Nama : .........................................................
Alamat : .........................................................
Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar,
tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggungjawab.
Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan penyataan di atas saya bersedia
dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibuat di : Kraksaan
Pada tanggal : ........................ 2018
Yang membuat pernyataan,
…………………………….....