Tahun Anggaran : 2015

Nomor bukti kas :

MAK : 526115

KWITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Sumber Rejo

Uang sebesar : Rp. 100.000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Transport Petugas dalam rangka Pelacakan Kasus TB Mangkir ke
desa Tri Tunggal, desa Jembrana Kecamatan Waway Karya An.
Titin Margi Utami dengan daftar Perincian terlampir.

Sumber Rejo, 13 April 2015

Yang Menerima

Titin Margi Utami

NIP. 197906252014072003

Mengetahui Lunas dibayar

Korlak Puskesasmas Sumber Rejo Pengelola Keuangan
Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan Muhammad Habibie

NIP.19730708 199403 1 003 NIP. 197209151996021001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

KEGIATAN PELACAKAN KASUS TB MANGKIR KE 2 DESA
KECAMATAN WAWAY KARYA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
 Mengetahui Lunas dibayar :
Korlak Puskesasmas Sumber Rejo Pengelola Keuangan
Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan Muhammad Habibie

NIP.19730708 199403 1 003 NIP. 197209151996021001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : Titin Margi Utami
NIP : 197906252014072003
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Rejo
Berdasarkan Surat Perintah Tanggal 1 April 2015 Nomor 441.2/ / 20.05/ PKM/IV/2015 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :
NO U RAIAN J U M LAH
1 Transport Petugas Puskesmas ke desa Tri Tunggal (PP) Rp. 50.000,-
2 Transport Petugas Puskesmas ke desa Jembrana (PP) Rp. 50.000,-
J U M LAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Rejo, 13 April 2015

Pengelola Keuangan BOK PKM Sumber Rejo Yang melakukan Perjalanan Dinas

Muhammad Habibie Titin Margi Utami

NIP. 197209151996021001 NIP. 197906252014072003

Mengetahui
Korlak Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan
NIP.19730708 199403 1 003
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No. 441.2/
/20.0/IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Titin Margi Utami
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tri Tunggal
4. Tanggal Perjalanan : 11 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Pelacakan Kasus TB Mangkir
6. Pejabat Yang Ditemui : Penderita TB Paru
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Tri Tunggal pada tanggal 11 April 2015 dengan agenda Pelacakan
Kasus TB Mangkir .
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah tidak ditemukan Penderita TB Paru
Penderita TB Paru melakukan pengobatan secara rutin sehingga tidak ada kontak langsung baik
penderita maupun keluarganya.
Saran yang diberikan :
- Minum obat secara teratur
- Tidak membuang ludah sembarangan
- Menutup mulut ketika bersin dan batuk
- Menjemur perlengkapan tidur
- Menghangatkan ventilasi rumah dan selalu membersihkan rumah

Tri Tunggal, 11 April 2015

Pelapor :
Titin Margi Utami
 LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 1 April 2015 No. 441.2/
/20.0/IV/2015
2. Nama Petugas/Tim : Titin Margi Utami
3. Tujuan Perjalanan : Desa Jembrana
4. Tanggal Perjalanan : 13 April 2015
5. Maksud Perjalanan : Pelacakan Kasus TB Mangkir
6. Pejabat Yang Ditemui : Penderita TB Paru
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan di desa Jembrana pada tanggal 13 April 2015 dengan agenda Pelacakan
Kasus TB Mangkir .
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Dari hasil kunjungan rumah tidak ditemukan Penderita TB Paru
Penderita TB Paru melakukan pengobatan secara rutin sehingga tidak ada kontak langsung baik
penderita maupun keluarganya.
Saran yang diberikan :
- Minum obat secara teratur
- Tidak membuang ludah sembarangan
- Menutup mulut ketika bersin dan batuk
- Menjemur perlengkapan tidur
- Menghangatkan ventilasi rumah dan selalu membersihkan rumah

Jembrana, 13 April 2015

Pelapor :
Titin Margi Utami
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber rejo Kecamatan Waway Karya 34376

S U RAT TU GAS
Nomor : 441.2/ / 20.05/PKM/IV/2015
Tanggal : 1 April 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Titin Margi Utami Desa Tri Tunggal Pelacakan Kasus TB

1. 11,13 April 2015
NIP. 197906252014072003 Desa Jembrana Mangkir

Pembiayaan Perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Korlak Puskesmas Sumber Rejo

Kabupaten Lampung Timur

Munirwan
NIP. 19730708 199403 1 003