Kuesioner Calon Penerima Beasiswa BI Tahun 2019

Nama : …………
Asal Universitas :
Jurusan/Semester :
Pilihan/Minat : (checklist) salah satu pilihan
Ketua Ketua Divisi Kewirausahaan
GenBI
Wakil Ketua Divisi Kesehatan Masyarakat
Ketua
Sekretaris Ketua Divisi Pendidikan
Bendahara Ketua Divisi Lingkungan Hidup
Ketua Anggota Divisi
Divisi .................................................*
Humas
Ket.: * diisi divisi yang diminati

Usulan Rencana Program atau Kegiatan GenBI

No Program/Kegiatan Uraian
A. Nama Kegiatan (Berisi nama program atau kegiatan)
B. Lokasi Kegiatan (Berisi lokasi program dan/atau kegiatan yang
diusulkan)
C. Latar Belakang (Menjelaskan latar belakang masalah yang
sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Identifikasi Masalah
2. Analisis Kondisi dan Kebutuhan)

D. Maksud dan Tujuan (Menjelaskan maksud dan tujuan dari

program/kegiatan yang diusulkan)
No Program/Kegiatan Uraian
E. Manfaat Kegiatan (Menjelaskan dampak dari program/kegiatan,
jika memungkinkan disertai target pencapaian)

F. Kelompok Sasaran (Berisi kelompok yang menerima manfaat dari

program/kegiatan. Baik dari internal
(penyelenggara, panitia, dsb) maupun eksternal
(peserta umum, masyarakat, dsb))
G. Partnership (Jika (Menjelaskan mitra kerja yang terlibat dalam
ada) penyelenggaraan program/kegiatan)

H. Perkiraan Jangka (Menjelaskan jangka waktu pelaksanaan

Waktu program/kegiatan)
I. Tahapan Kegiatan (Menjelaskan tahapan kegiatan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
kegiatan)

J. Rencana Anggaran (Berisi RAB yang dibutuhkan untuk

Biaya (RAB) menyelenggarakan program/kegiatan)

K. Kebutuhan Sumber (Berisi asumsi kebutuhan SDM untuk

Daya Manusia (SDM) melaksanakan program/kegiatan)