MAKALAH

KEPERAWATAN MANAJEMEN

“DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Menejemen Keperawatan

yang dibina oleh Ibu Anggia Astuti S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh:
Kelompok 6
1. Ade Irniawati 162303101003
2. Diah Ayu Safitri 162303101027
3. Eno Aprilya Wati 162303101003
4. Fatus 162303101044
5. Lutfi Saidah 162303101069
6. Moch. Ainul Y.T.A.P 162303101075
7. Qoriatul Hidayati 152303101013
8. Cipung Dhayanti 152303101002

D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS LUMAJANG
JL. BRIGJEND KATAMSO LUMAJANG 67311 TELP. (0334) 882262
2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Keperawatan Manajemen kami dengan judul “Dokumentasi keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan
hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu
kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran
dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama
penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal
mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil
makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua,

Lumajang, 10Maret 2013

Penulis
 BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan
sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat
harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan
demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan
implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai
perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi
proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan
yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

1.2 Rumusan masalah

1.2.1 Apa itu pengertian, strandart dan hambatan apa yang dialami dalam
menuliskan dokumentasi keperawatan?
1.2.2 Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
1.2.3 Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi
keperawatan?

1.3 Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi
keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana
model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model
dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara
berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu
mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun
membandingkan antara teori dan praktik.

1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang dapat diambil dalam isi makalah ini adalah:
1.4.1 Dapat memahami pengertian, strandart dan hambatan apa yang dialami
dalam menuliskan dokumentasi keperawatan?
1.4.2 Dapat memahami model-model dokumentasi keperawatan?
1.4.3 Dapat memahami kerugian dan keuntungan dari masing-masing model
dokumentasi keperawatan?
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang
berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan,
akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dokumentasi proses
asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat
pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama
pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat
dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan
yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,2007). Dokumentasi proses asuhan
keperawatan bertujuan untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan
(Hidayat, 2004). Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan
kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan
secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat
menulis dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008). Secara spesifik lingkup
dokumentasi asuhan keperawatan antara lain:

a. data awal pasien pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
c. Diagnosa keperawatan yang ditetapkan.
d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan,
rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
e. Pendidikan kesehatan kepada pasien.
f. Dokumen parameter pemantauan dan intrvensi keperawatan lainnya.
g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
h. Evaluasi perencanaan.
i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
j. Sistem rujukan.
k. Persiapan pasien pulang.

2.2 Tujuan Penulisan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
a. sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
e. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.
f. Untuk memebbrikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.

2.3 Standar Dokumentasi

Merupakan kebijakan/garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran/model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
Kegunaan Mengorganisasikan kwalitaskarateristik dan penampilan kerja dalam
praktek keperawatan. Karateristik umum: Didasarkan atas pengertian keperawatan
dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan
menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
Standar dokumentasi keperawatan meliputi :
2.3.1 Standar 1
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2.3.2 Standar 2
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
2.3.3 Standar 3
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
2.3.4 Standar 4
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
2.3.5 Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
2.3.6 Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
2.3.7 Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
2.3.8 Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.

2.4 Model Dokumentasi Keperawatan

Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan dalam suatu
format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat. Model dokumentasi keperawatan tersebut
terdiri dari komponen yaitu sebagai berikut (Hutahaean, 2010) :
2.4.1 Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi
yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit. perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada
sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Bulan/ Tahun Intervensi - Pengkajian
Keperawatan
- Diagnosa
Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan
Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR :

a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
c. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian model dokumentasi SOR :

a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

2.4.2 Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model
dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif
maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah
Sakit atau pertama kali diperiksa. Data dasar mencakup :
(1) Pengkajian keperawatan
(2) Riwayat penyakit/ kesehatan
(3) Pemeriksaan fisik
(4) Pengkajian ahli gizi
2) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah
dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini
berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan
keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan
bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah
sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut
teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan
petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan
demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien
tersebut, diantaranya adalah :
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
1) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat
yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tgl No Masalah Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi masalah
klien)

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut
dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus
mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik
dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan
akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang
diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan
untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan, yaitu:
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis
instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
c) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat penting.
d) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus,
observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan
dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan
e) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
d. Catatan Perkembangan (Proses Note)
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format
khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan
pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan
perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi
hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi
tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan,
catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien
pulang, yaitu:
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi.
Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
 Data dasar Daftar Rencan intervensi Catatan perkembangan
masalah
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

Keuntungan model dokumentasi POR

a. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
b. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.
c. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk
pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
d. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
e. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan.Masalah yang membutuhkan intervensi (yang
teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
Kerugian model dokumentasi POR
a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada
 batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau
terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
d. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
e. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
f. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.

2.4.3 Model dokuementasi CBE (Charting By Exception)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
Keuntungan model dokeumentasi CBE
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
Kerugian model dokeumentasi CBE
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
b. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
Pedoman Penulisan CBE
a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien
pulang.
c. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi

2.4.4 Model dokumentasi PIE (problem intervention dan Evaluation)

Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Proses dokumentasi PIE
dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian jaga (8 jam). Data masalah hanya dipergunakan untuk
asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “Flowsheet“. Catatan
perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik
Keuntungan model dokumentasi PIE
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c. Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinue karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan
Kerugian model dokumenatsi PIE
a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu
b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):
Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)

............ .......... P# 1.................

............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................
2.4.5 Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System)
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data – Action – Response )
dengan 3 kolom
a. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung
dokumentasi fokus
b. Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
Keuntungan model dokumentasi POS
a. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem
b. Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan
c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawtan
Kerugian model dokumetasi POS
a. Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakan
b. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan

Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Masalah Catatan Keperawatan (DAR)
Tanda Tangan
Tanggal : 1. ............. Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan
2.4.6 Dokumentasi keperawatan dengan kode (Coded
NursingDocumentation/CND)
CND adalah dokumentasi menggunakan sistem computer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar
asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk mengembangkan
dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem
pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara
lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh
pasien tersebut. Pengkodean ini tidak menuntut perawat untuk melakukan
aktivitas menulis lebih banyak (pancanigrum,2013). Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
a. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
b. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
c. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis
dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
a. Pengkajian (data awal klien).
b. Flow sheet.
c. Masalah keperawatan
d. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action,
evaluation)
e. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan
untuk followup).
Format Sistem dokumentasi core adalah:
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis Catatan Perkembangan
Tangan Keperawatan (DAE)
Tanggal : 1............. Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan
Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:
a. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
b. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
c. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
a. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
b. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

2.4.7 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah
ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5) Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. Lembar alur, meliputi:
1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
3) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
a. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
b. Pengobatan terakhir.
c. Penanganan yang masih harus diteruskan.
d. Kebiasaan makan dan istiharat.
e. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
f. Jaringan dukungan.
g. Pola atau gaya hidup.
h. Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
1) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3) Uraian mengenai keadaan klien.
4) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
b. Informasi untuk klien, mencakup:
1) Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien
ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika
dialami klien nantinya.
5) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien.

2.5 Hambatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tantangan dalam mengukur asuhan keperawatan adalah waktu dan tugas-
tugas mendokumentasikan dalam seluruh catatan klinis serta dokumentasi
pengasuhan informal tidak tersedia (Bettgeel et al., 2012). Dokumentasi
keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk
mencatat data intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.
Kurangnya perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan
memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi dalam tindakan saja. Tidak
cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar
format dokumentasi keperawatan. Tidak adanya pengadaan lembar format
dokumentasi keperawatan oleh institusi. Tidak semua tindakan diberikan pada
pasien dapat di dokumentasikan dengan baik. Karna lembar format yang ada tidak
menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).

2.6 Proses Asuhan Keperwatan

a. Proses Asuhan Keperawatan
1) Pengertian
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematis dan ilmiah yang
digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau
mempertahankan keadaan biologis, psikologis, social, dan spiritual yang optimal,
melalui tahap pengkajian, identifikasi diagnosos keperawatan, penentuan rencana
keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, serta evaluasi tindakan
keperawatan. Untuk memperjelas pengertian tersebut, contoh sederhana untuk
keadaan pasien adalah sebagai berikut :
a) Keadaan biologis, misalnya kebiasaan makan, minum, tidur, buang air kecil
(BAK), buang air besar (BAB), dan lain-lain;
b) Keadaan psikologis, misalnya keadaan emosi (pemarah, cengeng, pendiam),
konsep diri (menarik diri, rendah diri), dan keyakinan tentang kesehatan
(percaya kekuatan gaib, berobat ke dokter);
c) Keadaan social, misalnya hubungan antara anggota keluarga (harmonis,
berkonflik) dan hubungan dengan orang lain (sering konflik);
d) Keadaan spiritual, misalnya kebiasaan atau ketaatan beribadah (taat beribadah,
jarang beribadah).
2) Tujuan Proses Keperawatan
Tujuan menetapkan proses keperawatan adalah memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien, sehingga tercapai mutu
pelayanan keperawatan yang optimal. Di bawah ini dijelaskan fungsi serta sifat
dan karakteristik proses keperawatan.
a) Membantu perawat dalam melaksanakan pemecahan masalah keperawatan
secara sistematis.
b) Adanya tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap klien sehingga
keperawatan dapat meningkat.
3) Sifat dan karakteristik keperawatan
a) Dinamis, artinya setiap proses keperawatan dapat diperbarui apabila situasi
dan kondisi pasien berubah.
b) Siklus, artinya proses keperawatan berjalan secara siklus atau berulang.
c) Saling interpenden atau ketergantungan, artinya setiap tahapan proses
keperawatan saling bergantung satu dengan yang lain. (Misalnya apabila data
yang dikumpulkan kurang lengkap, maka diagnosis akan salah, demikian pula
dalam perencanaan dan tindakan keperawatan.
d) Fleksisbel/luwes, artinya tidak kaku, pendekatan dapat berubah sesuai dengan
situasi dan kondisi pasien.
e) Bersifat individual untuk setiap kebutuhan pribadi klien.
f) Terencana
g) Mengarah pada tujuan
h) Memberikan kesempatan kepada perawat dank lien untuk menerapkan
fleksibilitas dan kreativitas yang maksimal dalam merancang cara
memecahkan masalah kesehatan.
i) Menekankan umpan balik, yaitu memberikan arah pada pengkajian ulang
masalah atau memperbaiki rencana asuhan.
j) Menekankan validasi. Masalah harus divalidasi dengan data. Validasi akan
membuktikan bahwa suatu keputusan itu benar. (Misalnya mempriorotaskan
masalah kesehatan yang mengancam jiwa pasien adalah tindakan yang harus
dilakukan lebih dulu. Data lengkap akan dicatat setelah melakukan
pertolongan).
4) Manfaat proses keperawataan.
a) Manfaat bagi pelayanan kesehatan :
(1) Sebagai pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan
masyarakat.
(2) Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
b) Manfaat bagi pelaksana keperawatan :
(1) Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan, karena
tujuan yang ingin dicapai jelas.
(2) Menimbulkan kepuasan kerja. Menulis rencanana asuhan yang baik akan
memberikan rasa percaya diri pada perawat, bahwa intervensi keperawatan
yang didasarkan pada identifikasi masalah klien dilakukan dengan
sungguhsungguh, sehingga mencegah tindakan keperawatan yang tidak
terkoordinasi, coba-coba, dan akhirnya salah. Perencanaan juga dapat
menimbulkan rasa bangga dan puas jika tujuan asuhan tercapai.
(3) Menimbulkan profesionalisme. Dengan mengevaluasi efektivitas intervensi
keperawatan, perawat belajar mengintervensi secara efektif dan memilih
mana yang dapat diterapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien lainnya.
Proses ini akan meningkatkan keterampilan dan keahlian perawat. Selain
itu, bertukat pengetahuan dan pengalaman dengan teman ketika menyusun
rencana asuhan keperawatan dapat meningkatkan pengetahuan perawat.
(4) Proses keperawatan mengandung tanggung gugat dan tanggung jawab
perawat untuk mengkaji, menganalisis, merencanakan, melaksanakan, dan
menilai asuhan klien.
(5) Aspek hukum. Semua catatan informasi tentang keadaan pasien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat),
tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.
(6) Komunikasi. Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga
kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
(7) Keuangan. Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan
keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap
yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi pasien.
(8) Penelitian. Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data
yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi
keperawatan.
(9) Akreditasi. Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien, dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan
dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih
tinggi.
c) Manfaat bagi klien/pasien
(1) Merangsang partisipasi klien/pasien dalam perawatan dirinya.
(2) Pengulangan instruksi dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dihindari.

2.7 Hal-Hal yang Harus Diperhatikan dalam Penulisan Dokumentasi

Keperawatan
Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan, yaitu :
a. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta
(obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum.
Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah
 faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa
yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988).
b. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Upto
Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan
menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan
dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian
obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat
diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini
mencakup :
1) vital sign
2) penatalaksanaan medis
3) persiapan dilakukan diagnostictest dan pembedahan
4) perubahan status
5) waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
6) penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
c. Format , Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi
pelayanan kesehatan
d. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh
seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa
informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal
untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya
terjaga kerahasiaannya.
e. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi
keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan
kesalahan dalam penulisan.

2.8 Peranan Tugas karu, katim, anggota dalam Pendokumentasian

Keperawatan
2.8.1 Peran sebagai kepala ruangan
a. Fungsi
1) Menentukan standar pelaksanaan kerja.
 2) Memberi pengarahan kepada ketua dan anggota tim.
3) Supervisi dan evaluasi tugas staf.
b. Uraian Tugas:
1) Perencanaan:
a) Menunjuk ketua tim yang bertugas di kamar masing-masing.
b) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya.
c) Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien.
d) Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkanberdasarkan
aktifitas dan kebutuhan pasien.
e) Merencanakan metode penugasan dan penjadwalan staf.
f) Merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan.
g) Merencanakan kebutuhan logistik dan fasilitas ruangan
kelolaan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
2) Pengorganisasian dan ketenagaan:
a) Merumuskan metode penugasan keperawatan.
b) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan.
c) Merumuskan rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara
jelas.
d) Membuat rentang kendali diruang rawat.
e) Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan, misal:
membuat roster dinas, mengatur tenaga yang ada setiap hari
sesuai dengan jumlah dan kondisi pasien.
f) Mengatur dan mengendalikan pelaksanaan
asuhan keparawatan dalam bentuk diskusi, bimbingan dan
penyampaian informasi.
g) Mengatur dan mengendalikan logistik dan fasilitas ruangan
h) Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktek.
i) Mendelegasikan tugas kepada ketua tim.
j) Melakukan koordinasi dengan tim kesehatan lain.
k) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
3) Pengarahan:
a) Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim.
b) Memberikan pengarahan kepada ketua tim tentang pelaksanaan
asuhan keperawatan dan fungsi-fungsi manajemen.
c) Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan
berhubungan dengan asuhan keperawatan pasien.
d) Memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan,
keterampilan dan sikap.
e) Melalui supervisi:
(1) Supervisi langsung terhadap pelaksanaan asuhan
keperawatan melalui pengamatan sendiri atau laporan
langsung secara lisan dari ketua tim.
(2) Supervisi tidak langsung dengan cara mengecek,
membaca dan memeriksa rencana keperawatan serta
catatan yang dibuat selama dan sesudah proses
keperawatan dilaksanakan.
(3) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang
terjadi pada saat itu juga.
f) Membimbing bawahan yang kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
g) Memberi pujian kepada bawahan yang melaksanakan tugas
dengan baik.
h) Memberi teguran kepada bawahan yang membuat kesalahan.
i) Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan.
j) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
4) Pengawasan:
a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung
dengan ketua tim maupun anggota tim/ pelaksana mengenai asuhan
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien.
 b) Melalui evaluasi: mengevaluasi upaya/ kerja ketua tim dan anggota
tim/ pelaksana dan membandingkan dengan peran masing-masing
serta dengan rencana keperawatan yang telah disusun.
c) Memberi umpan balik kepada ketua tim.
d) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
e) Pengendalian logistik dan fasilitas ruangan.
f) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelayanan keperawatan.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
5)
Gaya kepemimpinan yang bisa diterapkan: demokratik, otokratik,
pseudo demokartik, situasional, dll
6) Peran manajerial: informasional, interpersonal, decisional.
2.8.2 Peran sebagai ketua tim
a. Fungsi:
1) Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang
didelegasikan oleh kepala ruangan.
2) Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota
tim/pelaksana.
3) Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien.
4) Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana.
5) Menyelenggarakan konferensi
b. Uraian Tugas:
1) Perencanaan:
a) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama
kepala ruangan.
b) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk
anggota tim/pelaksana.
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
e) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah
kedaruratan.
 f) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
g) Mengorientasikan pasien baru.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
2) Pengorganisasian dan ketenagaan:
a) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota
tim/pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien.
d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana.
f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada
anggota tim/pelaksana.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
3) Pengarahan:
a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana.
b) Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan.
c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan.
d) Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan
tugasnya dengan baik, tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan
kebutuhan pasien.
e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas
atau membuat kesalahan.
f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir
kegiatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
4) Pengawasan:
 a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
anggota tim/ pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien.
b) Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan
keperawatan dan catatan keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/
pelaksana serta menerima/ mendengar laporan secara lisan dari anggota
tim/pelaksana tentang tugas yang dilakukan.
c) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat
itu juga.
d) Melalui evaluasi:
(1) Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan
membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan
rencana keperawatan yang telah disusun.
(2) Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan
tugas.
(3) Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap.
e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana.
f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
5) Gaya kepemimpinan yang bisa diterapkan: demokratik, otokratik, pseudo
demokartik, situasional, dll
6) Peran manajerial: informasional, interpersonal, decisional.

2.8.3 Peran Sebagai Anggota Tim/ Pelaksana

a. Perencanaan:
1) Bersama kepala ruang dan ketua tim mengadakan serah terima tugas
2) Menerima pembagian tugas dari ketua tim.
3) Bersama ketua tim menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan
keperawatan.
 4) Mengikuti ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
5) Menerima pasien baru
6) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
b. Pengorganisasian dan ketenagaan:
1) Menerima penjelasan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
2) Menerima rincian tugas dari ketua tim sesuai dengan perencanaan
terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian
asuhan keperawatan.
3) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh ketua tim.
4) Melaksanakan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
5) Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim/ pelaksana lainnya.
6) Melaksanakan asuhan keperawatan.
7) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian tindakan keperawatan
yang dilakukan.
c. Pengarahan:
1) Menerima pengarahan dan bimbingan dari ketua tim tentang tugas
setiap anggota tim/ pelaksana.
2) Menerima informasi dari ketua tim berhubungan dengan asuhan
keperawatan.
3) Menerima pujian dari ketua tim.
4) Dapat menerima teguran dari ketua tim apabila melalaikan tugas atau
membuat kesalahan.
5) Mempunyai motivasi terhadap upaya perbaikan.
6) Terlibat aktif dari awal sampai dengan akhir kegiatan.
7) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan:
1) Menyiapkan dan menunjukkan bahan yang diperlukan untuk proses
evaluasi serta terlibat aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien.
2) Menunjang pelaporan dan pendokumentasian.

2.9 Alur Pendokumentasian Keperawatan

 Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3
teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist.
Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena
suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau
asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian / kronologisnya.
b. Flowsheet( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (
tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheetmerupakan
cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis. Flowsheetsendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.
Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian
daftar masalah, flowsheetdan catatan perkembangan adalah syarat minimal
untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
 memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data
vital sign.

BAB 3. RENCANA KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Tempat : Ruang melati RSUD Haryoto
Tanggal: 13 Maret 2019
Waktu : 07.00-13.00 Wib

3.2 Pengorganisasian
Pengorganisasian yang digunakan dalam kelompok kami adalah
berbentuk tim, yang terdiri dari 2 tim antara lain:
Kepala ruangan : Qoriatul
Dokter : Mochamad Ainul Yaqin T.A.P
Ketua tim 1: Cipung Hidayati
Perawat Tim 1: Ade Irniawati dan fatus
Ketua tim 2: Diah Ayu
Anggota : Eno Aprilya Wati
Pasien: Lutfi Saidah

3.3 Metode
Metode yang digunakan Role Play
3.4 Media
Alat : microfont, meja, kursi, buku, bulpoint
3.5 Mekanisme Kegiatan
3.5.1 Alur Role Play Pendokumentasian Keperawatan
Rumah Sakit Harapan Bunda adalah salah satu rumah sakit yang sudah
menerapkan teknologi computerized nursing documentation. Pada saat
shift pagi di ruang Kenanga, kepala tim 1 (Cipung) menyuruh perawat
Fatus untuk memasukkan tindakan yang telah dilakukan pada pasien Lutfi
yang didiagnosa gastritis di sistem computerized nursing documentation.
Pada saat sedang memasukkan laporan rekam medis tersebut, perawat Ade
memanggil Perawat fatus untuk membantunya memasang catheter pada
pasien lainnya. Padahaal perawat Fatus belum selesai memasukkan alamat
pasien Lutfi di sistem tersebut, sehingga yang tersimpan hanyalah nama
dan nomor registrasi saja. 2 hari kemuadian pasien Lutfi dinyatakan boleh
pulang oleh dokter Ainul. Pada saat ingin membayar biaya rawat inapnya,
pasien Lutfi terkejut karena biaya rumah sakitnya sangatlah mahal,
padahal selama di rawat ia hanya mendapatkan suntikan 3 kali sehari saja
dan tidak mendapatkan tambahan perawatan lainnya. Sedangkan biaya
yang harus ditanggung sebesar Rp 5.250.000,-. Pasien Lutfi pun langsung
menanyakannya pada petugas kasir, pihak kasirpun menjelaskan jika obat
yang didapatkan oleh pasien adalah obat mahal karena obat tersebut adalah
obat untuk mematikan virus TBC, selain itu dalam catatan rekam medis
pasien ada tindakan nebullizer yang diberikan 2 kali sehari selama 3 hari.
Pasien pun menjadi bingung dan bersikeras jika ia tidak mengidap TBC.
Akhirnya pihak kasir menghubungi kepala ruang Kenanga untuk dimintai
keterangan. Beberapa saat kemudian pasien Lutfi diminta untuk datang ke
ruang Kenanga dengan membawa struk pembayaran daan buku rekam
medisnya. Saat tiba di ruang Kenanga kepala ruangan menyambutnya
dengan ramah dan menanyai kembali keluhan pasien, pasien pun
menjelaskan. Akhirnya kepala ruang memanggil kepala tim 1 dan perawat
yang menangani pasien tersebut. Ternyata setelah dirundingkan perawat
 Fatus lah yang salah karena tidak memasukkan alamat pasien Lutfi. Selain
itu pihak kasir juga lupa tidak melihat nomor registrasi dari pasien. hal
tersebut membuat pihak kasir salah dalam membaca rekam medis pasien.
3.6 Evaluasi
a. Perawat fatus seharusnya menyelesaikan tugas yang diberikan oleh katim
dengan benar sehingga tidak terjadi kesalahan dalam hal registrasi dan dapat
menerima teguran dari katim berhubungan dengan asuhan keperawatan.
b. Kepala Tim sudah mengerjakan perannya yakni mendelegasikan tugas kepada
anggota pelaksana
c. Setelah terjadi kesalahan dalam register, katim memerankan tugasnya yakni
melakukan bimbingan kepada anggota tim, serta memberikan teguran kepada
anggota tim yang melalaikan tugas atau membuat kesalahan.
 BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan
erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan
terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.

4.2 Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasian keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA
American Nurses Associotion. Intriduce Principle for Documentation Brohure for
Nurses,
Nevada Information. 2010 Findarticles.com.http://findarticles.com/p/articles/mi
qa4102/is 20030/ai n9255514/ [diakses10 Maret, 2019.]
Carrol & Johson. International Journal of Nursing Terminologis and
Classification.
Editorial: Without Border. 2004.
College of Nurses of Ontario. Pratice Standard, Documentation, revised 2008, Pub
No.41001,
Toronto,Canada.2009http//www.cno.org+practice+standar+documentation+revise
d+2008& hl=id&biw=1366&bih=578&ie=UTF-7&source=lnms [diakses 10
maret 2019.]
Deddy Ahmad Sumaedi. Persepsi Perawat Dalam Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di RSUD GJ kota Cirebon. 2010. Depkes RI..
Instrumen Evaluasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta :
Depkes. 2005.
Depkes, Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis.
Jakarta : Depkes RI. 2008.
Eka Desi Purwanti. Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dan
karakteristiknya pada pasien rawat inap dewasa non kebidanan di RS Haji
Jakarta. 2012.
Emzir. Metodologi Penelitian Kualitatif: Analisis Data. Jakarta: PT Raja Grafindo
Persada. 2010
Frelita, G., Situmorang, T.J., & Silitonga, D.S. Joint Commission International
Accreditation Standards for Hospitals, 4 th ed. Oakbrook Terrace, Illinois
60181 U.S.A. 2011.
Gregory,et al. Documentation in Practice. Journal of Nursing Management.
Edition 4.Volume 17. 2008.
Gugerty, B. Maranda, et al. Challenges and Opportunies in Documentation of the
Nursing Care Patient, A Report of the Maryland Nursing Workforce
Commision. Baltimore Documentation Work Group
2007.<http://www.mbon.org/commision2/documentation challages.pdf
[diakses 10 Maret 2019]
Hannessy,Hicks, Hilan & Kawonal. The Training and Development needs of
nurses in Indonesia: paper 3 of 3. 2006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov