RESUME KASUS

Data Nama : Tn. M. Z No. 0-12-90-34

Pasien Umur : 30 tahun Reg:
Nama RS : RS Guntur Garut Telp : Terdaftar sejak : 28 maret 2019

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Malaria tertiana maligna / Demam
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien dirujuk dari Puskesmas Taraju.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Pasien memiliki riwayat malaria 2 tahun yang lalu.

4. Riwayat keluarga :
Disangkal

5. Kondisi gaya hidup:

-
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Demam

Anamnesis Umum:

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Keluhan didahului

menggigil , diikuti demam tinggi kemudian berkeringat. Keluhan disertai dengan sakit kepala,

mual & muntah sebanyak 2x 1 hari terakhir, pegal-pegal dan nyeri otot.
 Pasien menyangkal adanya mimisan maupun gusi berdarah . Pasien menyangkal terkena

banjir, keluhan tidak disertai dengan perubahan warna urin yang menjadi gelap, mata terlihat

kuning, kulit terlihat kuning dan tidak disertai dengan nyeri perut kanan atas. Pasien

menyangkal bahwa memiliki keluhan kejang, penurunan kesadaran. Pasien menyangkal

keluhan batuk pilek. keluhan tidak disertai bab mencret/konstipasi, nyeri saat buang air kecil.

Pasien merupakan seorang tentara yang pernah ditugaskan 2 tahun yang lalu di Papua,

dan pernah didiagnosis malaria 2 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat alergi

makanan atau obat-obatan. Pasien sudah berobat ke puskesmas taraju lalu dirujuk ke RS

Guntur. Pasien menyangkal ada anggota keluarga / teman sekolah / tetangga yang mengalami

gejala serupa dengan pasien.

Objektif :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit,
Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 37,70 C
SpO2 : 98 % tanpa nasal canul
Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Hidung :Secret -/-
Pernapasan cuping hidung tidak ada
Mulut : mukosa lembab
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba perbesaran
Dada : bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : Suara vesikular kanan = kiri
ronkhi tidak ada/tidak ada
wheezing tidak ada/tidak ada

2
 Jantung : bunyi jantung S1 S2 murni regular
Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan negatif pada epigastrium
Genital : tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : Bentuk dan gerak simetris, edema tidak ada
Ekstremitas bawah : Bentuk dan gerak simetris, edema tidak ada

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hemoglobin 15,4 g/dL; Hematokrit 42,5%; Leukosit 5700/uL; Trombosit 187.000/uL;
Widal :
Salmonella Paratyphi AH 1/80
Salmonella Paratyphi CH 1/80

Malaria : positif
DDR / apusan darah tebal : Plasmodium Falciparum

Diagnosis:

Malaria tertiana malgina

Terapi:

Non Farmakologi:

- Tirah baring
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit yang diderita pasien
bukanlah penyakit menular

Farmakologi:
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1 x 1 amp iv
- Inj. Ondansentron 2 x 1 amp iv
- Inj. Cefotaxime 2 x 1 amp iv (skin test terlebih dahulu)
- Parasetamol tab 3 x 500 mg
- Neuralgas tab 2x1
- ACT tab 1x3

3
Follow Up tanggal 29 maret 2019
-S : Demam, (+) ,sakit kepala (-), menggigil (+), mual (+), muntah (-)
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 90 x/menit Suhu : 38,0 °C
Status generalis belum terdapat perubahan
-A : Malaria
-P : Terapi dilanjut

Follow Up tanggal 30 maret 2019

-S : Demam (+), menggigil (-), Mual (+), muntah (-)
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 37,4 °C
Hasil DDR : P.Falciparum
-A : Malaria tertiana maligna
-P : terapi lain lanjut
OMZ diganti ranitidine 2x1 po

Follow Up tanggal 31 maret 2019

-S : Demam (-), menggigil (-), Mual (+), muntah (-)
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 90/70 mmHg Respirasi : 16 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7 °C
-A : Malaria tertiana maligna
-P : Terapi dilanjutkan

Follow Up tanggal 1 april 2019

-S : Demam (-), menggigil (-), Mual (-), muntah (-)
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 90/70 mmHg Respirasi : 16 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7 °C

4
 Hasil hematologi : Malaria (+)
-A : Malaria tertiana maligna
-P : Terapi dilanjutkan

Follow Up tanggal 2 april 2019

-S : Demam (-), menggigil (-), Mual (-), muntah (-)
-O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5°C
Hasil hematologi : Malaria (-)
-A : Malaria tertiana maligna
-P : Boleh pulang
Terapi di rumah:
 Parasetamol 3 x 500 mg po
 Yudhavit 3 x 1 tab po

Prognosis :
- Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam