SEMINAR BEDAH UMUM

PRINSIP-PRINSIP PEMBEDAHAN, TEKNIK DAN METODE

PEMBEDAHAN

Seminaris :

Putri Bella Kharisma (160112160509)

Genggam Setia Putri (160112160511)

Granidya Rosa Atlantika (160112170001)

Salma Kamila Solihati (160112170004)

Pembimbing :

Lucky Riawan, drg, Sp.BM(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJAJARAN

BANDUNG

2019
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 3

1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 3
1.2 Tujuan Penulisan ............................................................................................ 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 5
2.1 Prinsip Penanganan Rasa Sakit ..................................................................... 5
2.2.1 Ruang Operasi ............................................................................................. 9
2.2.2 Persiapan bagi Pasien................................................................................ 10
2.2.3 Operator ..................................................................................................... 11
2.2.4 Alat .............................................................................................................. 16
2.3 Prinsip dalam meminimalisir terjadinya kerusakan ................................. 17
2.4 Prinsip Akses yang Adekuat ........................................................................ 17
2.4.1 Insisi ............................................................................................................ 18
2.5 Prinsip Manajemen Perdarahan ................................................................. 19
2.6 Prinsip Kontrol dan Pencegahan Infeksi .................................................... 20
2.6.1 Obat-obatan Preoperatif ........................................................................... 21
2.6.2 Obat-obatan Perioperatif .......................................................................... 22
2.6.3 Obat-obatan Postoperatif ......................................................................... 24
2.7 Prinsip Debridemen ...................................................................................... 27
2.8 Prinsip Drainase ............................................................................................ 28
2.9 Prinsip Penyembuhan Luka ......................................................................... 30
2.10 Prinsip Dukungan dan Evaluasi pada Pasien Postoperatif ....................... 36
BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 37
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 38

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembedahan atau operasi adalah semua tindakan pengobatan yang

menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh

(Lemone and Burke, 2004). Pada umumnya dilakukan dengan membuat sayatan,

pada bagian tubuh yang akan ditangani, lalu dilakukan tindakan perbaikan dan

diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka (Syamsuhidajat, 2010).

Pembedahan dilakukan untuk mendiagnosa atau mengobati suatu penyakit,

cedera atau cacat, serta mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin

disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana (Potter and Perry, 2006).

Ada 3 faktor penting yang terkait dalam pembedahan yaitu penyakit pasien,

jenis pembedahan dan pasien itu sendiri. Dari ketiga faktor tersebut, tindakan

pembedahan adalah hal yang baik/benar. Bagi pasien sendiri, pembedahan

adalah hal yang paling mengerikan yang pernah mereka alami.

Mengingat hal tersebut di atas, sangatlah penting untuk melibatkan pasien

dalam setiap langkah langkah pre operatif (Baradero and Mary, 2009). Sehingga

operator harus memahami prisip-prinsip pembedahan dan teknik pembedahan

pada pasien agar pembedahan dapat berjalan sesuai dengan harapan. Makalah

3
 4

ini disusun untuk mengetahui prinsip-prinsip pembedahan dan teknik

pembedahan

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan makalah ini, sebagai berikut:

1. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dalam pembedahan

2. Untuk mengetahui teknik-teknik dasar dalam pembedahan

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Prinsip Penanganan Rasa Sakit

Pada Jaman sekarang semua orang menyakini bahwa dilakukannya

pembedahan seharusnya tidak menyakitkan, hal ini penting untuk menghindari

pasien mengalami perasaan stress secara psikologi atau pun stress secara fisik

yang dapat mempengaruhi terjadinya rasa shock, proses penyembuhan yang

terlambat, dan membuat pembedahan dengan menggunakan anestesi lokal

menjadi lebih sulit dilakukan oleh ahli bedah. Dalam bidang bedah mulut,

anestesi umum dilakukan oleh para spesialis pada bidang tersebut, sedangkan

ahli bedah mulut yang berkeahlian tinggi memberikan dalam hal menyuntikan

anestesi lokal (Moore, 2011).

5
 6

Gambar 2.1 Posisi penggunaan jarum suntik penyuntikan blok infraorbital. perhatikan bahwa
ini merupakan penyuntikan dengan infiltrasi tinggi di bagian atas kaninus rahang atas
(Moore, 2011).

Berada di luar ruang lingkup buku ini untuk membahas tentang

penggunaan anestesi lokal dan anestrasi umum; Namun, ahli bedah harus

berusaha mengunakan anestesi lokal untuk mencapai anestesi blok sedapat

mungkin, karena hal ini dapat mengurangi rasa ketidaknyamanan pada pasien.

Gambar 1.1 Pemilihan terhadap proses ini tergantung pada operasi bedah serta

pertimbangan medis, dan apabila ada keraguan maka keputusan harus dilakukan

bersama-sama dengan ahli anestesi. Pasien dan ahli anestesi sering harus

dipandu unutk mementukan mana yang lebih baik dalam suatu keadaan tertentu.

Indikasi untuk pengunaan anestesi umum sebagaimana berikut (Moore, 2011) :

1. Ketika ada infeksi akut atau infeksi subakut yang tidak mungkin diobati

menggunakan anestesi blok regional;

2. Operasi melibatkan beberapa kuadran mulut, yang panjang dan sulit atau

bersifat mengkhawatirkan;

3. Kasus ketika anak-anak dan pasien dewasa yang tidak dapat bekerja sama.
 7

Kemudian untuk kontraidikasi dari anestesi umum sebenarnya tidak ada

kontraindikasi absolut untuk anestesi umum. Namun, ada banyak kontraindikasi

relatif. Pasien yang berencana untuk menjalani anestesi umum harus menjalani

evaluasi pra operasi oleh penyedia anestesi. Evaluasi ini melibatkan tinjauan

komorbid medis pasien, fungsi jantung atau paru-paru atau ginjal, dan status

kehamilan atau merokok. Kondisi medis pasien dimaksimalkan sebelum operasi

jika memungkinkan (Jorgensen, et al., 2009).

Anestesi umum tanpa intubasi tidak dapat digunakan dalam prosedur yang

kemungkinan dapat berlangsung dengan memakan waktu lebih dari 5 menit,

meskipun penggunaan masker laring dapat memperpanjang waktu dengan aman

hingga 20 menit. Sebagai prosedur rawat jalan ini sekarang dilarang digunakan

untuk kasus dengan pasien yang masih merupakan anak-anak. dalam kasus

operasi harian, di mana pasien diintubasi dan periode pasca operasi wajib

diawasi oleh staf keperawatan, cocok untuk operasi yang dapat diselesaikan

dalam waktu 45 menit, memberikan pasien banyak waktu untuk pemulihan

secara total sebelum diperbolehkan pulang (Moore, 2011).

Anestesi lokal cocok untuk banyak prosedur bedah mulut berskala kecil .

Ini diindikasikan di mana pasien sebelumnya telah makan dalam waktu dekat

dengan waktu dilangsungkannya operasi dan tidak dapat menunggu serta dalam

kondisi medis tertentu (seperti penyakit paru obstruktif kronik, PPOK).

Sedangkan untuk kontraindikasi anestesi lokal yaitu bila pasien

menolak/takut/khawatir, pasien terinfeksi, pasien dibawah umur, pasien dengan

usia lanjut perlu diperhatikan adanya kelinan hati dan ginjal, pasien yang
 8

memiliki alergi, pasien penderita hemofilia dan hipertensi. (Jorgesen, et al.,

2009).

Kombinasi anestesi lokal dan bius dengan benzodiazepin intravena,

seperti midazolam, berguna untuk pasien yang mengalami gugup sebelum

operasi. Teknik ini membutuhkan staf yang terlatih dengan baik dan fasilitas

pemulihan yang memadai. Ini harus diperlakukan dengan cara yang hampir sama

dengan menggunakan anestesi umum dan pasien harus dipersiapkan dengan cara

yang sama (Moore, 2011).

2.2 Prinsip Asepsis

Asepsis adalah prosedur yang tidak menggunakan mikroorganisme dari

proses operasi untuk mencegah mereka memasuki luka. Mulut pasien,

bagaimanapun juga tidak dapat disterilisasi dan tetap dapat menjadi sumber

infeksi. Penjagaan kebersihan mulut yang baik wajib dilakukan sebelum operasi

akan mengurangi kemungkinan kontaminasi yang yang bersifat jorok, selain itu

pasien tampaknya memperoleh tingkat kekebalan terhadap kontaminasi yang

berasal dari mulut mereka sendiri. Alat yang steril, cairan dan baju yang

digunakan dalam bedah mulut seharusnya berada dan diletakkan di atas meja

dorong. Jika alat steril yang sudah dikemas tidak digunakan, ini harus dilakukan

dengan forsep steril. Dokter bedah dan asisten harus menggunakan sarung

tangan sekali pakai yang steril dan hanya alat yang akan digunakan yang harus

berada diatas meja dorong. Harus terdapat orang ketiga yang berfungsi untuk

mengoperasikan lampu operasi dengan posisi pasien dan berguna untuk

 9

menyediakan peralatan lebih lanjut yang dibutuhkan selama prosedur operasi

berlangsung. Bagian kulit dan mulut pasien harus diberikan antiseptik untuk

menghilangkan bakteri dan berguna untuk menghindari kontaminasi yang

berasal dari rambut dan hidung (Moore, 2011).

2.2.1 Ruang Operasi

Ruang operasi di rumah sakit dan pada tempat praktik dokter gigi umum

harus memiliki desain yang sederhana, dinding dan perabotan harus terbuat dari

bahan yang mudah dibersihkan, dan peralatan yang biasanya diperlukan harus

ditata sedemikian rupa sehingga tidak membuat ruangan tampak terlalu sesak.

Ruangan juga harus mempunyai ventilasi yang diatur sehingga

menghasilkan suhu ruangan yang berkisar pada suhu 18-21 ° C, dan tidak

berada pada ruangan dengan suhu dan kelembaban yang tidak semestinya. Di

ruangan rumah sakit, pengaturan suhu dan kelembapan tersebut dapat dilakukan

dengan cara yang paling baik adalah dengan menggunakan pendingin udara

bertekanan positif, yang juga berguna untuk mencegah kontaminasi yang berasal

dari luar ruangan (Moore, 2011).

Ruang pemulihan juga harus ada untuk pasien dengan staf perawat yang

berpengalaman di mana pasien dapat beristirahat hingga pulih di tempat tidur

atau tempat tidur yang dapat didorong yang berada tidak jauh sehingga dapat

dijangkau dengan mudah oleh ahli bedah dan ahli bius sebelum pasien pulih dan

dapat pulang ke rumah (Moore, 2011).

 10

2.2.2 Persiapan bagi Pasien

Pasien yang akan menjalani pembedahan harus diasepsiskan. Maksudnya

adalah dengan melakukan berbagai macam prosedur yang digunakan untuk

membuat medan operasi steril. Prosedur-prosedur itu antara lain adalah

kebersihan pasien, desinfeksi lapangan operasi dan tindakan drapping (Weber,

et al., 2008).

Gambar 2.2 Drapping

Di rumah sakit, label yang tertera nama pasien, alamat pasien, dan nomor

ruangan rumah sakit tempat pasien dirawat pasien harus melekat pada

pergelangan tangan. Detailnya harus diperiksa dengan catatan pasien. Formulir

perizinan yang sah harus tersedia sebelum anestesi umum dilakukan pada saat

anestesi lokal digunakan pada pasien yang salah dapat dihindari dengan

pertanyaan langsung dari pasien. Posisi pasien ketika berada di atas meja operasi

dapat disesuaikan jika merasa tidak nyaman, setelah itu operator kemudian

membersihkan tempat operasi, biasanya bagian mulut dan kulit di sekitarnya

dibersihkan dengan menggunakan swab yang dipegang dengan tang dan

 11

dicelupkan ke dalam deterjen (chlorhexidine), kemudian diletakkan secara

perlahan untuk melindungi mata. Tubuh dan kepala pasien kemudian ditutup

dengan handuk steril sedemikian rupa sehingga hanya menyisakan hanya bagian

yang akan dioperasi yang terbuka (Gambar 1.2). Untuk prosedur ekstraoral

mulut juga bisa ditutup (Moore, 2011).

Gambar 2.3 Pasien dilindungi mengunakan handuk steril untuk menghindari terjadinya
kontaminasi.

Dalam operasi rawat jalan pasien harus diminta untuk mencuci mulut

secara menyeluruh dengan obat kumur dan dalam kasus pasiennya merupakan

wanita maka semua kosmetik harus dihilangkan. Handuk steril kemudian

dipakaikan di sekeliling leher pasien dan duk penutup steril yang diletakkan di

atas rambut, untuk mencegah kontaminasi yang berasal dari alat atau tangan ahli

bedah. Mata pasien juga harus terlindungi dari cahaya dan alat dengan

mengunakan kacamata hitam (Moore, 2011).

2.2.3 Operator

Dokter bedah bertanggung jawab untuk memeriksa identitas pasien dan

bagaimana berlangsungnya operasi yang akan dilakukan, proses operasi serta

 12

keselamatan operasi pasien. Prosedur pengistirahatan harus dilakukan secara

rutin, dalam upaya untuk menghilangkan operasi pada bagian yang salah yang

berguna untuk memastikan keselamatan pasien, ketika identitas pasien diperiksa

dan dibandingkan dengan formulir persetujuan dan daftar pemeriksaan sebelum

operasi (Moore, 2011).

Tugas ini sangat penting dan dokter bedah harus memperhatikan

sepenuhnya setiap detail dan harus berusaha untuk itu,kemudian memberi tahu

dan mendorong anggota tim lainnya untuk membantu dalam mewujudkan hal

tersebut. Tanggung jawab ini berlaku untuk setiap prosedur, yang direncanakan

atau tidak disengaja yang dilakukan pada pasien, termasuk yang dilakukan oleh

asisten (Moore, 2011).

Dokter bedah harus diberitahu dan diyakinkan bahwa semua alat, lap dan

bungkusan harus tercatat pada saat akhir operasi. Yang lain yang berada di dalam

tim harus mendukung ahli bedah dan harus selalu mengandalkan informasi yang

diberikan yang dapat berguna untuk mengubah atau memfasilitasi hasil

(Gambar 2.3 ). Dalam keadaan darurat bedah, di mana kecepatan dan efisiensi

diperlukan, ahli bedah harus memimpin dalam mengelola timnya.

Teknik persiapan personel sebelum operasi meliputi 3 tahap, yaitu :

Scrubbing (cuci tangan steril), Gowning (teknik penggunaan gaun operasi), dan

Gloving (teknik pemakaian sarung tangan steril). Semua anggota tim operasi

harus memahami konsep tersebut diatas untuk dapat memberikan

penatalaksanaan operasi secara asepsis dan antisepsis sehingga menghilangkan

atau meminimalkan angka kuman. Hal ini diperlukan untuk meghindarkan

bahaya infeksi yang muncul akibat kontaminasi selama prosedur pembedahan

 13

(infeksi nosokomial) (Weber, et al.,2008). Disamping sebagai cara pencegahan

terhadap infeksi nosokomial, teknik-teknik tersebut juga digunakan untuk

memberikan perlindungan bagi tenaga kesehatan terhadap bahaya yang

didapatkan akibat prosedur tindakan. Bahaya yang dapat muncul diantranya

penularan berbagai penyakit yang ditularkan melalui cairan tubuh pasien (darah,

cairan peritoneum, dll) seperti HIV/AIDS, Hepatitis dll (Weber, et al., 2008).

Gambar 2.4 Tim operasi. Ahli bedah merupakan bagian dari operasi dan harus kompak dalam
bekerja dengan tim untuk menjaga kebutuhan dari pasien

Pembersihan mekanis difase pertama dari scrubbing. cuci tangan dan

lengan bawah (hingga siku) secara menyeluruh dengan sabun dan air keran

hangat. tahap pertama harus berlangsung sampai saat itu, gunakan kertas tisu

untuk membuat tangan dan lengan kering (Weber, et al., 2008).

Gambar 2.5 Fase pertama dari surgical hand scrub

 14

Fase kedua adalah disinfektan tangan. Gosok dengan desinfektan

pembersih tangan selama 5 × 1 menit. Area yang didesinfeksi harus diperluas ke
siku. Kulit yang tidak dicuci seharusnya tidak disentuh dengan tangan yang
bersih. Proses ini harus diulang empat kali lebih banyak. Kali kedua, garis
pemisah berada di 2/3 lengan bawah; ketiga kalinya, di tengah lengan bawah;
dan keempat kalinya hanya 1/3 lengan bawah yang terlibat. Kelima hanya
menggosok pergelangan tangan dan tangan (Weber, et al., 2008).

Gambar 2.6 Fase kedua dari surgical hand scrub

Prosedur gowning :
1. Angkat gaun saat Anda menggenggam bagian tengahnya. Pegang potongan
lehernya. Sambil menjauhkannya dari tubuh Anda, biarkan ia terungkap.
2. Temukan garis leher dan sambil memegang gaun di area ini, terbentang
sedemikian rupa sehingga bagian dalamnya menghadap Anda. Balikkan
armholes ke arah Anda.
3. Sementara memegang bagian leher gaun itu melemparkannya ke udara hanya
sedikit dan dengan gerakan yang ditentukan memasukkan kedua lengan ke
lengan baju.
4. Asisten / perawat scrub berdiri di belakang dan menggenggam permukaan
bagian dalam gaun di masing-masing bahu. Gaun itu ditarik melewati bahu dan
lengan di atas pergelangan tangan. Asisten mengikat tali di bagian belakang
gaun. Kemudian, dengan tangan kanan Anda tali kanan gaun yang terletak di
 15

daerah pinggang gaun dan sambil menyilangkan lengan (kanan) Anda berikan
pita ini ke asisten yang mencengkeramnya tanpa menyentuh gaun dan
mengikatnya di belakang (Weber, et al., 2008).

Gambar 2.7 Menggunakan gaun operasi

Gloving dibantu oleh perawat yang sudah mengenakan gaun dan sarung
tangan steril. Perawat memegang sarung tangan ke arah Anda dengan cara yang
gumpalan sarung tangan menghadap Anda. Dalam hal ini, letakkan dua jari
tangan kanan Anda ke dalam pembukaan dan tarik sisi dalam sarung tangan ke
arah Anda. Geser tangan kiri Anda ke sarung tangan. Kemudian, dengan tangan
kiri bersarung tangan , tangkap sisi luar sarung tangan kanan - yang sekarang
disimpan di depan Anda - untuk membukanya. Dorong tangan kanan Anda ke
sarung tangan. Setelah kedua tangan bersarung tangan kemudian dapat
menyesuaikan sarung tangan sehingga sesuai di tangan (Weber, et al., 2008).
 16

Gambar 2.8 Penggunaan sarung tangan

2.2.4 Alat

Pemilihan alat tangan yang digunakan harus berasal dari preferensi ahli

bedah. Dalam proses proses selanjutnya yang dilakukan pembedahan,

pengunaan alat yang cocok dalam berbagai macam prosedur disarankan,

merupakan tanggung jawab ahli bedah untuk memeriksa bahwa semua yang

dibutuhkan sudah tersedia. Mereka harus diletakkan di atas handuk steril dan

berada diatas meja dorong (Moore, 2011).

 17

2.3 Prinsip dalam meminimalisir terjadinya kerusakan

Ahli bedah yang tidak berpengalaman sering tidak terlalu banyak

memperhatikan bagian gigi, serta kista atau tumor untuk diangkat dan terlalu

sedikit ke jaringan yang tersisa setelah operasi selesai. Operasi radikal tertentu

mungkin akan sangat disayangkan jika harus membutuhkan pengorbanan

struktur vital, tetapi ini tidak sering diterapkan di area orofasial, dan kerusakan

atau kehilangan fungsi akibat kecerobohan yang diakibatkan oleh pengelihatan

yang kurang tidak boleh terjadi (Moore, 2011).

Penyebab trauma yang paling umum adalah operasi yang tidak terencana

dengan baik, serta pendekatan yang ceroboh terhadap pengangkatan tulang dan

pencabutan gigi, juga saat penekanan yang dilakukan secara berlebihan oleh ahli

bedah atau asisten pada saat diseksi, retraksi dari flaps dan penggunaan elevator,

bor dan chisel. Hal yang seperti ini yang meningkatkan rasa sakit pada pasien

pasca operasi dan pembengkakan yang dapat menunda penyembuhan. Hal ini

tidak hanya mengganggu penyembuhan tetapi meningkatkan kemungkinan

infeksi karena meninggalkan potongan tulang mati, gigi dan jaringan lunak yang

terpotong (Moore, 2011).

2.4 Prinsip Akses yang Adekuat

Pada tindakan operasi akses didapatkan dengan membuat sayatan pada

kulit atau mukosa dan mendiseksi pada daerah insisi untuk mengekspos jaringan

sekitarnya. tempat insisi, ukuran dan bentuk sayatan dibuat untuk memberikan

lapang pandang yang baik tanpa mengenai struktur vital disekitarnya. Flap
 18

memiliki fungsi yang penting yaitu dapat membalut luka. Melakukan insisi dan

flap harus memiliki luas yang cukup untuk memberikan akses. luka harus

memiliki tepi yang sehat dan bersih agar penyembuhan luka dapat berlangsung

dengan cepat. Sayatan harus dirancang sedemikian rupa sehingga tidak

memotong pasokan darah ke flap, jika tidak, luka pada tepi sayatan dapat

mengelupas dan penyembuhan akan berlangsung lebih lama (Moore, 2011).

Gambar 2.9 (a) desain yang sesuai pada buccal flap untuk mengalirkan darah ke seluruh
bagian (b) desain yang tidak sesuai pada buccal flap

2.4.1 Insisi

Cara memegang scalpel adalah pen-grip dan jari tangan menumpu agar

tangan tidak tergelincir. Insisi dibuat dengan satu tarikan garis dan dengan

gerakan yang perlahan. Tetap posisikan pisau bedah vertikal terhadap epitel.

Pada pisau bedah terdapat lengkungan yang merupakan bagian tajam, bagian

tersebut dapat digunakan sebagai penanda kedalaman sayatan yang telah dibuat

(Moore, 2011).
 19

Gambar 2.10 Cara memegang scalpel dengan pen-grip dengan blade no.15 untuk insisi

1. Prinsip-prinsip insisi

Pendekatan penutupan area luka pasca insisi, menghindari kerusakan struktur

anatomi vital, memberikan akses visual, tidak mengganggu estetik pasien, tidak

memberikan gangguan vaskular dan drainase limfatik, dan hendaknya

ditempatkan pada area yang penyembuhan lukanya mudah (Rusydi, 2004).

Membuat insisi sebaiknya pada Relaxed skin tension lines (RSTLs) merupakan

garis-garis untuk insisi yang lebih diterima pada saat ini dikenalkan oleh Borges.

Garis ini mengikuti alur kulit dalam kondisi relaksasi dan tidak terlihat secara

kasat mata. Bentuk RSTLs dapat diamati dengan mencubit kulit sehingga alur

dan cekungannya terlihat (Rusydi, 2004).

2.5 Prinsip Manajemen Perdarahan

2.5.1 Jaringan lunak

1. Digital pressure/ direct pressure

Teknik ini baik digunakan untuk menghentikan perdarahan pada

pembuluh vena atau kapiler yang terpotong, dengan cara melakukan penekanan

pada jaringan atau pada pembuluh darahnya. Misalnya pada bibir dengan
 20

menekan perdarahan dengan ibu jari dan telunjuk, pada lingual menekan lidah

kearah bawah sehingga arteri tertekan ke tulang hyoid (Moore, 2011).

2. Hemostat atau arteri klem

Apabila pembuluh darah terpotong perdarahan dapat dihentikan dengan

menjepit bagian yang terpotong dengan arteri klem. Pada pembuluh darah kecil

penggunaan hemostat dapat dilepas setelah memutarkan arteri 2-3x tapi untuk

pembuluh yang besar harus diligasi (Moore, 2011).

3. Ligasi

Ligasi dilakukan pada pembuluh darah yang terpotong, tempatkan

hemostat pada kedua ujung pembuluh darah, lalu ligas pada bagian yang

terpotong, gunakan benang ligasi yang dapat diserap oleh tubuh. Setelah ligase

selesai, lepaskan hemostat (Moore, 2011).

Gambar 2.11 Penggunaan hemostat

4. Packing

Kassa yang direndam dalam air salin dapat digunakan untuk mengontrol

perdarahan, tekan kassa pada daerah yang terjadi perdarahan (Moore, 2011).

5. Posture

Posisi pasien saat operasa dan sesudah operasi dapat membantu

menurunkan risiko perdarahan (Moore, 2011).

 21

6. Elektrokoagulan

Alat elektrokoagulan dapat diaplikasikan langsung pada pembuluh darah

atau dengan melewatkan arus lewat hemostat. Monopolar diathermy

dipasangkan pada pasien dan bipolar diathermy disentuhkan pada pembuluh

darah atau pada hemostat (Moore, 2011).

2.5.2 Perdarahan dari tulang

Aliran darah kapiler dari permukaan tulang dapat dikontrol dengan

memoles tulang dengan instrumen kecil atau dengan kompres panas. Bone wax

dapat digunakan untuk menutup pembuluh darah kecil pada permukaan tulang,

namun bone wax dapat menyebabkan iritasi sehingga sebelum penutupan luka,

bone wax harus dibersihkan (Moore, 2011).

2.6 Prinsip Kontrol dan Pencegahan Infeksi

Suksesnya suatu tindakan bedah mulut tergantung pada penggunaan obat-

obatan tertentu. Pada dasarnya obat yang terlibat yaitu obat untuk pengelolaan

rasa sakit, kecemasan, dan pengendalian infeksi. Obat-obatan ini mungkin:

1. dikelola oleh dokter gigi atau ahli bedah mulut

2. direkomendasikan untuk dibeli di apotek oleh dokter gigi

3. ditresepkan langsung oleh dokter gigi.

Ketika meresepkan obat apa pun, penting untuk mempertimbangkan poin-poin

berikut:
 22

1) Metode pemberian obat

rute pemberian obat dibagi menjadi enteral dan parenteral.

(1) Rute enteral adalah gastrointestinal dan termasuk:

1. Oral

2. Sublingual

3. Rectal

(2) Rute parenteral yaitu:

1. Topikal

2. Inhalasi

3. Injeksi: subkutan atau intramuskular

4. Infus intravena

Dokter gigi dapat menggunakan beberapa rute ini untuk memberikan obat-

obatan. Waktu dari pemberian obat dapat dibagi menjadi:

1. Preoperatif

2. Perioperatif

3. Postoperatif

2.6.1 Obat-obatan Preoperatif

Obat preoperatif dapat digunakan untuk alasan berikut:

1. Anxiolysis

Obat yang paling umum digunakan saat ini untuk mengurangi kecemasan

sebelum pembedahan adalah benzodiazepin. Ketika digunakan untuk tujuan ini,

obat-obatan ini diminum secara oral. Selain menghasilkan anxiolysis, agen ini

juga bersifat hipnotik, dengan demikian dapat membuat tidur malam yang cukup

sebelum operasi. Persiapan lain yang biasa digunakan untuk anxiolysis adalah
 23

diazepam dan temazepam. Nitrazepam adalah hipnosis yang baik. Pada anak-

anak, chloral hydrate dapat digunakan (Moore, 2011).

2. Analgesia Pre-Emptive

Nyeri pasca operasi merupakan konsekuensi dari sebagian besar prosedur

bedah, dan operasi yang dilakukan di mulut dan rahang tidak terkecuali. Para

inisiator proses nyeri dihasilkan oleh kerusakan jaringan. Oleh karena itu adalah

masuk akal untuk mendapatkan kadar obat analgesik plasma yang memadai pada

saat kerusakan jaringan, dengan demikian pemberian analgesik harus dimulai

sebelum operasi. Analgesik non-steroid seperti ibuprofen yang diambil secara

oral 40 menit sebelum operasi atau diklofenak diberikan per rektum pada mereka

yang memiliki anestesi umum harus dipertimbangkan. Beberapa operator

meresepkan kortikosteroid sebelum operasi dalam upaya untuk mengurangi

pembengkakan pasca operasi. Dalam beberapa hal ini sah; Namun, untuk

prosedur bedah rutin seperti pengangkatan gigi molar ketiga mungkin tidak

diperlukan (Moore, 2011).

3. Profilaksis untuk Mencegah Infeksi

Penggunaan antibiotik sebelum prosedur bedah mulut dapat digunakan

untuk mencegah infeksi pada luka bedah. Infeksi luka tidak umum terjadi setelah

prosedur bedah mulut dan dengan demikian antibiotik tidak diresepkan secara

rutin (Moore, 2011).

Antibiotik profilaksis adalah antibiotik digunakan bagi pasien yang belum

terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya,

atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien.

Obatobatan profilaksis harus diarahkan terhadap organisme yang mempunyai

 24

kemungkinan terbesar dapat menyebabkan infeksi, tetapi tidak harus membunuh

atau melemahkan seluruh patogen (Kemenkes RI, 2011).

Antibiotik profilaksis merupakan terapi pencegahan infeksi. Profilaksis

sebenarnya dibagi menjadi dua yaitu profilaksis primer dan propilaksis sekunder

(supresi) atau eradiksi. Profilaksis primer dimaksudkan utuk pencegahan infeksi

awal, sedangkan profilaksis sekunder dimaksudkan untuk pencegahan

kekambuhan atau reaktivasi dari infeksi yang sudah pernah terjadi. (Kurniawan

, 2012).

Dasar pemilihan jenis antibiotik untuk tujuan profilaksis adalah sebagai berikut

(Konner, 1999) :

1. Sesuai dengan peta mikroba pathogen terbanyak pada kasus yang

bersangkutan

2. Antibiotik yang dipilih memiliki spektrum sempit untuk mengurangi

risiko resistensi kuman

3. Memiliki toksisitas rendah

4. Memiliki potensi sebagai bakterisida.

5. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi

6. Harga terjangkau.

Indikasi untuk penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi

luka adalah:

1. Pasien dengan resistensi host yang berkurang

2. Saat memasukkan material asing (implant)

 25

3. Transplantasi gigi

4. Prosedur bedah yang berlangsung lebih dari 2 jam.

Dilihat dari waktu saat pemberian antibiotik profilaksis pada umumnya 30-

60 menit sebelum operasi, secara praktis umumnya diberikan pada saat induksi

anestesi. Lama pengunaan antibiotik yang digunakan untuk keperluan

profilkasis pada umumnya memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 1-2 jam.

Oleh karena itu pemakaian antibiotik harus diulang apabila operasi telah

berlangsung 1 jam atau lebih. Namun, beberapa antibiotik seperti sefuroksim

yang memiliki waktu paruh 1 - 2 jam, dapat bertahan sampai 2 - 4 jam, sehingga

dengan pemberian tunggal tampaknya konsentrasi antibiotik dalam jaringan

masih tetap terpelihara (Konner, 1999).

Ketika meresepkan antibiotik untuk pencegahan infeksi luka, penting

untuk memberikan antibiotik bakterisida dengan dosis yang tepat pada waktu

yang tepat. Kadar plasma maksimal obat harus hadir pada saat bekuan darah

terbentuk. Hal ini dicapai dengan pemberian setidaknya dua kali dosis terapeutik

normal secara oral 1 jam sebelum pembentukan bekuan diantisipasi, atau secara

intravena selama prosedur. Dosis tunggal sudah cukup. Penggunaan antibiotik

untuk mencegah infeksi luka setelah pembentukan bekuan telah terjadi tidak

masuk akal. Obat yang cocok untuk digunakan dalam profilaksis luka adalah

amoxicillin; pada mereka yang alergi terhadap penicillin, dosis tunggal

klindamisin adalah alternatif (Moore, 2011).

 26

2.6.2 Obat-obatan Perioperatif

Obat penenang dan anestesi digunakan untuk memungkinkan praktik

bedah mulut yang sukses. Penggunaan anestesi umum untuk prosedur bedah

mulut minor pada orang dewasa harus dihalangi. Namun demikian, bentuk

anestesi ini masih diperlukan untuk prosedur utama dan untuk beberapa operasi

kecil pada anak-anak muda. Namun, bahkan pada anak-anak, penggunaan sedasi

memungkinkan operasi yang sebelumnya dilakukan di bawah anestesi umum

untuk dilakukan.

1. Kontrol perdarahan

Langkah profilaksis yang tepat untuk mengurangi perdarahan pasca

operasi harus dilakukan pada pasien yang berisiko, misalnya penyediaan

trombosit untuk mereka yang trombositopanen. Tindakan fisik seperti

penjahitan, pengepakan dengan kasa hemostatik dan diathermy juga penting

dalam menahan perdarahan pada pasien bedah mulut. Asam traneksamat adalah

tambahan farmakologis yang berguna untuk pasien rawat jalan. Solusi 5% dapat

digunakan pasca operasi sebagai obat kumur empat kali sehari selama dua hari

untuk mengurangi fibrinolisis yang dapat menyebabkan perdarahan pasca

operasi awal.

2.6.3 Obat-obatan Postoperatif

Masalah pasca operasi setelah operasi mulut termasuk nyeri,

pembengkakan, trismus dan (jika anestesi umum telah digunakan) mual.

Beberapa masalah ini dapat dicegah dengan obat pre-emptive dan teknik bedah
 27

yang hati-hati. Obat analgesik pasca operasi biasa dilakukan setelah beberapa

prosedur (Moore, 2011).

Sebagian besar rasa sakit yang disebabkan oleh operasi mulut bersifat

inflamasi. Oleh karena itu, obat analgesik dengan tindakan anti-inflamasi

direkomendasikan. Perawatan utama dari terapi analgesia pasca operasi adalah

obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen dan

diklofenak. Pada pasien yang tidak dapat mengambil jenis obat ini parasetamol

adalah pilihan kedua. Pasien harus disarankan untuk mengambil analgesik

setelah operasi sebagai rutinitas jika prosedur tertentu diketahui menghasilkan

nyeri (Moore, 2011).

Operasi molar ketiga, misalnya, dapat menghasilkan rasa sakit yang

signifikan selama tiga hari setelah operasi, oleh karena itu pasien yang memiliki

prosedur ini harus siap untuk mengambil analgesik untuk saat ini dan tidak

menunggu ketidaknyamanan terjadi. Penggunaan analgesik opioid untuk nyeri

operasi pasca-oral tidak seefektif jenis anti-inflamasi; memang, beberapa opioid

telah terbukti kurang efektif daripada plasebo setelah penghapusan gigi molar

ketiga bawah (Moore, 2011).

2.7 Prinsip Debridemen

Saat operasi sudah selesai dilanjutkan dengan penutupan luka, dengan

membersihkan tepi luka dari debris, dan faktor- faktor yang akan menyebabkan

infeksi pasca operasi. Haluskan tulang yang tajam, tepi flap dirapihkan dari

jaringan nekrotik, serpihakan dari gigi atau tulang dibersihkan dengan irigasi

menggunakan air saline (Moore, 2011).

 28

2.8 Prinsip Drainase

Luka perlu dikeringkan dengan bebas setelah operasi di mana luka

terkontaminasi atau terinfeksi, abses setelah diinsisi atau harus segera ditutup

dibuat di atas luka (jaringan) yang mati yang dapat diisi dengan darah atau serum

dan kemudian menjadi terinfeksi (Moore, 2011).

2.8.1 Fine superficial drains

Drain ini terbuat dari potongan-potongan sarung tangan karet dan

digunakan dalam luka-luka dipermukaan untuk memungkinkan keluarnya

jaringan eksudat. Mereka biasanya diganti setelah 48 jam (Moore, 2011).

2.8.2 Larger superficial drains

Karet bergelombang atau saluran Yeates digunakan dalam abses gigi untuk

menjaga agar ujung luka terpisah dan memungkinkan nanah kental mengalir

secara bebas. Meskipun terutama digunakan untuk insisi dan drainase ekstraoral,

mereka diperlukan untuk drainase pus intraoral (Moore, 2011).

2.8.3 Vacuum drains

Drain ini dimasukkan pada titik yang jauh dari luka dengan menggunakan

central sharp stylet. Stylet kemudian ditarik menjauhkan tabung mengalir pada

posisinya. Yang terakhir melekat pada botol plastik dari mana udara telah

didapatkan. Keuntungan dari vacuum drains adalah bahwa mereka disisipkan

jauh dari luka operasi dan tekanan negatif yang dikembangkan membantu

menghilangkan cairan (Moore, 2011).

 29

Drain harus dimasukkan ke dalam rongga pada titik yang paling

tergantung dan harus diperbaiki dengan jahitan atau beberapa alat lain untuk

mencegahnya lepas, atau tertarik ke dalam, lukanya. Drain harus diperiksa setiap

hari untuk memastikan bahwa mereka paten dan berfungsi dengan baik. Drain

dilepas ketika aliran telah berhenti, biasanya antara hari ketiga dan ketujuh. Long

drains dapat diperpendek sebelum ini, terutama ketika mereka berada di dekat

pembuluh besar, yang dapat mengikisnya (Moore, 2011).

a b c

d e
 30

f
Gambar 2.12 Drains: (a) rubber glove drain; (b) corrugated rubber drain; (c) drain in place
after drainage of submasseteric abscess; (d) suction drains attached to vacuum bottles; an
airtight seal must be achieved around the exit site of the drain by careful suturing; (e) vacuum
drain in situ following removal of submandibular gland; (f) Readivac drain bottle with
introductory stylet.

2.9 Prinsip Penyembuhan Luka

Sebelum memulai penutupan, ahli bedah memastikan bahwa operasi telah

selesai dengan baik, bahwa pendarahan dikendalikan dan semua terhapus,

instrumen dan gigi dipertanggungjawabkan. Penutupan dilakukan dengan

menjahit luka, dan banyak bentuk needle holder, jarum dan alat untuk menjahit

tersedia untuk tujuan ini (Moore, 2011).

Needle holder

Kilner needle holder biasanya digunakan di mulut. Gagang ratcheted

memberikan cengkeraman kuat pada jarum (Moore, 2011).

Needles

Ini mungkin bulat atau segitiga dalam penampang melintang; yang terakhir

disebut 'cutting needle'. Jarum mungkin memiliki berbagai bentuk tetapi jarum

setengah bundar atau melengkung digunakan pada membran mukosa dan kulit

wajah. Ukuran jarum harus sedemikian rupa sehingga dapat melewati flap tanpa

pernah memegangnya baik dengan bagian akhir atau titik, di mana ia dapat

dengan mudah rusak (Moore, 2011).

 31

Gambar 2.13 Suture kit. Kiri-kanan: Kilner’s needle holder, Gillies toothed tissue
forceps, suture scissors, and above, suture.

Alat Menjahit

Benang jahit resorbable buatan manusia sekarang paling sering digunakan di

dalam mulut. Vicryl® (polyglycolate) tersedia dalam bentuk konvensional dan

'Rapide', memberikan dukungan selama beberapa minggu atau beberapa hari

berturut-turut. Benang resorbable memiliki keuntungan karena tidak

memerlukan pengangkatan dan dengan demikian menghilangkan kecemasan

pasien, tetapi mereka masih dapat menyebabkan beberapa masalah karena

mereka menginduksi reaksi benda asing yang ringan. Benang ekonomis dan

lebih disukai di mulut jika dukungan luka diperlukan untuk periode yang tepat,

meskipun jahitan nilon monofilamen dapat digunakan juga. Benang sutera

monofilamen nilon halus (5/0 atau 6/0) digunakan untuk luka wajah (Moore,

2011). Staples dapat digunakan untuk penutupan leher atau kulit kepala yang

cepat tetapi tidak boleh digunakan pada wajah (Moore, 2011).

 32

Penjahitan

Untuk menjahit mukoperiosteum, ujung-ujung lukanya diperiksa untuk

memastikan bahwa penutupan dapat dilakukan tanpa ketegangan. Di mana satu

sisi dipasang ke tulang, 3 mm pertama dari margin dibebaskan untuk

memudahkan lintasan jarum. Flap diambil dan dipegang dengan forceps jaringan

bergigi yang diaplikasikan pada sudut kanan ke tepi bebas flap. Jarum

melengkung (22 mm) dengan benang resorbable (3/0) dilewatkan dari

permukaan luar mucoperiosteum yang dekat dengan forsep jaringan, yang

membalut flap terhadap tekanan dari jarum. Jahitan harus melalui periosteum

dan harus ditempatkan sekitar 3 mm dari tepi bebas untuk mencegahnya tertarik

saat diikat. Untuk memastikan bahwa posisi terakhir akan berada di gigitan yang

sama, margin luka diambil bersama dengan jahitan sebelum diikat dengan

simpul dokter bedah. Seharusnya tidak diikat terlalu rapat karena ini dapat

menyebabkan ujungnya tumpang tindih dan pembengkakan berikutnya dapat

menyebabkan iskemia pada tepi luka. Jahitan yang cukup untuk mencegah luka

menganga pada titik manapun (Moore, 2011).

Insisi kulit ditutup pada lapisan, permukaan fasia dan otot dikenali dan

diaplikasi ulang dengan jahitan resorbable seperti poliglikolat, simpul yang

harus diikat ke dalam dan ujung bebas dipotong sangat pendek untuk

menghindari iritasi. Jahitan yang dalam harus mengambil semua regangan yang

diperlukan sehingga kulit terletak pada aposisi yang benar dan dapat dijahit tanpa

ketegangan, yang merupakan penyebab jaringan parut (Moore, 2011).

 33

Gambar 2.14 (a), (b) dan (c) menunjukkan eversi dari flap dan jarum melewati jaringan secara
miring; (d) mengikat jahitan menyentuh tepi luka; (E) pelepasan jahitan, dengan memotong A
dan dengan demikian menghindari penarikan bagian terbuka dari jahitan melalui jaringan.

Tipe Jahitan

1. Simple interrupted sutures

Simple interrupted sutures adalah aplikasi yang hampir universal. Jahitan

dimasukkan secara tunggal melalui setiap sisi luka dan diikat dengan simpul oleh

dokter bedah. Beberapa dari ini dapat digunakan pada interval pendek antara 4

dan 8 mm terpisah untuk menutup luka besar, sehingga ketegangan dibagi dan

karena itu tidak tinggi pada satu titik. Ketika dimasukkan dengan benar mereka

akan menutup ujung luka. Jika harus melepas atau menarik keluar, hanya yang

satu ini perlu diganti. Lukanya bebas dari gangguan di antara setiap tusukan dan

mudah dibersihkan (Moore, 2011).

 34

Gambar 2.22 Simpul dokter bedah: (a) simpul secara detail; (B) bagian pertama dari simpul
yang dibuat dengan memutar jahitan pada needle holder; (c) dan (d) ujung pendek bebas
digenggam dan simpul digeser keluar dari paruh; (E) dan (f) bagian kedua dari simpul yang
dibuat dengan memutar jahitan pada needle holder dalam arah yang berlawanan.

Gambar 2.15 Sutures: (a) simple interrupted; (b) horizontal mattress; (c) simple continuous;
(d) continuous blanket stitch.

2. Horizontal mattress suture

Horizontal mattress suture memiliki sifat melapisi margin mukosa atau

kulit, untuk penjahitan pada luka yang besar dari jaringan yang terluka menjadi

kontak. Berguna untuk menutup luka karena kekurangan tulang seperti fistula

oroantral atau rongga kista (Moore, 2011).

 35

3. Vertical mattress sutures

Jahitan vertikal jahitan melewati kulit pada dua tingkat, satu dalam untuk

memberikan dukungan dan adduksi permukaan luka pada kedalaman dan satu

superfisial untuk menarik tepi bersama-sama dan evert mereka (Moore, 2011).

4. Continous sutures

Continous sutures sangat merugikan jika mereka memotong pada satu

jahitan maka akan mengendur sepanjang luka, yang kemudian akan menganga

terbuka. Continous sutures memiliki keuntungan di dalam mulut yang hanya ada

dua simpul. Continous suture jauh lebih stabil dan kencang. Continous sutures

berguna sebagai jahitan yang dalam untuk luka pada kulit wajah, tetapi harus

diperhatikan bahwa dalam jahitan yang kencang tidak ada kerutan atau kerutan

pada tepi-tepi kulit (Moore, 2011).

5. Knots

Simpul yang digunakan untuk mengikat jahitan. Knots mungkin diikat

dengan jari-jari, tetapi sulit dilakukan di dalam mulut dan penting untuk

menguasai teknik mengikat. Simpul ketika diikat harus terletak dengan baik di

satu sisi garis luka (Moore, 2011).

Melepas jahitan

Benang resorbable pada membran mukosa tidak perlu dilepas tetapi dapat

memperburuk jika dipertahankan selama lebih dari satu atau dua minggu. Di

kulit, jahitan bergantian dilepas sekitar hari ketiga hingga kelima dan sisanya

antara hari kelima dan kedelapan. Panduan yang baik adalah bahwa begitu
 36

jahitan mulai lepas, jahitan harus dikeluarkan. Jahitan harus dibersihkan terlebih

dahulu dan kemudian dilepas (Moore, 2011).

2.10 Prinsip Dukungan dan Evaluasi pada Pasien Postoperatif

Pemantauan rutin pasien rawat inap harus meliputi (Moore, 2011):

tanda-tanda vital:

1. Suhu, denyut nadi, tekanan darah

2. Keseimbangan cairan

3. Darah (Hitung darah lengkap, hemoglobin, elektrolit)

4. Kebiasaan buang air besar

5. Asupan makanan

6. Persyaratan obat : analgesik dan antibiotik

Pasien harus dikunjungi setiap hari oleh ahli bedah, yang pertama-tama harus

bertanya bagaimana perasaan pasien dan tentang perawatan sehari-hari, diet dan

kebersihan mulut. Hal ini diikuti dengan pemeriksaan yang cermat terhadap

lokasi operasi, pemeriksaan grafik suhu, lembaran obat, dll., Dan pertanyaan

kepada staf perawat bila diperlukan. Tanggapan terhadap pengobatan dinilai dan

harus dicatat dalam catatan, bersama dengan setiap perubahan yang akan

dilakukan pada perawatan. Sebelum pulang, kondisi terakhir pasien harus

dirangkum. Pentingnya catatan-catatan ini tidak dapat ditekan, karena sulit untuk

membandingkan kemajuan dalam jangka waktu lama tanpa mereka.

 BAB III

KESIMPULAN

Prinsip dalam melakukan pembedahan sebelum dimulainya suatu pembedahan

merupakan hal yang sangat penting agar terciptanya suatu keadaan bedah yang baik.

Penanganan rasa sakit sebelum dilakukan bedah, tindakan asepsis, meminimalisir

terjadinya kerusakan saat dilaksanakannya bedah, mengatasi perdarahan, drainase pada

pasien, pencegahan infeksi serta dukungan pada pasien pasca operasi merupakan

beberapa Prinsip dasar pembedahan yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaannya

sehari-hari.

Teknik pembedahan pun merupakan suatu faktor yang berkaitan erat dengan

keberhasilan suatu pembedahan, dimana setiap teknik pembedahan baik memiliki

keuntungan dan kerugian masing-masing.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary. (2009). Klien gangguan Endokrin. Jakarta: EGC

Donoff RB. 1987. Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis: C.V
Mosby.
Jorgensen,Bjorn Niels , Jess Hayden.2009. Sedation,Local and general
Anesthesia in Dentistry.London: Lea & Febiger.
Kementrian Kesehatan RI. 2011. Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Terapi
Antibiotik. Jakarta: Depkes RI.
Konner, K. 1999. A Primer on the AV Fistula-Archilles’ Heel, But Also the
Cinderella of Hemodialysis. Nephrology Dialysis &Transplantation.
Lemone, P.; Burke, K. 2004. Medical-Surgical Nursing : Critical Thinking
Inclient Care. 3rd Edition. Newyork: Prentice Hall.
Peterson J.Larry , 2003, Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed, The C.V Mosby
Company, St.Louis.
Potter, A.; Perry, A. G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, Dan Praktik, edisi 4, Volume 2. Jakarta: EGC.
Rusydi, Sabila. 2004. Jurnal THT-KL: Teknik Insisi Kulit pada Operasi Daerah
Kepala dan Leher. Surabaya.
Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II. Jakarta : EGC
U.J. MoPengeore. 2011. Principles of Oral Maxillofacial Surgery 6ed.
Chichester: Wiley Blackwell.
Weber, G., et al. 2008. Basic Surgical-Techniques. University of Pécs, Medical
School: Pecs

38