No. Dokumen :
ditetapkan Oleh Direktur
Terbitan : Klinik Pratama BKIA
RAKYAT
No. Revisi :
DAFTAR TILIK
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas memberikan informasi kebutuhan
1
pelanggan
Apakah petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
2
kejelasan informasi yang telah diberikan
3 Apakah petugas menanyakan identitas lengkap pasien
Apakah petugas mencatat identitas lengkap pasien
4
kedalam rekam medic
Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku
5
register
Apakah petugas memberitahukan kepada pasien poli
6
tujuan
Apakah petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
7
yang dituju
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan
Apakah petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan
9
pada rekam medic pasien
Apakah petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
10
pada buku register
CR: …………%
Selomerto, ………………..
Pelaksana / Auditor
………………………..