Makassar,Tanggal/Bulan/Tahun)
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Tata Usaha Negara Makassar.
di-.
Jalan Raya Pendidikan No. 1
Makassar.
Dengan hormat,
I. Objek Sengketa :
Keputusan fiktif negatif dari Tergugat berupa sikap diam Tergugat yang tidak
menindaklanjuti/merespon Surat Penggugat No.…………………,
Tanggal……………..(pasal 3 UU Peradilan TUN).
V. Petitum/Tuntutan :
Hormat Kami,
Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat,
……………………………......