PENATALAKSANAAN PELAYANAN

RUJUKAN EKTERNAL
No. Dokumen : C/VII/SOP/V/16/
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS drg Nursyarifah Widiasih
KARANGTENGAH NIP : 197810142010012003

1. Pengertian Rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah

medis dari puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang
lebih mampu dan lengkap
2. Tujuan Agar pasien mendapat pelayanan kesehatan yang lebih optimal dan
lebih lengkap
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah
No:C/VII/SK/IX/15/005 tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas
Karangtengah
4. Referensi Permenkes RI No:001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
5. Prosedur 1. Petugas rawat jalan (Dokter) menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas membuat resume klinis tentang kondisi pasien dan tindakan
yang telah dilakukan
3. Petugas rawat jalan (Dokter) menjelaskan alasan dirujuk,rumahsakit
rujukan yang dituju dan waktu rujukan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk
4. Jika keluarga pasien tidak setuju untuk dirujuk,pasien harus tanda
tangan menolak rujuk di Rekam Medis
5. Petugas Rawat jalan (Dokter) membuat surat rujukan
6. Perawat menunjukan ke keluarga pasien untuk meminta stempel ke
loket pendaftaran
7. Menghubungi rumah sakit rujukan yang dituju jika pasien dalam
kondisi darurat dan membutuhkan penangan segera,guna mengecek
kesiapan dalam menerima pasien
6.Diagram Alir
Petugas membuat resume Petugas,menjelaskan
Dokter alasan rujukan dan
klinis tentang kondisi
menyatakan meminta persetujuan
pasien
pasien perlu
rujukan

Petugas menunjukan Dokter membuat surat Jika keluarga pasien

tempat stempel surat rujukan tidak setuju untuk
rujukan dirujuk,pasien harus
tandatangan menolak
rujuk diRekam Medik

Menghubungi rumah sakit

1
rujukan yang dituju jika
pasien dalam kondisi darurat
dan membutuhkan
penanganan segera
 PENATALAKSANAAN PELAYANAN
RUJUKAN EKTERNAL
No. Dokumen : C/VII/SOP/V/16/
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 2/3

7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Tindakan
3. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
4. Ruang Pendaftaran
8. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Blanko informedconsent
3. Buku Rujukan

9. Rekaman Historis Perubahan

Diberlakukan
No Halaman Yang Dirubah Hasil Perubahan
tanggal

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas rawat jalan (Dokter) menyatakan pasien perlu
rujukan?
2. Apakah Petugas membuat resume klinis tentang kondisi pasien
dan telah dilakukan?

2
 PENATALAKSANAAN PELAYANAN
RUJUKAN EKTERNAL
No. Dokumen : C/VII/SOP/V/16/
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 2/3

3. Apakah Petugas rawat jalan (Dokter)menjelaskan alasan

dirujuk,rumahsakit rujukan yang dituju dan waktu rujukan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
?
4. Apakah Jika keluarga pasien tidak setuju untuk dirujuk,pasien
harus tanda tangan menolak rujuk di Rekam Medis
?
5. Apakah petugas Rawat jalan (Dokter) membuat surat rujukan?
6. Apakah petugas menunjukan ke keluarga pasien untuk meminta
stempel ke loket pendaftaran?
7. Apakah petugas menghubungi rumah sakit rujukan yang dituju
jika pasien dalam kondisi darurat dan membutuhkan penangan
segera,guna mengecek kesiapan dalam menerima pasien?

CR : ………………………%.
Karangtengah,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)