Surat Izin'16

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TIRAM
Jln.Batin Tikal Desa Tiram Kecamatan Tukak Sadai
Hp : Email: puskesmastirambasel@gmail.com
SURAT KETERANGAN
PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN *)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit : PUSKESMAS TIRAM
Organisasi : DINAS KESEHATAN
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Untuk Tidak Masuk Bekerja / Izin Pulang Sebelum
Waktunya / Pemberitahuan Terlambat Masuk Bekerja / .........................................................*)
selama ........................hari/ jam/ menit*), pada hari ....................................................................,
tanggal.................................................dengan alasan, yaitu .........................................................
........................................................................................................................................................
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Hormat Kami

Kepala Puskesmas Tiram Pemohon
Muhammad Iman, SST ..............................................

NIP 19740919 200501 1 004 NIP ........................................
*) Coret yang tidak perlu

PUSKESMAS TIRAM
SURAT KETERANGAN
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
........................................................................................................................................................

Kepala TU Puskesmas Tiram Pemohon
Pra Apryansyah, SKM ..............................................

NIP 19840405 201001 1 023 NIP ........................................

PUSKESMAS TIRAM
SURAT KETERANGAN
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
........................................................................................................................................................

………………… Pemohon
……………………………….. ..............................................
NIP ………………………………….. NIP ........................................

PUSKESMAS TIRAM
SURAT KETERANGAN
Nama : drg. Intarmus
NIP :-
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Dokter Gigi PTT
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Untuk Tidak Masuk Bekerja / selama 3 hari ,pada hari
kamis - Sabtu , tanggal 21 - 23 Juni dengan alasan, yaitu Seminar Orthodonti di Palembang.

Kepala Puskesmas Tiram Pemohon
Muhammad Iman, SST drg. Intarmus

NIP 19740919 200501 1 004 NIP . -

Surat Izin'16

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin'16

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Hormat Kami

Muhammad Iman, SST ..............................................

*) Coret yang tidak perlu

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Hormat Kami

Pra Apryansyah, SKM ..............................................

*) Coret yang tidak perlu

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Hormat Kami

*) Coret yang tidak perlu

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / Tidak Menyetujui *) Hormat Kami

Muhammad Iman, SST drg. Intarmus

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai