CASE REPORT SESSION

MYELORADICULOPATHY
Luthfi Hilman Taufik
Yeti Anneu Rosdiani
Nama : Ny. IR

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 66 tahun

Alamat : banjaran

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal MRS : 6 Februari 2017

Tanggal pemeriksaan : 7 Februari 2017

No. Medrec : 228655

 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada pinggang seperti

di ikat hingga ke perut
 Nyeri pinggang dirasakan sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
pada pinggang. Kemudian nyeri menjalar ke
kedua paha. Nyeri tajam, dirasakan tiba-tiba
dan terus-menerus. Nyeri pinggang bertambah
berat saat melakukan aktivitas ringan, bahkan
saat duduk terasa nyeri sehingga pasien lebih
nyaman saat berbaring
 Keluhan disertai dengan tidak bisa berdiri dan
berjalan dikarenakan nyeri. Tapi pasien masih
bisa menggerakan dan mengangkat kainya.

 Pasien juga merasakan adanya kesemutan

yang hilang timbul pada kedua kakinya.
Pasien menyangkal adanya keluhan saat BAB
dan BAK. Pasien juga menyangkal adanya
demam, batuk, pilek dan penurunan berat
badan.
 Pasien mengaku pernah jatuh terduduk saat
turun dari tangga 8 bulan yang lalu. Pasien
menyangkal adanya benjolan atau riwayat
keganasan. Pasien menyangkal adanya
penggunaan obat steroid dalam jangka
panjang. Pasien menyangkal memiliki
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asam
urat tinggi.
 Pasien menyangkal adanya keluarga yang
memiliki keluhan yang sama seperti yang
pasien rasakan.
Keadaan Umum
Kesadaran :
: tampak
compos mentis
sakit sedang

Nadi :
Tekanan darah :
76 x/menit,
130/80
reguler, isi cukup

Pernapasan : Suhu :
19 x/menit 36,8 C
Kepala : normocephal

Mata : konungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-), pembesara tiroid (-)

Abdomen : hepar tidak teraba, bising usus (+)/tidak

meningkat

Ekstremitas : edema (-), CRT < 2 detik, pergerakan sedikit

terbatas.
 Tanda Iritasi
Meningens dan
Radiks

Kaku Kuduk :
(-)

Laseque :
Nyeri (gerakan
terbatas)

Kernig : Nyeri
(gerakan
terbatas)

Brudzinsky
1/2/3 : -/-/-
CN 1 : dapat bernafas dengan baik, mengenali bau

CN 2
• Visus ODS 20/40
• Lapang pandang: normal
• Funduskopi: tidak dilakukan

CN 3, 4, dan 6
• Fisura palpebrae : kanan = kiri
• Ptosis : tidak ada
• Posisi mata : ortotropia
• Gerakan bola mata : normal ke segala arah
• Eksoftalmos : (-)
• Endoftalmos : (-)
• Tekanan bola mata : normal
• Pupil : bulat, isokor, ± 3 mm / ± 3 mm, direct & indirect (+/+)
CN 5
• Sensorik : oftalmikus/forehead (+), maksilaris/cheek (+),
mandibularis/jaws (+), corneal reflex (+/+)
• Motorik : temporal dan masseter muscle (+)

CN 7
• Plika nasolabialis : simetris
• Pejam mata : kuat kanan dan kiri
• Angkat alis : simetris
CN 8
• Rinne test : AC > BC
• Weber test : tidak ada lateralisasi
CN 9 & 10
• Uvula : tidak ada deviasi
• Tes kalimat/suara (+)
• Menelan (+)
• Arcus palatum : simetris

CN 11
• Sternocleidomastoid examination: normal
• Trapezius examination: normal

CN 12
• Atrofi dan fasikulasi (-)
• Deviasi (-)
 ROM

Hip Abduksi (4/4) Adduksi (4/4)

Fleksi (4/4) Ekstensi (4/4)

Knee Fleksi (4/4) Ekstensi (4/4)

Feet Dorsofleksi Plantarfleksi

(4/4) (4/4)
 Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Radiobrachialis + +

Patella + +

Achilles + +

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddok - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaefer - -
Anamnesis:
 Pasien perempuan usia 66 tahun datang dengan
keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan.
 Nyeri menjalar ke paha. Nyeri tajam, dirasakan tiba-tiba
dan terus-menerus.
 Nyeri bertambah berat saat melakukan aktivitas ringan,
bahkan saat duduk terasa nyeri sehingga pasien lebih
nyaman saat berbaring.
 Keluhan disertai dengan tidak bisa berdiri dan berjalan
dikarenakan nyeri. Tapi pasien masih bisa
menggerakan dan mengangkat kainya.
 Pasien juga merasakan adanya kesemutan yang hilang
timbul pada kakinya.
 Pasien mengaku pernah jatuh terduduk saat menjemur
pakaian sekitar 8 bulan yang lalu
 Neurologis:
Tanda Iritasi Meningens dan Radiks
 Laseque : Nyeri (gerakan terbatas)
Motor System
Hip Abduksi (4/4) Adduksi (4/4)
 ROM: Fleksi (4/4) Ekstensi (4/4)

Knee Fleksi (4/4) Ekstensi (4/4)

Feet Dorsofleksi Plantarfleksi

(4/4) (4/4)
DIAGNOSIS BANDING
 Radikulopati thoracolumbar sesuai radiks T12-
L1 e.c Susp. Degenerative dd/ trauma
 Radiculopati thoracolumbar sesuai radiks T12-
L1 e.c fraktur kompresi vertebrae
 Radikulopati lumbar sesuai radiks L1-L2 e.c
fraktur kompres vertebrae
USULAN PEMERIKSAAN
 X-ray thoracolumbal vertebrae

 Foto thorax

 MRI

 EMG
  DIAGNOSIS KERJA
 Radikulopati thoracolumbar setinggi radiks
vertebrae T12-L1 e.c degeneratif dan fraktur
kompresi. (trauma)
  USULAN PENATALAKSAAN
 Umum
 Tirah baring selama 2-3 hari
 untuk posisi berbaring miring kiri dan miring kanan
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Menganjurkan kompres hangat bila nyeri
 Fisioterapi: terapi latihan (exercise)
 Penggunaan korset

 Khusus
 Infus Futrolit 20tpm
 Ketorolac 2x1amp
 Lansoprazole 1x1vial
 Micardis 1 x 40 mg
 Furosemide 1x 40mg
 Lanabol 500 2x1 amp
  PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
Cabang lain dari spinal nerve
yaitu :
Meningeal branch 
Mensuplai vertebrae ,
vertebrae ligament ,blood
vessel of spinal cord ,
meninges .

Rami communicantes

Bagian dari anterior ramus ,

mensuplai: Synovial joint of
vertebra column, Deep muscle
pada punggung

Bagian dari posterior ramus,

mensuplai : Bagian anterior
dan lateral dari trunk, Upper
dan lower limb.
 NYERI
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang telah terjadi atau
yang akan terjadi atau digambarkan dalam hal
kerusakan jaringan

Bila diberikan stimulus rasa

nyeri cepat timbul dalam
a. Nyeri Akut waktu kira – kira 0,1 detik.
(Cepat) Gambaran : sebagai nyeri tajam,
seperti ditusuk, rasa nyeri
tersetrum.
Jenis – jenis nyeri
Berdasarkan Dirasakan 1 detik atau lebih dan
kualitasnya kemudian secara perlahan
bertambah selama beberapa detik –
beberapa menit.
b. Nyeri
Kronis Nyeri dapat berlangsung lama, menyakitkan dan
(Lambat) dapat menjadi penderitaan yang tidak tertahankan.

Gambaran : sebagai nyeri seperti terbakar, nyeri

yang berdenyut, terjadi bila terdapat jaringan
yang rusak seperti artritis yang hebat, nyeri
pegal, nyeri mual.
 Nyeri
c. Stimulus nyeri : kronis

mekanik suhu kimiawi

Suhu Kimiawi
Mekanik

Nyeri akut

Reseptor nyeri
merupakan ujung mekanik suhu
syaraf bebas.

d. Mekanisme Nyeri
Ada 2 jalur transmisi pain menuju CNS
1) Fast-sharp pain pathway
-Ditransmisikan ke dari PNS menuju spinal cord melalui small
type fibers alfa dengan kecepatan 6-30 meter/ detik, gangguan
mekanik atau stimulus thermal
 2) Slow-chronic pain pathway
Fiber type Alternative Diameter Conduction Function &
designation velocity symtoms of
(m/s) dysfunction
- A-alfa dan II 5-20 30-70 Touch, pressure
beta
Large, heavily
myelinated
- A-gamma Ia 3-6 15-30 Spindle afferents

- A-delta III 2-5 12-30 Pain & temperature,

Small, thinly soma touch (sharp,
myelinated lancinating, prickly
pain)

- B 1-3 3-15
- C IV 0,3-1,1 0,5-2 Slow pain &
temperature (dull,
burning, poorly
localized pain)
 Dari PNS menuju Medulla Spinalis Ada 2 pathway yaitu

1)Neospinothalamic tract  Merupakan tract untuk transmisi nyeri cepat terutama

untuk stimulus mekanis dan panas yang akut.
Untuk pathway ini menggunakan serabut Aδ. Neurotransmiter yang digunakan adalah
glutamate(liat gambar A,C)

Stimulus muncul

Akan dikonduksikan masuk ke tract of lissauer pada

posterior gray horn dari spinal cord.

1st order neuron akan bersinap dengan 2nd

order neuron di area lamina marginalis.

,Menyilang dan masuk ke anterolateral column lalu akan

naik ke batang otak.

Di seluruh batang otak, stimulus akan disebarkan ke seluruh

bagian batang otak dikenal juga dengan reticular formation.

Area thalamus tepatnya di ventrobasal complex dan masuk ke somatosensory area di cortex.
2)Paleospinothalamic tract

Merupakan transmisi sinyal untuk jenis stimulasi lambat. Biasanya menggunakan

serabut C. Pathway ini menggunakan neurotransmiter substansi P untuk aksi
lambatnya, sedangkan untuk aksi cepat akan menggunakan glutamate

1st order neuron akan bersinaps

dengan 2nd order neuron di laminae
II dan III di posterior horn gray
mater.

Bersinaps lagi dengan Menyilang dan

Area ini dikenal juga dengan nama masuk ke Sinyal akan berakhir di tiga
neuron pendek di allamina
substansia gelatinosa. anterolateral area utama, yaitu
V.
column.

(1) di reticular nuclei di

medula, pons dan
mesensephalon,

(2) area tectal di

mesenchepalon atau

(3) periaqueductal gray

region mengelilingi
aqueduct of Sylvius
 B) D)

C)
F.Types of pain :

a. Nociceptive pain ( nyeri yang mendadak)

• Nyeri timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor (serabut A delta dan C) oleh
merangsang mekanik, suhu, kimiawi Mekanisme : transduksi, konduksi, transmisi,
persepsi

b. Inflammatory pain
• Terjadi karena peradangan inflamasi sehingga timbul tanda – tanda inflamasi
• Nyeri spontan, hipersensitivitas terhadap nyeri sebagai respon dari kerusakan jaringan
dan inflamasi
c. Somatic pain
• Nyeri timbul pada organ non-visceral, nyeri dari ujung syaraf di jaringan/ tulang, sakit,
menggerogot, terlokalisir dengan baik.
• e.g : bone metastasis, bone fracture, myofacial pain.

d. Neurophatic pain
• Nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pusat yang
meliputi jalur saraf afferen central dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar
dan menusuk.
• Peripheral Nep : e.g polineuropathy, mononeuropathy, radicular pain, trigeminal neuralgia,
post hepatic neuralgia.
• Central Nep : e.g post stroke pain, spinal cord pain
e. Mixed pain : Low back pain

f. Visceral pain
• Nyeri berasal dari tubuh bagian dalam, biasanya akibat distensi
organ berongga seperti usus, pancreas, jantung.
• Nyeri visceral dijalarkan melalui serabut – serabut sensorik nyeri di
dalam gelondong saraf otonom dan sensasinya akan dialihkan ke
daerah pernukaan tubuh yang seringkali jauh dari organ yang
menimbulkan rasa nyeri.
• Nyeri visceral seringkali diikuti referred pain dan sensasi otonom
(mual, muntah)

Referred Pain
• Contoh referred visceral pain (nyeri alih)
• Cardiac pain
• Nyeri lambung
• Nyeri apendikular
• Nyeri kandung empedu
 Berdasar penyebab:

b. Psychogenic Pain
a. Somatogenic Pain
nyeri yang tidak jelas
nyeri yang penyebab
penyebab fisiknya
fisiknya jelas
(faktor psikologis)

g. Pain Suppression System

Tubuh memiliki sistem “analgesia” terhadap rasa nyeri melalui 3 komponen utama
yaitu :
a. Periaqueductal gray dan periventricuular area di mesencephalon dan
upper pons mengelilingi aqueduct of sylvius dan bagian dari 3rd dan 4th
ventrikel.
b. Kemudian akan mngirim sinyal ke raphe magnus nucleus, yang berada di
lower pons dan upper medula.
Dari sini,2nd order neuron akan ditransmisikan ke
bawah melalui dorsolateral column di spinal cord
c. Kompleks inhibisi nyeri berada di posterior horn dari spinal cord

Ketika stimulus nyeri mencapai

periaqueductal area atau raphe magnus
nucleus, serabut dari raphe magnus
Sinyal analgesia diberikan di posterior
nucleus akan mensekresikan substansi
gray horn, sehingga akan memblok sinyal
analgesia terutama enkephalin dan
nyeri sebelum di sampaikan ke otak.
serotonin. Kedua substansi ini akan
disekresikan ke sinaps antar order neuron
di posterior horn spinal cord.
 Radiculopathy
• Tekanan atau iritasi pada saraf yang
keluar dari spinal column (saat keluar dari
intervertebra foramina), dimana tanda dan
gejalanya menunjukkan lokasi penyakit

2. Epidemiologi 4 Klasifikasi
• Radiculopathy dapat terjadi di semua a. Cervical
daerah spinal nerve, namun yang
paling sering adalah daerah lumbar dan
cervical. Sementara daerah thorax lebih b. Thoracal
jarang. •“pinched nerve”
•Kompresi saraf di daerah leher
•Paling sering penyebabnya adalah infeksi
3. Faktor Risiko Herpes zooster
• Aktivitas c. Lumbar
• Hamil besar
•Iritasi/kompresi saraf daerah lumbar
• Olahraga berat
•Bulging disc, spinal stenosis, HNP
• Family history •Low back pain
 5. Etiologi

b Inflammatory c Degenerative
a Kompresif
• Gullain-Barre syndrome
• Herniated Nucleus Pulposus • Diabetes melitus
• Herpes zooster
• Tumor medula spinalis
• Stenosis spinal
• Trauma
Pathophysiology Neurologic sign
= asymetrical

Weakness dan
Sign and symptom
kehilangan sensory,
bergantung pada
biasanya terjadi di
daerah saraf yang
proximal pada satu
mempersarafi
bagian tubuh dan
bagian otot sesuai
beberapa bisa juga
dermatom
pada bagian distal
 Diagnosis
• Medical history Tipe dan lokasi gejala?
Sudah berapa lama?
• Yang membuat lebih baik dan lebih
parah?
• Pertanyaan-pertanyaan itu dapat
membuat kita melokalisasi daerah
saraf yang terlibat.

Pemeriksaan fisik difokuskan pada

ekstrimitas yang terlibat
• Muscle strength
• Sensation
• Reflex
Imaging studies, memastikan
daerah terjadinya radiculopathy
• Plain x-ray, dapat
mengidentifikasi trauma
atau osteoarthritis dan tanda
awal jika terjadi tumor atau infeksi
Treatment • MRI, memberi gambaran yang lebih
baik pada jaringan lunak di sekitar
•Biasanya dilakukan conservatif treatment spinal; saraf, disc, ligamen
•Anti-inflammatory medicine • EMG, jika diindikasikan adanya nerve
•Physical therapy damage
•Chiropatic treatment
•Menghindari aktivitas yang dapat meregangan bagian Prognosis
leher atau punggung • Biasanya membaik dari tiga minggu sampai enam bulan
terapi.
 • Setiap gangguan fungsional dan atau perubahan
Definisi patologis
• pada medulla spinalis

• US : 12.000 – 15.000/ tahun

Epidemiologi • Pada usia 30-50 tahun

• -Aktivitas pekerjaan atau olahraga yang

menyebabkan stretching dan straining
Faktor resiko • -Riwayat low back pain yang lama
• -Riwaya penyakit degeneratif
 Kompressi spinal cord karena
abcses atau tumor
Vacuolar malformation
Efek radiasi
Etiologi
Dislokasi vertebrae
Sklerosis multiple
Malformation / congenital
Stenosis Vertebrae
Patogenesis
Patofisiologi
 Nyeri

Paresthesia

Sign and Kelumpuhan

symptom Kelemahan otot

Kesulitan melakukan
aktivitas sehari-hari

Kehilangan balance
coordination
Diagnosis
•Anamnesis
•1. Tipe dan lokasi dari gejala-gejala
•2. Onset dari penyakit dan nyeri
•3. Gejala lain yang timbul
•Pemeriksan Fisik
•1. Pemeriksaan tendon reflex
•2. Pemeriksaan tonus otot extremitas
•3. Pemeriksaan bowel dan bladder
dysfunction
 X- Rays

4. Elektromiogram melihat
apakah ada
• Melihat aktivitas trauma,
elektrik osteoarthritis,
sepanjang saraf tanda tumor,
dan mengetahui maupun
kerusakan saraf infeksi
Pemeriksaan
Penunjang
3. MRI :
• Mengetahui
kondisi jaringan 2. CT-Scan
sekitar spine
termasuk saraf
dan ligamennya
Mengetahui
kemungkinan
kompresi dari
saraf-saraf
 Surgical
• Laminectomy dan
fushion
Conservatif/ Non
Surgical
• 1. Berlatih menghindari
Treatment posisi yang memiliki
resiko bagi spinal cord
• 2. Berlatih menghindari
injury dan falls
• 3. Berlatih untuk
berjalan dan bergerak
untuk menghindari
stress bagi spinal cord
• 4. Melakuakn exercise
jika disebabkan cervical
stenosis
• 5. Konsumsi NSAID :
Ibuprofen
 Prognosis Komplikasi

Baik, jika pasien menjalani • Kelumpuhan

treatment dan melakukan • Intramedullary
prosedur surgery, serta Hemorrhage
tidak ada • Ischemic nerve root
retriksi/pembatasan dalam
jangka waktu panjang
 Risk factor

Trauma Terjadi mutasi gen NF 2 pada kromosom 22

Produksi merlinmenurun
Merusak struktur tulang
Hyperproliferasi schwann cell

neurinoma

Menekan spinal cord Menekan radiks Proliferasi tumor

Dorsal radix Pengambilan nutrisi untuk

Nyeri Ventral Radix
(sensory) jaringan tubuh
menjalar (motor)

BB
Muscle Flaccid Nerve impulse Gangguan pd
strength muscle for pain from posterior column-
menurun tone limb & trunk to medial lemniscus BMI
cerebral cortex pathway

weakness
Back pain Saddle hypestesia
Sulit berjalan anesthesia
(+)
 Mengganggu Mengganggu
impulse UMN impulse LMN

Mengganggu Autonomic
impulse LMN pathway
terganggu

Refleks patologis (+)

Refleks fisioligis Saraf simpatis yang menginervasi
menurun usus, bladder, &rectum terganggu

Bowel & bladder Anal

retention reflex
MYELORADIKULOPATI

myeloradiculopathy

Surgery and rehabilitation

stabil

Stress pekerjaa