Anda di halaman 1dari 2

No.

FORM-SA-K-KTU-002
Dokumen
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Jl. Kaligawe Km. 4, Semarang 50112, Jawa Tengah

Tgl Berlaku 10 Desember 2014

No. Revisi 00
FORM
PENDAFTARAN SUMPAH DOKTER
Halaman 1

Nama Sumpahwan
Nama : ( MIKAEL DEWANTO )
NIM : ( 012095954 )
Tempat/Tgl.lahir : ( KUDUS, 4 DESEMBER 1990)
Jenis Kelamin : Laki-laki
IPK S.Ked : 3,09
IPK Profesi : 3,14
Nama Orang Tua :
Bapak : Drs. Soekristiono Msi
*Nama lengkap Bpk.dengan gelar ( Jika ada )
*Jika sudah meninggal ditulis ( Alm )
Status : Belum Kawin
Agama : Katolik
Alamat :
( JL BHAKTI NO: 100 RENDENG KUDUS )
No Telepon : 0291-431962
Email : mdmiky90@gmail.com
Nama Pendamping 1: Drs Soekristiono Msi
* Tulis Bpk./Ibu/Sdra/Sdri/Istri ( dengan gelar jika ada )
Pekerjaan : Dinas Pendapatan Dan Pengelolaan Aset Daerah Provinsi JATENG
Nama Pendamping 2.: Diyah Septorini, SH
* Tulis Bpk./Ibu/Sdra/Sdri/Istri ( dengan gelar jika ada )
Pekerjaan : Bank Mandiri Persero Tbk

JUDUL KTI : PENGARUH LAMA PAPARAN OBAT ANTI NYAMUK LISTRIK (Mat) thd
GAMBARAN HISTOPATOLOGI NASOFARING MENCIT

Kesan selama menjadi mahasiswa FK UNISSULA :


No.
FORM-SA-K-KTU-002
Dokumen
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Jl. Kaligawe Km. 4, Semarang 50112, Jawa Tengah

Tgl Berlaku 10 Desember 2014

No. Revisi 00
FORM
PENDAFTARAN SUMPAH DOKTER
Halaman 2

Bangga menjadi mahasiswa UNISSULA karena merupakan universitas swasta yg maju dalam
segala aspek dan terus berkembang tiap tahunnya. Semoga apa yang dicita-citakan Yayasan dapat
tercapai dan berguna bagi masyarakat terutama dalam aspek pendidikan di INDONESIA.

Pesan & saran untuk Almamater :

Semoga teman-teman UNISSULA dapat terus maju dalam bidang pendidikan dan meraih
akreditasi UNIVERSITAS tertinggi di INDONESIA.

Anda mungkin juga menyukai