Nomor : 099/JKC/XI/2016

Hal : Proposal & Pengiriman Delegasi

Lamp : Satu Jilid Proposal

Kepada Yth :
………………………………………
………………………………………
di- Tempat

Salam Karate, Osh…!

Berkenaan dengan akan diselenggarakan even KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE

JAWA TIMUR JKC CUP II, PIALA KAPOLRES 2017, maka kami selaku Panitia pelaksana
berkehendak mengundang dan memohon untuk mengirimkan delegasi guna berpartisipasi dalam
kejuaraan ini, yang akan diselenggarakan di GOR Merdeka Jombang mulai tanggal 25 – 26 Februari
2017. Untuk lebih jelasnya kami lampirkan satu jilid Proposal kejuaraan.
Kami selaku Panitia pelaksana sepenuhnya menaruh harapan atas partisipasi Bapak/Ibu/Sdr
dalam menyukseskan kegiatan ini.
Demikian kami ucapkan terima kasih yang mendalam atas perhatian yang diberikan.

Salam karate.Osh…!

Jombang, 01 November 2016

Panitia Pelaksana
Ketua

ADHE RENGGA, S.Or, S.Pd

I. DASAR PEMIKIRAN
Generasi muda penerus Bangsa yang rentan terkena pengaruh negatif yang berkembang
belakangan ini seperti pemakaian narkoba, perkelahian masal, dan sebagainya. Untuk
menghilangkan pengaruh tersebut perlu adanya penciptaan sarana penampungan kreativitas yang
positif, pembinaan generasi yang positif dan pembinaan generasi muda yang terus menerus agar
dapat berperan aktif dalam pembangunan Bangsa.
Sebagai pemikiran dari permasalahan di atas, maka kami Jombang Karate Club ( JKC )
sebagai salah satu elemen Bangsa akan menyelenggarakan “KEJUARAAN KARATE
PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC CUP II, PIALA KAPOLRES 2017 “ yang
dimaksudkan sebagai wujud pembinaan generasi muda Bangsa dalam rangka pencarian bibit –
bibit atlet karate Jombang khususnya dan atlet Jawa Timur pada umumnya.

II. NAMA KEGIATAN

“ KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC CUP II, PIALA
KAPOLRES 2017 ”

III. TUJUAN
1. Memasyarakatkan olahraga karate
2. Mencari bibit – bibit atlet karate berbakat.
3. Karateka Go Internasional.

IV. PENDAFTARAN
1. Kelas Perorangan : Rp.100.000,-/kelas
2. Kelas Beregu : Rp.150.000,-/ regu.
3. Kontribusi kontingen : Rp 100.000,-/kontingen. ( FREE T-SHIRT )
 4. Menyerahkan formulir pendaftaran dan disertai :
1. foto copy IJAZAH KARATE terakhir ( peserta eksebisi )
2. foto copy akte kelahiran dan Raport terakhir ( SD )
3. foto copy IJAZAH SEKOLAH terakhir ( SMP dan SMA )
4. Surat rekomendasi dari sekolah / cabang / ranting / club.
5. Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 = 2 lembar.
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
7. Pendaftaran di Sekretariat Panitia Jl. K.H. Abdurahman Wahid No. 20 ( GOR / KONI Kab.
Jombang ) Telp. dan Fax (0321) 874396 Jombang.
CONTACT PERSON :
1. Adhe Rengga : 085649438226
2. Makhfud (Bang Ucup) : 085645372497. Tlp / Fax (0321) 874396
3. Email : jombangkarateclub@yahoo.com
4. Website : www.jombangkarateclub.com

V. JENIS DAN KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

A. PELAJAR SD KELAS 1 – 3 B. PELAJAR SD KELAS 4 – 6

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Eksebisi Kata Perorangan Eksebisi

Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi

Kumite – 25 KG Kumite – 25 Kg Kata Perorangan Kata Perorangan

Kata Beregu Kata Beregu
Kumite – 30 KG Kumite – 30 Kg
Kumite – 30 Kg Kumite – 30 Kg
Kumite + 30 KG Kumite + 30 Kg
Kumite – 35 Kg Kumite – 35 Kg

Kumite – 40 Kg Kumite – 40 Kg

Kumite + 40 Kg Kumite + 40 Kg
C. PELAJAR SMP D. PELAJAR SMA

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan

Eksebisi Eksebisi Eksebisi Eksebisi

Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi Kata Beregu Eksebisi

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Perorangan

Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu Kata Beregu

Kumite – 40 Kg Kumite – 35 Kg Kumite – 50 Kg Kumite – 40 Kg

Kumite – 45 Kg Kumite – 40 Kg Kumite – 55 Kg Kumite – 45 Kg

Kumite – 50 Kg Kumite – 45 Kg Kumite – 60 Kg Kumite – 50 Kg

Kumite – 55 Kg Kumite – 50 Kg Kumite – 65 Kg Kumite – 55 Kg

Kumite + 55 Kg Kumite + 50 Kg Kumite + 65 Kg Kumite + 55 Kg

Keterangan :
o Peserta EKSEBISI adalah karateka sabuk Putih dan Kuning, Hijau dan jangka
waktu ijasah sampai pada hari pertandingan tidak boleh lebih dari 1 tahun.
Apabila tidak sesuai dengan ketentuan tersebut diatas, maka Kontingen dari atlet
tersebut akan didiskualifikasi.
o Kata perorangan dan beregu EKSEBISI menggunakan kata heian (dasar) dan
Tidak boleh diulang. Final Menggunakan Kata 5 (tanpa bunkai)
o Pelajar SD Kelas 1 – 3 , kata perorangan dan beregu memakai kata Heian (dasar)
dan Tidak boleh diulang. Final Menggunakan Kata 5 (tanpa bunkai)
o Kata Perorangan dan Beregu Non Eksebisi Menggunakan Gatra Kata
o Untuk babak final Kata beregu Non eksebisi wajib menggunakan Bunkai Kata.
o Waktu yang disediakan untuk kata + Bunkai maksimal 6 menit
 o Untuk kata beregu harus 1(satu) kontingen dan apabila diketahui beda kontingen
dinyatakan gugur administrasi ( DISKUALIFIKASI).
o Kartu protes untuk kumite tidak diberlakukan.
o Nama kontingen bebas boleh mengunakan nama sekolah / instansi / cabang /
ranting / club.
o Menggunakan sistem gugur WKF terbaru

VI. HADIAH
o Trophy dan piagam penghargaan juara I, II, III bersama.
o Boneka Maskot untuk Juara I ditiap kelas.
o Best Of The Best Kata dan Kumite akan mendapatkan Trophy dan uang pembinaan.
o Trophy dan Uang Pembinaan untuk juara umum I, II, III.
o Penentuan juara umum berdasarkan point ( emas = 3, perak = 2, perunggu = 1 )
oVOUCHER EVENT INTERNASIONAL untuk Karateka terbaik 1 putra dan 1 putri.
oPenentuan karateka terbaik adalah karateka yang berhasil mendapatkan medali terbanyak
dan Tertinggi ( 1 putra dan 1 putri ).

VII. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN

Pertandingan : Sabtu - Minggu, 25 – 26 FEBRUARI 2017 ( 07.30 WIB – selesai )
Timbang Badan : Jumat, 24 FEBRUARI 2017 ( 08.00 – 18.00 WIB )
Technical Meeting : Jumat, 24 FEBRUARI 2017 ( 19.00 WIB – selesai )
Tempat : GOR MERDEKA Jombang.

VIII. LAIN – LAIN

o Cedera atlet sepenuhnya tanggung jawab manager.
o Panitia hanya membantu P3K.
IX. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan “KEJUARAAN KARATE PELAJAR SE JAWA TIMUR JKC
CUP II, PIALA KAPOLRES 2017 ”, atas terlaksana dan lancarnya kegiatan, kami mohon
partisipasi dan kerja sama dari semua pihak, kami ucapkan terima kasih.

Jombang, 01 November 2016

Panitia Pelaksana
Ketua

ADHE RENGGA, S.Or, S.Pd

KARATEKA TERBAIK
JKC CUP 2016
Karateka terbaik putri
JKC CUP 2016, Sindur
Lestari dari UPT
SMANOR Sidoarjo
mendapatkan medali
perunggu di kelas Kumite
pada ajang Milo Open
Championship Malaysia

Karateka terbaik putra

JKC CUP 2016, Taufiqur
Rochman dari SD Plus
Darul ‘Ulum Jombang,
mendapatkan medali
emas di kelas KATA
Perorangan pada ajang
Milo Open Championship
Malaysia
 SUSUNAN PANITIA

Pelindung : FORKI KABUPATEN JOMBANG

KAPOLRES KABUPATEN JOMBANG

Penasehat : 1. Drs. KWAT PRAYITNO, M.Si

2. KASAT LANTAS POLRES JOMBANG,
AKP MELLYSA AMALIA

Ketua Pelaksana : ADHE RENGGA, S.Or, S.Pd

Koordinator Pelaksana : KABAG OPS POLRES JOMBANG

KOMPOL H. KUSEN HIDAYAT

Sekretaris : 1. M. MACHFUD, SE
2. AGUS SUROSO

Bendahara : 1. LINDANG RUKMINI

2. ESTINING HIDAYATI WIJI UTAMI
3. TIRTA INGGRIANI PUTRI, S, Pd
4. DIAN MARETNOWATI

Sie Perwasitan :
Koordinator : AWAN INDRAWAN, S.E
Anggota : 1. TITO KADARISMAN, S.Pd, M.Psi
2. ADITYA HARJA, S.Pd, M.Pd
Sie Administrasi :
Koordinator : RADITYA SEPTA, S.Sos
Angota : ANDRIAN H.P, S.Pd
Sie Protokoler :
Koordinator : KABAG UMUM PEMKAB JOMBANG
HARTONO S.Pd, M.Si
Anggota : 1. BAHRUDIN
2. BUDI HARIANTO
3. ANOM
Sie Perlengkapan :
Koordinator : ABDUL GHOFUR
Anggota : 1. MAHMUD
2. ZAINUL ARIFIN
3. M. FATAH
Sie Humas :
Koordinator : KASAT BINA MITRA KABUPATEN JOMBANG
AKP AKHWAN, SH, M.Hum
Anggota : 1. YAYUK NISWAN
2. AZMY ENDIYANA Z
Sie Konsumsi :
Koordinator : RUSDI WALUYO, S.E
Anggota : 1. SULAMI
2. ANIS ISMILA
3. NUR KHAZANAH
4. UCIK FAUZIAH
5. YENI ARIFIN
6. YANNI S
7. JUNITA DARMAWAN S
8. HADI NURTOMO
Sie Keamanan :
Koordinator : KASAT RESKRIM POLRES JOMABNG
AKP HERIO ROMADHONA CANIAGO
Anggota : 1 AGUS SETIAWAN, S.H
2. YAN GEMA
3. HARIANTO
4. BASORI
5. AGUS SANTOSO
Sie Medis : 1. dr. EKY INDYANTY W.L,
2. PMI KAB. JOMBANG

Sie Sponsorship : 1. EKO DAWAM, S.H

2. CATUR WIDODO
3. BENNY GUNAWAN
4. GILANG M. ALFANSURI
4. RM. SAGU
5. CAHAYA SPORT

Sie Dokumentasi : 1. CATUR ARI PRIBADI

2. RIDHO ROMA
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : ______________________________________
ALAMAT & NO. TELP : ______________________________________

NAMA PESERTA : _________________________

PAS FOTO
3X4

KELAS YANG DIIKUTI :

KELOMPOK PELAJAR :

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

BEREGU

KUMITE PERORANGAN

KELAS : ______________

TGL. LAHIR : _______________________

FC. AKTE / IJAZAH
USIA : _______________________
SURAT KETERANGAN DOKTER
BERAT BADAN : _______________________
SURAT REKOMENDASI
PERGURUAN : _______________________
FOTO UKURAN 3 X 4 ( 2 LEMBAR )

TANGGAL PENDAFTARAN :
NAMA MANAGER : _______________
NO. TELP / HP : _______________
TANDA TANGAN :
 REKAP PENDAFTARAN PESERTA KEJUARAAN.

INSTANSI/ PERGURUAN/CABANG : ……………………………………………

ALAMAT, NO TELP. : …………………………………………….
Kontribusi Kontingen = Rp. 100.000

I. SD 1-3
Perorangan Putra : …………….kelas X Rp. 100.000 = Rp. ……………………….
Perorangan Putri :…...…………kelas X Rp. 100.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………..……Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :…..…………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...
II. SD 4-6
Perorangan Putra : …………….kelas X Rp. 100.000 = Rp. ……………………….
Perorangan Putri :…...…………kelas X Rp. 100.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………..……Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :…..…………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………...
III. SMP
Perorangan Putra :…..………….kelas X Rp. 100.000 = Rp. ………………………
Perorangan Putri :………………kelas X Rp. 100.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :………………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :………………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………
IV. SMA
Perorangan Putra :……………….kelas X Rp. 100.000 = Rp…………………………
Perorangan Putri :…….…………kelas X Rp. 100.000 = Rp…………………………
Beregu Putra :….……………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
Beregu Putri :….……………Tim X Rp. 150.000 = Rp…………………………
JUMLAH = Rp………………………..

JUMLAH KESELURUHAN = Rp…………………………

Jombang, …… - …….- 2017
TIM MANAJER

(…………………………)
 REKAPITULASI PESERTA

KONTINGEN : ………………………………….
KELAS BB K. U
NO NAMA TTL PA/PI
KATA KUMITE KG
1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 DAFTAR NAMA ATLET (DNA)
KELOMPOK UMUR : SD 1-3 / SD 4-6 / SMP / SMA *)
KONTINGEN :…………………………..
KATA PERORANGAN
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir No Nama Tanggal lahir
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

KATA BEREGU
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir No Nama Tanggal lahir

A A

B B

KUMITE
PUTRA PUTRI
No Nama Tanggal lahir Kls TB No Nama Tanggal lahir Kls TB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* ) Coret yang tidak perlu
 DAFTAR TEMPAT PENGINAPAN

NO NAMA ALAMAT NO TELP

1 HOTEL DEWI Jl. Cempaka 20 jbg 0321-866675

2 HOTEL FATMA Jl. Urip Sumoharjo 22-24 jbg 0321-861665

3 HOTEL MELATI Jl. Pangbes Sudirman 63 jbg 0321-861389
4 HOTEL SENTRAL Jl. Merdeka 60 jbg 0321-861566
5 HOTEL UDARTI Jl. Urip Sumoharjo 42 jbg 0321-861704

6 PONDOK WISATA Jl. Anggrek 10 jbg 0321-872185

7 HOTEL INDAH Jl. Urip Sumoharjo 28 jbg 0321-861966

8 HOTEL YUSRO Jl. Soekarno Hatta jbg 081357454443

9 HOTEL NETRAL Jl. Urip sumoharjo 0321-861711

10 HOTEL INDAH Jl. Urip Sumoharjo 0321-861966

Rumah sewa :

Jl. Pakubuwono 32 B
1 Bu Uhud 0321-6214388
Mojongapit , jbg

Jl. Cempaka Gg IV No. 1 jbg

2 Bu Levran 087752885628

0321-862651/
3 Bu Murdoyo Jl. Anggrek II No. 10 jbg
08882984815

Jl. Soekarno Hatta 0321-577279/

4 P. Sukimin
Gg langgar no 31 mojongapit 081332640460