Asuhan keperawatan Medikal Bedah

Tanggal pengkajian : 28, Maret 2019

Tanggal Masuk RS : 24, Maret 2019
Ruang : Telukjambe RSUD Karawang
No RM : 00.72.88.76
Diagnosa Medis : CKD dengan post operasi pyelolithotomi
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Status perkawinan ; Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Bahasa : Sunda
Pekerjaan : Supir
Alamat : Kalanmgsari, rengasdengklok
Sumber informasi : Pasien dna keluarga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
1) Saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di area luka post operasi, makan tidak nafsu, badan
lemas panas di area luka post operasi
2) Saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri di area pinggang sudah 2 minggu
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kronologis keluhan
Pasien mengalami keluhan sejak 2 tahun lalu, pasien bekerja sebagai supir dan
sering menahan BAK ketika sedang bekerja
 2) Faktor pencetus
Sering menahan BAK
3) Lamanya
Sudah terasa sejak 2 tahun
4) Upaya mengatasi
Minum obat warung
c. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidakada alergi obat ataupun makanan.
2) Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan pernah mengakami kecelakaan
3) Riwayat dirawat dirumah sakit
pasien pernah dirawat dua bulan lalu di RSUD karawang dengan keluhan yang
sama.
4) Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan sering memakai obat warung jika sakit ringan dan berobatke
dokter umum jika sakit

d. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki yang sudah meninggal

: Perempuan yang sudah meninggal

: Hubungan keluarga ( keturunan )

: Tinggal 1 Rumah

2) Riwayat penyakit yang diderita keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang sama di anggota keluarga yang lain.
e. Pola kebiasaan

Pola kebiasaan

Setelah
sakit
Hal yang dikaji Sebelum sakit
1. Pola nutrisi Nutrisi 2xsehari
a. Frekuensi makan........x/hari a. 3xsehari Kurang
b. Nafsu makan : baik/tidak baik b. Baik nafsu
c. Porsi makan yang dihabiskan c. Satu piring Setengah
d. Makanan yang tidk disukai
d. Tidak ada piring
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan e. Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet f. Jeroan Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum g. Tidak ada Jeroan
makan h. Tidak Bubur
i. Penggunaan alat bantu makan ( NGT, i. Tidak Tidak
dll) 1. Eliminasi Tidak
j.
BAK
2. Pola eliminasi
a. BAK 1) 3-4x/hari
1) Frekuensi..............x/hari 2) Kuning
2) Warna 3) Tidak ada 3-4x/hari
3) Keluhan 4) Tidak Kuning
4) Penggunaan alat bantu ( DC, dll) BAB Tidak ada
b. BAB................x/hari 1) 1-2x/hari Tidak
1) Freskuensi
 2) Waktu pagi/siang/malam 2) Pagi
3) Warna 3) Cokelak, kuning 1x selama di
4) Konsistensi 4) Semi solid RS
5) Keluhan
5) Tidak ada Pagi
6) Pemakaian obat pencahar
3. Pola istirahat tidur Tidur Kuning
a. Lama tidur malam........jam/ hari a. 6-8jam / hari Encer
.....s.d..... b. Jarang Tidak ada
b. Lama tidur siang........jam/ hari .....s.d..... Aktifitas
c. Pola kebiasaan tidur a. Supir Susah tidur
4. Pola aktifitas latihan b. Pagi/siang/malam Susah tidur
a. Pola aktifitas harian (biasa kerja)
c. Tidak -
b. Waktu aktifitas : Pagi/siang/malam
c. Aktifitas saat sakit: bedrst, mampu d. Tidak -
miring kanan miring kiri,duduk, e. Bed rest
berjalan
d. Olahraga
e. Jenis olahraga dan frekuensi
f. Keluhan dalam beraktifitas
5. Pola kebersihan diri
a. Mandi KEBERSIHAN DIRI
1) Frekuensi...........x/hari Mandi
2) Waktu : pagi/siang/malam 1) 3x/hari
3) Penggunaan sabun dll 2) Pagi/siang/sore 1xsehari
b. Menyikat gigi 3) Ya Pagi
1) Frekuensi...............x/hari Sikat gigi Ya
2) Waktu : pagi/siang/malam
1) Ya Ya
3) Penggunaan odol, dll
c. Mencuci rambut 2) Pagi
1) Frekuensi.........x/hari 3) Ya Ya
2) Penggunaan shampoo, dll Cuci rambut Pagi
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi 1) 2x/hari Ya
kesehatan 2) Ya
a. Merokok : ya/tidak Kebiasaan 1xsehari
1) Frekuensi
a. Tidak Ya
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/ NAPZA : ya/tidak Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
 f. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Adakah orang terdekat pasien : pasien mengatakan orang yang terdekat adalah
istri
2) Interaksi dalam keluarga
a. Pola kumunikasi : komunikasi dua arah
b. Pembuat keputusan : klien sebagai KK yang emngambil keputusan
3) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga menjadi cemas
4) Masalah yang mempengaruhi : banyak pikiran
5) Mekanismpe koping terhadap stress :mendiskusikan masalah
6) Persepsio terhadap penyakitnya : pasien menerima apa yang terjadisaat ini
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin segera sembuh seperti biasa
b. Harapan setelah menjalanai perawatan : keadaan membaik
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : cemas, dan tidak bisa apa-apa
7) Kegiatan kemasyarakatan / interaksi sosial kemasyarakatan: sering berinteraksi
dengan masyarakat sekitar rumah
8) Sistem nilai kepercayaan: tidak ada nilai kepercayaan yang dianutyang
berhubungan dengan keadaan klien sekarang
a. Nilai kepercayaan yang mendukung/brtentangan dengan kesehatan: mengikuti
nilai kepercayaan disekitar rumah klien
b. Aktifitas agama: pasien mengikuti pengajian rutin
9) Kondisi lingkungan rumah : padat penduduk
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan fisik umum
1) Keadaan umum : Sakit sedang
2) Tingkat kesadaran : CM
3) Berat badan : 52kg (sebelum sakit 58kg)
4) Tinggi badan : 160cm
5) Nadi : 94x/menit
 6) Frekuensi nafas : 20x/menit
7) Suhu tubuh : 37,2 0
8) Postur tubuh : sedang
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Konjungtiva : Ananemi
5) Kornea : Nomral
6) Skelera : ikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot mata : tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : tidak
12) Reaksi terhadap cahaya: normal
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga : Normal
2) Serumen : ya
3) Kondisi telinga : normal
4) Cairan dari telinga : tidak ada
5) Perasaan penuh : tidak
6) Trinitus : tidak
7) Pemakaian alat bantu : tidak
d. Sistem wicara : Normal
e. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas : bersih
2) Pola nafas : reguler
3) Penggunaan otot bantu: tidak
4) Frekuensi : 20x/menit
5) Jenis pernafasan : spontan
 6) Kedalaman : normal
7) Batuk : tidak
8) Sputum : tidak
9) Konsentrasi :-
10) Terdapat darah :-
11) Palpasi dada : tidak ada krepitasi
12) Perkusi dada : sonor
13) Suara nafas : vesikuler
14) Nyeri : tidak
15) Pengguaan alat bantu : tidak
f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apikal :94x/menit
b) Irama : teratur
c) Bunyi jantung : S1
d) Nyeri dada : tidak
Karakteristik :-
Skala nyeri :-
2) Sirkulasi perifer
a) Nadi : 94x/menit
b) irama : teratur
c) denyut : lemah
d) tekanan darah : 130/80mmHg
e) distensi vena jugularis : tidak
f) akral : hangat
g) warna kulit : kemerahan
h) CRT : < 3 detik
i) Edema : tidak
g. Sistem hematologi
a. Pucat : tidak
b. Perdarahan : tidak
h. Sistem persarafan
1) GCS : 15 E 4 M 6 V5
2) Keluhan sakit kepala : tidak ada
3) Tanda-tanda peningkatan TIK: tidak
4) Gangguan sistem persarafan : -
5) Pemeriksaan fungsi nerveus :
a) NI pemciuman : normal
b) NII tajam penglihatan & lapang pandang : normal
c) NIII, IV, VI kordinasi mata kontraksi pulil, kel mata, ger bl mata : normal
d) NV sensasi wajah, reflek kornea, mengunyah: normal
e) NVII otot wajahsensorik motorik : normal
f) NVIII uji pendengaran dan keseimbangan : normal
g) NIX menelan,kecap rasa posterior lidah: normal
h) NX kontrol menelan pergerakan palatum mole, kontrol pharing dan tonsil:
normal
i) NXI gerakan otot seternokleidomastoideus: normal
j) NXII gerakan lidah: normal
i. Pemeriksaan pencernaan
1) Gigi : terdapat karies
2) Gigi palsu : tidak
3) Stomatistis : tidak
4) Lidah kotor : ya
5) Saliva : normal
6) Muntah : tidak ada
7) Nyeri perut : tidak ada
8) Bising usus : 8x/menit
9) Hepar : teraba
10) Abdomen : lembek
j. Sistem integumen
1) Turgor kulit : elastis
2) Warna kulit : kemerahan
 3) Keadaan kulit : terdapat luka operasi di pinggang kiri sepanjang 20cm,
kondisi kemerahan
4) Kelainan kulit : tidak ada
5) Keadaan rambut : baik
6) Keadaan kuku : baik
k. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ya
2) Nyeri pada kulit, tulangsendi : ya
3) Tonus otot : baik

4. DATA PENUNJANG
NO PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

1 HEMOGLOBIN 11,1 13,2 - 17,3

2 ERITROSIT 4,22 4,50 - 5,90
3 LEUKOSIT 11,42 4,40 - 11,30
4 TROMBOSIT 227 150 - 400
5 HEMATOKRIT 34,2 40,0 - 52,0
6 MCV 81 80 - 100
7 MCH 26 26 - 34
8 MCHC 32 31 - 36
9 RDW-CV 14,2 12,2 – 15,3
KIMIA
10 UREUM 62,4 15,0 - 50,0
11 KREATININ 4,19 0,60 - 1,10

5. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Ketorolac 30g IV
Ondansentron 4g IV
Asering 500 ml 20tpm
 6. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Luka post operasi Gangguan rasa nyaman

 klien mengeluh nyeri pada
daerah luka post op
 nyeri seperti disayat-sayat,
nyeri menetap
DO :
 wajah tampak meringis
 TD : 130/70 HR : 94x/menit
RR : 20x/menit S : 36o C
nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
Merangsang bradikin dan prostagladin
Merangsang sel saraf tepi melalui traktus
dan sponithalamus
Dihantarkan korteks serebri untuk
dipresepsikan

Rasa nyeri
2 DS: Prosedur pembedahan Gangguan integritas kulit
 Klien mengeluh panas pada
luka post op Pengangkatan jaringan
 Klien mengeluh tidak
nyaman dengan luka post op Terputusnya kontinuitas jaringan
DO:
 Terdapat luka post op di Kerusakan permukaan dan lapisan kulit
pinggamg sebelah kiri
 Terpasang balutan di luka Gangguan integritas kulit
post op
 Terpasang selang drainase
3 DS: Luka Risiko infeksi
 Klien mengeluh panas pada
daerah luka post op Respon peradangan
DO
 Terdapat luka post op di Fungsi proteksi kulit mrnurun
pinggang kiri
 Luka jahitan tampak basah Merangsang leukosit promoting faktor
 Kemerahan disekitar luka
 Leukosit 11,42 Leukosit meningkat

Virulensi kuman lebih tinggi

Fagositosis leukosit menurun

Risiko infeksi
4 DS: Prosedur pembedahan Risiko perubahan nutrisi
 Klien mengeluh pusing dan kurang dari kebutuhan
lemas Luka operasi
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan
 DO: Penyembuhan luka
 Klien tampak lemah
 Klien menghabiskan 5 Asupan protein menurun
sendok makan
Intake tidak adekuat

Risiko perubahan nutrisi

5 DS: Nyeri/ketidaknyamanan Gangguan pemenuhan
 Klien mengatakan nyeri kebutuhan nutrisi
pada luka jika banyak Lemah
bergerak
 Klien mengatakan Bedrest
kebutuhan sehari-hari
dibantu Keterbatasan melakukan aktifitas
 Klien mengeluh lemas
DO: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Klien terlihat lemah
 Aktifitas dibantu keluarga
6 DS: Klien dengan post operasi Kurang pengetahuan
 Klien dan keluarga kurang tentang kondisi
mengerahui tentang Kurang informasi tentang kondisi dan penyakitnya
penyakitnya prognosis penyakitnya
DO:
 Klien tampak bertanya Klien kurang mengetahui kondisi prognosis
mengenai penyakitnya penyakitnya

7. DIAGNOSA PRIORITAS
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan jaringan
c. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
d. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan peningkatan
kebuthan protein untuk penyembuhan luka
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan nyeri pada luka
post operasi
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi pasien berhubungan dengan kurang
informasi
 8. RENCANA SUHAN KEPERAWATAN
No Tujuan & kriteria Rencana tindakan rasional
dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan nyeri dengan tehnik PQRST 1. Mengidentifikasi derajat
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Observasi perubahan tanda-tanda vital ketidaknyamanan
masalah pasien teratasi dengan 3. Bantu pasien pada posisi nyaman 2. Peningkatan tanda-tanda
kriteria hasil : 4. Berikan tehnik relaksasi nafas dalam vital menunjukan
 Klien mengatakan nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik perubahan nyeri
berkurang 3. Posisi dapat
 Ekspresi wajah rileks mempengaruhi nyeri
 Tanda-tanda vital dalam batas 4. Tehnik relaksasi dapat
normal mengurangi rasa nyeri
 TD : 100-120/60-80 HR: 60- 5. Memberikan penghilang
100x/menit S;36-37,5oC RR: rasa nyeri dan
16-24x/menit memfasilitasi tidur
 Skala nyeri 0-3
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji balutan luka 1. Penggunaanjenis balutan
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Awasi oedema nyeri dan kemerahan tergantung jenis
masalah pasien teratasi dengan 3. Posisikan pasie semi fowler pembedahan
kriteria hasil : 4. Dorong agar tidak menggunakan pakaian 2. Pengenalan dini terhadap
 Luka kering/ adanya sempit infeksi dapat
penyatuan luka 5. Kolaborasi pemberian antibiotik mempercepat penaganan
 Tidak terdapat tanda-tanda 3. Melancarkan drainase
infeksi ( kalor, dolor rubor, 4. Agar luka tidak tertekan
tumor ) 5. Untuk mempercepat
penyembuhan
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. peningkatan tanda-tanda
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik vital dapat menunjukan
masalah pasien teratasi dengan 3. Pertahankan teknik aseptik untuk mengganti terjadinya sepsis
kriteria hasil : balutan 2. menghindari infeksi
 Luka kering 4. Inspeksi balutan dan luka pertahankan nosokomial
 Leukosit normal (5000- drainase 3. deteksi terjadinya infeksi
1000/ul) 5. Dorong pemasukan diet tinggi protein untuk penanganan lebih
 Suhu 36-37,5oC 6. Kolaborasi pemberian antibiotik cepat
 Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. mempertahankan
 Tidak ada pus
 Sudah tampak penyatuan luka
4 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau masukan makanan 1. Mengidentifikasi
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Dorong diet tinggi kalori kaya nutrien kekuatan
masalah pasien teratasi dengan 3. Kontrol faktor lingkungan 2. Kebutuhan jaringan
kriteria hasil : 4. Ciptakan suasana makan yang metabolisme dapat
 klien tidak lemah menyenangkan mengontrol mual muntah
 konjungtiva ananemis 5. Kolaborasi pemeriksaan labolatoroium 3. Agar nafsu makan
 klien menghabiskan 1 porsi bertambah
makan 4. Membantu
mengidentifikasi derajat
ketidakseimbangan
pasien
5.
5 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk aktifitas 1. Kondisi dasar akan
keperawatan 4x24 jam kemampuan perawatan diri menentukan tingkat
diharapkan masalah pasien 2. Bantu dalam aktifitas perawatan diri kekurangan
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Evaluasi latihan mobilisasi 2. Mencegah keleahan
 Klien dapat melatih aktifitas 4. Tingkatkan latihan seseuai indikasi 3. Mengawasi kemajuan
 mandiri 5. Motivasi klien untuk melakukan kebersihan perbaikan mobilisasi
 Tidak lemah diri setiap hari 4. Mencegah kekakuan
 Klien dapat melakukan sendi
personal hygen secara mandiri 5. Mempertahankan
intervensi yang telah
diberikan
6 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyakit prosedur pembedahan 1. Memberikaan
keperawatan 14x24 jam 2. Anjurkan pijatan lembutdibagian insisi pengetahuan dasar
diharapkan masalah pasien 3. Dorong pemeriksaan secara teratur 2. Merangsangsirkulasi
teratasi dengan kriteria hasil : 4. Berikan pendidikan kesehatan 3. Identifikasi perubahan
 Klien tahu kondisi diagnosis tanda-tanda vital
penyakitnya 4. Klien dan keluarga
 Klien menyatakan paham memahami penyakitnya
tentang pengobatan

9. Implementasi

Hari Jam No Tindakan keperawatan

/tanggal dx
29-04- 08.00 1 1. Mengkaji keluhan nyeri dengan tehnik PQRST
2019 2. Mengobservasi perubahan tanda-tanda vital
3. Membantu pasien pada posisi nyaman
4. Memberirikan tehnik relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgetik

29-04- 09.00 1. Mengkaji balutan luka

2019 2. Mengawasi oedema nyeri dan kemerahan
3. Mempoosisikan pasie semi fowler
4. Mendorong klien agar tidak menggunakan pakaian sempit
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
29-04- 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital
2019 2. Memberikan perawatan aseptik dan antiseptik
3. Mempertahankan teknik aseptik untuk mengganti balutan
4. Inspeksi balutan dan luka pertahankan drainase
5. Mendorong pemasukan diet tinggi protein
6. Kolaborasi pemberian antibiotik

29-04- 11.00 1. Memantau masukan makanan

2019 2. mendorong diet tinggi kalori kaya nutrien
3. mengontrol faktor lingkungan
4. Menciptakan suasana makan yang menyenangkan
5. Kolaborasi pemeriksaan labolatoroium
29-04- 13.00 1. Mengaji kemampuan pasien untuk aktifitas kemampuan perawatan diri
2019 2. Membantu dalam aktifitas perawatan diri
3. Evaluasi latihan mobilisasi
4. Tingkatkan latihan seseuai indikasi
5. Memotivasi klien untuk melakukan kebersihan diri setiap hari
29-04- 13.30 1. Mengkaji penyakit prosedur pembedahan
2019 2. Menganjurkan pijatan lembutdibagian insisi
3. Mendorong pemeriksaan secara teratur
4. Berikan pendidikan kesehatan
 10. Evaluasi
No Evaluasi
1 S. Klien mengatakan nyeri masih ada
O. klien terlihat meringis
A. masalah belum teratasi
P. intervensi dilanjutkan
2 S: klien mengatakan tidak nyaman pada luka
O: klien terlihat meringis
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 S: klien mengatakan panas pada luka
O: klien terlhat lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
4 S: klien mengatakan tidak nafsu makan
O: klien terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
5 S: klien mengatakanmasih belum bisa banyak bergerak
O: klien tampak bed rest
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
6 S: klien mengaku paham dengan penyakitnya
O: klien terlihat mengertidengan apa yang disampaikan perawat
A: masalah teratasi
P:intevensidihentikan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONA L

1
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

EVALUASI
NO EVALUASI PARAF

1 S:
O:
A:
P:

DAFTAR PUSTAKA