahannya
 Operasi pada bayi mungkin bisa dilakukan pada keadaan kegawatan
 Apabila keluahan masih ada segera konsulkan ke dokter

10. PROGNOSIS
Qua ad vitam = dubia ad bonam
Qua ad sanam = dubia ad bonam
Qua ad fungsional = dubia ad bonam