BAB III

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.W
Umur : 47 Tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Bandung
Pendidikan : SMP
Jumlah anak :-
Ruang Rawat : Bratasena
Tanggal dirawat : 19 juni 2018
Tanggal pengkajian : 26 juni 2018

II. ALASAN MASUK

Klien masuk RS MARZOEKI MAHDI BOGOR dibawa oleh keluarganya karna bicara
sendiri ,curiga,gelisah,sulit tidur,p

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa seperti saat sekarang. Klien
juga mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami tindak kekerasan. Klien
mengatakan tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

IV. FISIK
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 21x/menit
S : 35,2 c
Klien tidak mengalami keluhan fisik.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Pada saat pengkajian klien tidak dapat menyebutkan keluarga nya,
hanya dapat menyebutkan orang tua nya, istri dan 5 anak nya.

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

X Klien

2. Konsep diri :
a) Citra tubuh / Gambaran diri

Klien menerima keadaan tubuhnya dengan apa adanya, tidak ada bagian

tubuh yang tidak disukai.

b) Identitas

Klien mampu menyebutkan identitasnya seperi nama, umur, alamat, dan

jenis kelaminnya dan klien juga mengatakan bahwa dia sudah menikah

dan mempunyai 5 anak.

 c) Peran

Klien adalah seorang kepala rumah tangga di keluarganya. Klien

mengatakan dirinya sudah tidak berharga lagi.

d) Ideal diri

Klien ingin cepat bertemu dengan keluarganya.

e) Harga diri

Klien mengatakan dirinya tidak malu berada di RS ini.

3. Hubungan social

Klien tidak dapat menyebutkan orang yang berarti saat ini. Klien tidak berperan

serta dalam kegiatan kelompok, lebih banyak menyendiri dan diam. Klien

terhambat dalam berhubungan dengan orang lain karna klien lebih suka

menyendiri.

Masalah Keperawatan : Isolasi social

4. Spiritual

a) Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam dan tuhan nya adalah ALLAH SWT,

klien mempercayai rukun islam ada 5.

b) Kegiatan ibadah

klien mengatakan sholat 5 waktu tetapi sholat subuh sering kesiangan.

Masalah Keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan cukup rapi, cara berpakaian tidak rapih , kuku kotor dan panjang,

badan tidak tercium bau.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Saat berinteraksi pembicaraan klien malu-malu, bicara pelan, pandangan tidak

focus dan sering menundukan kepala saat diajak komunikasi.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Aktifitas motorik

Klien tampak lesu dan tidak bergairah.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

4. Alam perasaan

Klien mengatakan ingin segera bertemu istri dan anak.

5. Afek

Afek klien datar, ketika senang atau sedih ekspresinya sama saja.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

6. Interaksi selam wawancara

Selama wawancara Klien tidak kooperatif dan kontak mata kurang.

Masalah Keperawatan : isolasi social

7. Persepsi

Pada saat di lakukan pengkajian klien tidak mengalami halusinasi

 Masalah Keperawatan : -

8. Proses piker

Pada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan adanya gangguan proses pikirr.

Masalah Keperawatan : -

9. Isi pikir

Klien tidak mengalami waham.

10. Tingkat kesadaran

Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak bingung, klien tidak bisa

menyebutkan waktu sekarang, tempat, dan nama orang yang di ingatnya.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori

Klien jika ditanya tentang ceritanya yang dulu dijawabnya tidak sesuai.

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi lama.

Masalah Keperawatan : -

13. Daya tilik diri

Bila ditanya alasan masuk ke RSMM klien selalu mengatakan tidak tahu.

Masalah Keperawatan : -

VII. ASPEK MEDIK

Terapi medic : - Trihexyphenidyl HCL 2 mg/8 jam

- Chlorproma zine HCL 100 mg/24 jam

 - Haloperidol 5 mg/8 jam

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko perilaku kekerasan

Gsp :Halusinasi
Isolasi sosial
Defisit kepeawatan diri
Harga diri rendah
 ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Keperawatan TTD

26-06-2018 Ds : klien mengatakan tidak mau Isolasi social
berinteraksi dengan orang lain
Do :
- Klien tidak berperan dalam kegiatan
kelompok
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak mondar mandir tanpa
arah
- Kontak mata kurang
26-06-2018 Ds : - klien mengatakan tidak ada alat Defisit perawatan diri :
untuk memotong kuku Berhias
Do : - Kuku tampak panjang
- Kuku tampak kotor
26-06-2018 Ds : klien mengatakan dirinya tidak Harga diri rendah
berharga lagi
Do : - Saat berinteraksi pembicaraan klien

malu-malu

- bicara pelan

- pandangan tidak focus

- sering menundukan kepala saat

diajak komunikasi.

26-06-2018 Ds : - klien mengatakan seperti ada Halusinasi

bayangan anak nya.
Do : - klien tampak bicara sendiri
- klien tampak sering melamun
 POHON DIAGNOSA dan Dx KEPERAWATAN

A. Pohon diagnosa

Halusinasi

Isolasi social Defisit perawatan diri

Harga diri rendah

B. Dx Keperawatan Prioritas
Isolasi social
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Implementasi Evaluasi
Tanggal 26-06-2018 jam 10.00 S : - Klien menjawab salam
Data : Ds : - klien mengatakan tidak mau - Klien menyebutkan nama
berinteraksi dengan orang - Klien dapat berkenalan dengan satu
lain orang
Do : - Klien tidak berperan aktif
dalam kegiatan kelompok O: - klien mau berjabat tangan
- Klien tampak menyendiri - Kontak mata masih kurang
- Klien tampak mondar mandir - Klien dapat mendemonstrasikan cara
tanpa arah berkenalan dengan satu orang
Kontak mata kurang
Dx Kep : isolasi social A : isolasi social terkontrol
Tindakan :
1. Membina hubungan saling percaya P : Lanjutkan Sp 2
2. Mendiskusikan tentang penyebab
isolasi social
3. Mendiskusikan dengan klien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
4. Mendiskusikan tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
5. Mengajarkan cara berkenalan dengan
satu orang
6. Menganjurkan memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
RTL :
Menganjurkan klien untuk berkenalan dengan
satu orang, memasukan ke dalam jadwal
kegiatan harian.
Tanggal, 28 – 06 – 2018 jam 10.30 S : Klien mengatakan sudah bisa
Data : Ds : Klien mengatakan mau berinteraksi mempraktekan cara berkenalan dengan orang
dengan orang lain lain

Do : - klien tampak menyendiri O : - Jadwal kegiatan sudah terisi

- Klien mau bercakap cakap dengan - Klien dapat mendemonstrasikan cara
orang lain berkenalan dengan satu orang
Klien tampak mondar mandir tanpa arah
A : isolasi sosial terkontrol
Dx kep : Isolasi Sosial
P : Lanjutkan Sp 3
Tindakan :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2. Memberikan kesempatan kepada klien
mempraktekan cara berkenalan dengan
satu orang
3. Membantu klien memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian

RTL :
Anjurkan klien untuk berlatih berkenalan
dengan dua orang

Tanggal, 29 – 06 – 2018 jam 11.00 S : - klien mengatakan setelah berkenalan

Data : Ds : Klien mengatakan sudah bisa biasa biasa saja
mempraktekan cara berkenalan dengan satu - Klien mengatakan sudah bisa
orang mempraktekan cara berkenalan dengan
dua orang atau lebih
Do : - Jadwal kegiatan harian sudah terisi
- Klien dapat mendemonstrasikan cara O : - Kontak mata mulai terjalin
 berkenalan dengan satu orang - Klien dapat mendemonstrasikan cara
berkenalan dengan dua orang atau lebih
Dx kep : Isolasi Sosial
A : isolasi sosial terkontrol
Tindakan :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian P : Lanjutkan Sp 3 di Rumah
klien
2. Memberikan kesempatan kepada klien
mempraktekan cara berkenalan dengan
dua orang atau lebih
3. Menganjurkan klien untuk memasukan
ke dalam jadwal harian klien.

RTL :
Anjurkan klien cara berlatih berkenalan dengan
dua orang atau lebih