Nomor : 20/XI/JKC/2019

Hal : Proposal & Pengiriman Delegasi

Lamp : Satu Jilid Proposal

Kepada Yth :
………………………………………
………………………………………
di- Tempat

Salam Karate, Osh…!

Berkenaan dengan akan diselenggarakan even KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE

JAWA TIMUR JKC CUP IV Th. 2019, maka kami selaku Panitia pelaksana berkehendak
mengundang dan memohon untuk mengirimkan delegasi guna berpartisipasi dalam kejuaraan ini, yang
akan diselenggarakan di GOR Merdeka Jombang mulai tanggal 23 – 24 Februari 2019. Untuk lebih
jelasnya kami lampirkan satu jilid Proposal kejuaraan.
Kami selaku Panitia pelaksana sepenuhnya menaruh harapan atas partisipasi Bapak/Ibu/Sdr
dalam menyukseskan kegiatan ini.
Demikian kami ucapkan terima kasih yang mendalam atas perhatian yang diberikan.

Salam karate.Osh…!

Jombang, 14 November 2018

Panitia Pelaksana
Ketua

FARID ALFARISI
I. DASAR PEMIKIRAN
Generasi muda penerus Bangsa yang rentan terkena pengaruh negatif yang berkembang
belakangan ini seperti pemakaian narkoba, perkelahian masal, dan sebagainya. Untuk
menghilangkan pengaruh tersebut perlu adanya penciptaan sarana penampungan kreativitas yang
positif, pembinaan generasi yang positif dan pembinaan generasi muda yang terus menerus agar
dapat berperan aktif dalam pembangunan Bangsa.
Sebagai pemikiran dari permasalahan di atas, maka kami Jombang Karate Club ( JKC )
sebagai salah satu elemen Bangsa akan menyelenggarakan “KEJUARAAN KARATE
PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC CUP IV Th. 2019 “, yang dimaksudkan sebagai wujud
pembinaan generasi muda Bangsa dalam rangka pencarian bibit – bibit atlet karate Jombang
khususnya dan atlet Jawa Timur pada umumnya.

II. NAMA KEGIATAN

“KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC CUP IV Th. 2019”

III. TUJUAN
1. Memasyarakatkan olahraga karate
2. Mencari bibit – bibit atlet karate berbakat.
3. Karateka Go Internasional.

IV. PENDAFTARAN
1. Kelas Perorangan : Rp.125.000,-/kelas
2. Kelas Beregu : Rp.175.000,-/ regu.
3. Kontribusi kontingen : Rp 150.000,-/kontingen. ( FREE T-SHIRT )
4. Menyerahkan formulir pendaftaran dan disertai :
1. foto copy IJAZAH KARATE terakhir ( khusus peserta eksebishi )
2. foto copy Akte kelahiran dan Raport terakhir ( SD )
 3. foto copy IJAZAH SEKOLAH terakhir ( SMP dan SMA )
4. Surat rekomendasi dari sekolah / cabang / ranting / club.
5. Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 = 2 lembar.
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
7. Pendaftaran di Sekretariat Panitia Jl. K.H. Abdurahman Wahid No. 20 ( GOR / KONI Kab.
Jombang ) Telp. dan Fax (0321) 874396 Jombang.
CONTACT PERSON :
1. Adhe Rengga : 085649438226
2. Aditya Harja : 081235165697
3. Makhfud (Bang Ucup) : 085645372497. Tlp / Fax (0321) 874396
4. Email : jombangkarateclub@yahoo.com
5. Website : www.jombangkarateclub.com

V. JENIS DAN KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

A. PELAJAR SD KELAS 1 – 3 B. PELAJAR SD KELAS 4 – 6

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Eksebisi Kata Perorangan Eksebisi

Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi
Kumite – 25 KG Kumite – 25 Kg Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Kata Beregu
Kumite – 30 KG Kumite – 30 Kg
Kumite – 30 Kg Kumite – 30 Kg
Kumite + 30 KG Kumite + 30 Kg
Kumite – 35 Kg Kumite – 35 Kg

Kumite – 40 Kg Kumite – 40 Kg

Kumite + 40 Kg Kumite + 40 Kg
C. PELAJAR SMP D. PELAJAR SMA

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan

Eksebisi Eksebisi Eksebisi Eksebisi

Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan

Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu

Kumite – 40 Kg Kumite – 35 Kg Kumite – 50 Kg Kumite – 40 Kg

Kumite – 45 Kg Kumite – 40 Kg Kumite – 55 Kg Kumite – 45 Kg

Kumite – 50 Kg Kumite – 45 Kg Kumite – 60 Kg Kumite – 50 Kg

Kumite – 55 Kg Kumite – 50 Kg Kumite – 65 Kg Kumite – 55 Kg

Kumite + 55 Kg Kumite + 50 Kg Kumite + 65 Kg Kumite + 55 Kg

E. MAHASISWA / UMUM

PUTRA PUTRI

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kata Beregu Kata Beregu

Kumite – 61 Kg Kumite – 53 Kg

Kumite – 67 Kg Kumite – 59 Kg

Kumite – 75 Kg Kumite + 59 Kg

Kumite + 75 Kg -
 Keterangan :
o Peserta EKSEBISI adalah karateka sabuk Putih, Kuning, Hijau dan jangka
waktu ijasah sampai pada hari pertandingan tidak boleh lebih dari 1 tahun.
Apabila tidak sesuai dengan ketentuan tersebut di atas, maka Kontingen dari atlet
tersebut akan didiskualifikasi.
o Kata perorangan dan beregu EKSEBISI menggunakan KATA HEIAN (dasar) dan
Tidak boleh diulang. Final Menggunakan KATA 5 (tanpa bunkai)
o Pelajar SD Kelas 1 – 3 , kata perorangan dan beregu memakai KATA HEIAN
(dasar) dan Tidak boleh diulang. Final Menggunakan KATA 5 (tanpa bunkai)
o Kata Perorangan dan Beregu Non Eksebisi Menggunakan Gatra KATA
o Untuk babak final Kata beregu Non eksebisi wajib menggunakan Bunkai KATA.
o Waktu yang disediakan untuk KATA + Bunkai maksimal 6 menit
o Untuk kata beregu harus 1(satu) kontingen dan apabila diketahui beda kontingen
dinyatakan gugur administrasi ( DISKUALIFIKASI).
o Kartu protes untuk kumite tidak diberlakukan.
o Nama kontingen bebas boleh mengunakan nama sekolah / instansi / cabang /
ranting / club.
o Menggunakan sistem gugur WKF terbaru

VI. HADIAH
o Medali dan piagam penghargaan juara I, II, III bersama.
o Boneka Maskot untuk Juara I ditiap kelas.
o Best Of The Best Kata dan Kumite akan mendapatkan uang pembinaan.
o Piala dan Uang Pembinaan untuk juara umum I, II, III.
o Penentuan juara umum berdasarkan perolehan medali emas terbanyak.
o VOUCHER GRATIS EVENT INTERNASIONAL untuk Karateka terbaik 1 putra dan 1 putri.
o Penentuan karateka terbaik adalah karateka yang berhasil mendapatkan medali terbanyak
dan Tertinggi ( 1 putra dan 1 putri ).
o Doorprize dan hadiah menarik lainnya.
VII. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN
Pertandingan : Sabtu - Minggu, 23 – 24 Februari 2019 ( 07.30 WIB – selesai )
Timbang Badan : Jumat, 22 Februari 2019 ( 08.00 – 18.00 WIB )
Technical Meeting : Jumat, 22 Februari 2019 ( 19.00 WIB – selesai )
Tempat : GOR MERDEKA Jombang

VIII. LAIN – LAIN

o Cedera atlet sepenuhnya tanggung jawab manager.
o Panitia hanya membantu P3K.

IX. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan “KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC
CUP IV Th. 2019 ”, atas terlaksana dan lancarnya kegiatan, kami mohon partisipasi dan kerja
sama dari semua pihak, kami ucapkan terima kasih.

Jombang, 14 November 2018

Panitia Pelaksana
Ketua

FARID ALFARISI
 SUSUNAN PANITIA
Pelindung : FORPIMDA Kabupaten Jombang
KONI Kabupaten Jombang
FORKI Kabupaten Jombang
Penasehat : 1. Drs. Kwat Prayitno, M.Si
2. Drs. Bambang Hermanto
Ketua Pelaksana : Farid Alfarisi
Wakil Ketua : Aditya Harja Nenggar, S.Pd, M.Pd
Sekretaris : 1. Zakaria Wahyu Hidayat, M.Pd
2. Agus Suroso, S.T
Bendahara : 1. Lindang Rukmini
2. Estining Hidayati
Sie Perwasitan : 1. Alwi Husein
2. Adhe Rengga Drestian, S.Or, S.Pd
Sie Administrasi : 1. M. Machfudz, S.E
2. Andrian H.P, S.Pd
Sie Protokoler : 1. Bahrudin
2. Budi Harianto
Sie Perlengkapan : 1. Dul Ghofur
2. Mahmud
3. Welmi Iskandar
Sie Humas : 1. Eko Wahyu Utomo, S.Pd
2. Yuda Arif Pratama, S.Pd
Sie Keamanan : 1. Harianto
2. Wahyu Nurcahyo, S.Pd
3. Zainul Abidin, S.Pd
Sie Konsumsi : 1. Rusdi Waluyo
2. Hadi Nurtomo
3. Yani Sulistyowati
4. Anis Ismillah
5. Dian Maretnowati
Sie Sponsorship : 1. Khoirul Hasyim, M.Pd
2. Catur Widodo
Sie Dokumentasi : Ari Catur
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : ______________________________________
ALAMAT & NO. TELP : ______________________________________

NAMA PESERTA : _________________________

PAS FOTO
3X4

KELAS YANG DIIKUTI :

KATEGORI :

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

BEREGU

KUMITE PERORANGAN

KELAS : ______________

TGL. LAHIR : _______________________

FC. AKTE / IJAZAH
USIA : _______________________
SURAT KETERANGAN DOKTER
BERAT BADAN : _______________________
SURAT REKOMENDASI
PERGURUAN : _______________________
FOTO UKURAN 3 X 4 ( 2 LEMBAR )

TANGGAL PENDAFTARAN :
NAMA MANAGER : _______________
NO. TELP / HP : _______________
TANDA TANGAN :
 REKAP PENDAFTARAN PESERTA KEJUARAAN.

INSTANSI/ PERGURUAN/CABANG : ……………………………………………

ALAMAT, NO TELP. : …………………………………………….
Kontribusi Kontingen = Rp. 150.000

I. SD 1-3
Perorangan Putra : …………….kelas X Rp. 125.000 = Rp. ……………………….
Perorangan Putri :…...…………kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………..……Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :…..…………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...

II. SD 4-6
Perorangan Putra : …………….kelas X Rp. 125.000 = Rp. ……………………….
Perorangan Putri :…...…………kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………..……Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :…..…………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...

III. SMP
Perorangan Putra :…..………….kelas X Rp. 125.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :………………kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :………………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………

IV. SMA
Perorangan Putra :……………….kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Perorangan Putri :…….…………kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :….……………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :….……………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
V. MAHASISWA/ UMUM
Perorangan Putra :……………….kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Perorangan Putri :…….…………kelas X Rp. 125.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :….……………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :….……………Tim X Rp. 175.000 = Rp…………………………

JUMLAH = Rp………………………..

JUMLAH KESELURUHAN = Rp…………………………

Jombang, …… - …….- 2019

TIM MANAJER

(…………………………)
 REKAPITULASI PESERTA

KONTINGEN : ………………………………….
KELAS BB K. U
NO NAMA TTL PA/PI
KATA KUMITE KG
1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 DAFTAR NAMA ATLET (DNA)
EKSEBISHI / NON EKSEBISHI *)
KELOMPOK UMUR : SD 1-3 / SD 4-6 / SMP / SMA / MAHASISWA (SENIOR) *)
*)coret yang tidak perlu
KONTINGEN :…………………………..
KATA PERORANGAN
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir No Nama Tanggal lahir
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
KATA BEREGU
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir No Nama Tanggal lahir

A A

B B

KUMITE
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir Kls TB No Nama Tanggal lahir Kls TB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
