RESUME KASUS

Data Nama : By. C No. Reg: 124552

Pasien Umur : 2 bulan
Nama RS : RS Guntur Garut Telp : Terdaftar sejak : 27 maret 2019

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Bronkopneumonia berat / sesak nafas
2. Riwayat Pengobatan :
-

3. Riwayat /Penyakit :
-

4. Riwayat keluarga :
-

5. Kondisi gaya hidup:

-
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Sesak nafas

Anamnesis Umum:

Pasien datang dibawa orang tuanya ke IGD RS Guntur dengan keluhan utama sesak

napas. Sesak napas terjadi sejak 2 hari SMRS. Ibu pasien melihat napas anaknya menjadi lebih

cepat dan pendek seperti kesulitan saat bernapas. Sesak napas dirasakan terus menerus dan
semakin lama semakin memburuk. Sesak tidak disertai dengan adanya kebiruaan. Keluhan

disertai demam sejak 2 hari, naik turun. Batuk berdahak sejak 2 minggu.

Keluhan disertai dengan demam tinggi sejak 2 hari SMRS. Keluhan demam
dirasakan terus menerus, namun ibu pasien tidak mengukur suhunya. Keluhan juga
disertai batuk sejak 2 hari SMRS, batuknya berdahak namun sulit untuk dikeluarkan
dahaknya.

Ibu pasien menyangkal sesak dipengaruhi cuaca, menyangkal sesak disertai

mengik dan tidak memiliki riwayat keluarga dengan alergi atau riwayat asma.
Menyangkal sesak nya diikuti dengan kebiruan di mulut, ujung jari atau seluruh badan
pasien, ibu pasien menyangkal berat badan yang sulit naik atau adanya gangguan
pertumbuhan. Menyangkal batuk lama disertai demam lama dan berat badan yang tidak
naik. Menyangkal adanya batuk menggonggong. Menyangkal ada riwayat tersedak.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah mengalami keluhan yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara. Selama masa kehamilan ibu pasien
melakukan kontrol kehamilan secara rutin ke bidan. Ibu pasien menyangkal adanya
perdarahan, keputihan, demam atau sakit dan riwayat jatuh selama masa kehamilan.
Ibu pasien juga menyangkal mengonsumsi obat-obatan selama kehamilan, ibu pasien
hanya mengonsumsi obat dan vitamin yang diberikan oleh dokter kandungan bidan.

Riwayat Persalinan

Pasien dilahirkan dengan operasi sectio caesar pada usia kehamilan 36-37 minggu
atas indikasi ibu darah tinggi (preeklamsia). Setelah lahir pasien langsung menangis
dengan berat badan lahir 2500 gram. Riwayat kuning dan kebiruan saat bayi lahir
disangkal oleh ibu pasien.

2
Riwayat Makan

0 – 2 bulan : ASI Eksklusif

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar polio, hep B, DPT.

Objektif :
Kesadaran : Kompos mentis, tampak sakit berat
Tekanan darah : - heart rate : 148x/m
Pernafasan : 50 x/menit Suhu : 38,00 C
BB : 4,5 kg
SpO2 : n78
Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Hidung :Secret -/-
Pernapasan cuping hidung +/+
Mulut : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba perbesaran
Dada : bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : Suara vesikular kanan = kiri
Retraksi (+), Ronki basah (+/+)
wheezing tidak ada/tidak ada
Jantung : bunyi jantung S1 S2 murni regular

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : lembut, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat

3
 Hepar : tida teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Anogenital : Dalam batas normal
Ekstremitas
 Bentuk normal, deformitas (-)
 Sianosis (-)
 Akral hangat

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hb 12,4
Leukosit 7800
Trombosit 183.000
Ht 37,5
Diagnosis:

Bronchopneumonia berat

Terapi:

Farmakologi:
- O2 3 L/m
- IVFD KaEn 4A 35 tpm/mikro : D5% 33 tpm
- Cefotaxime 2x250mg iv
- Mikasin 2x40 mg iv
- Mucos drop 3x0,4cc
- PCT infus 3x50mg
- Nebu extra Nacl 1 cc
- Pro HCU
- Pro konsul dr, SpA
- Suction bila perlu

4
Follow Up tanggal 27 maret 2019
-S : Sesak (+), batuk berdahak (+), demam (+)
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,8 oC
 Nadi: 145x/menit
 Respi: 35x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : -PCH -, Retraksi +, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P :
 IVFD KaEn 4A 16 gtt
 O2 3L via NRM
 Cefotaxime 2x20
 Mikasin 2x30
 Dexamethasone 4x0,25

Follow Up tanggal 28 maret 2019

-S : Sesak (+), batuk berdahak (+), demam (-)
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,8 oC
 Nadi: 140x/menit
 Respi: 30x/menit
 Spo2 98% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 30 maret 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam-

5
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 37,3 oC
 Nadi: 145x/menit
 Respi: 39x/menit
 Spo2 98% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 31 maret 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,8 oC
 Nadi: 130x/menit
 Respi: 38x/menit
 Spo2 98% dengan dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 1 april 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam-
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 37,2 oC
 Nadi: 129x/menit
 Respi: 30x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : cefotaxime diganti ceftriaxone 1x400

6
 Terapi lain lanjut
Follow Up tanggal 2 april 2019
-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 37,0 oC
 Nadi: 129x/menit
 Respi: 30x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut
Pindah ruangan penuh

Follow Up tanggal 3 april 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,7,0 oC
 Nadi: 125x/menit
 Respi: 28x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P :
- pindah ruangan
- NRM diganti nasal canule
- th lanjut

7
Follow Up tanggal 4 april 2019
-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,5 oC
 Nadi: 123x/menit
 Respi: 25x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 5 april 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 37,0 oC
 Nadi: 120x/menit
 Respi: 25x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 6 april 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 36,4,0 oC
 Nadi: 122x/menit
 Respi: 25x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

8
Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Follow Up tanggal 7 april 2019

-S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), demam -
-O :
KU : Tampak sakit berat
 Suhu: 37,0 oC
 Nadi: 120x/menit
 Respi: 2x/menit
 Spo2 99% dengan nasal canule

Paru : PCH -, Retraksi interkostal -, Rhonki +/+, Wheezing -/-

-A : bronchopneumonia berat
-P : th lanjut

Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

severe bronchopneumonia. Bronchopneumonia is a type of pneumonia, a condition that causes

inflammation of the lungs. Symptoms can range from mild to severe and may include coughing,
breaAthing difficulties, and fever. Causes include bacterial, viral, or fungal chest infections.
laboratorium Hb 12,4 , Leukosit 7800, Trombosit 183.000, Ht 37,5. treatment : in severe cases
a child may require hospitalization to receive the following IV fluids, antibiotics,
symptomatics, oxygen.

9
10