Anda di halaman 1dari 12

Sekretariat: Jl.

Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta


E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

No : 017/KARATE.PELAJAR/UND/V/2022
Hal : UNDANGAN KEJUARAAN
Lamp. : 1 Bendel Proposal

Kepada Yth.:
Pengurus Dojo/Klub/Ranting/Cabang Perguruan & FORKI
di Jawa Tengah

Salam Karate, Oss...


Dalam rangka menjaga semangat berlatih untuk meraih prestasi dalam diri karateka usia pelajar
di wilayah Jawa Tengah, kami selaku panitia dan segenap pengurus FORKI Cabang Surakarta, bermaksud
untuk mengadakan kompetisi karate dengan nama kegiatan Kejuaraan Karate Pelajar Piala Ketua
Umum FORKI Surakarta Tahun 2022 yang menurut rencana akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Sabtu & Minggu, 16 & 17 Juli 2022
Waktu : 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : GOR FKOR UNS
Jl. Menteri Supeno No 6 Manahan Surakarta
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami bermaksud untuk mengundang para karateka usia
pelajar yang berada di wilayah Jawa Tengah untuk dapat berpartisipasi dan berprestasi dalam
pelaksanaan kegiatan kejuaraan tersebut.
Demikian hal yang ingin kami sampaikan dengan harapan agar sekiranya permohonan kami
tersebut dapat dijadikan perhatian. Atas kebijaksanaannya kami sampaikan ucapan terima kasih.
Salam Karate, Oss...
Surakarta, 20 Mei 2022
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE PELAJAR
PIALA KETUA UMUM FORKI SURAKARTA
TAHUN 2022

Ketua Sekretaris

Bramantya Pramukti, S.E. Amat Kurdi, S.S.

Mengetahui,
Ketua Umum FORKI PENGCAB Surakarta

dr. Rhyan Darma Saputra Sp.OT(K)., M. Kes.

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

I. PENDAHULUAN
Pembinaan dan pelatihan atlet sejak dini yang dilakukan secara konsisten berkesinambungan dan
berjenjang akan berujung dengan hasil yang direncanakan, yaitu prestasi. Namun demikian sebuah
prestasi akan muncul bersamaan dengan penyelenggaraan kompetisi yang berkualitas agar proses
latihan yang telah diterapkan dapat terukur dan teruji. Oleh karena itu dengan adanya berbagai
kompetisi atau kejuaraan, maka semakin besar pula peluang untuk menghasilkan atlet yang
berprestasi. Pola pembinaan dan kompetisi seperti ini diharapkan dapat meningkatkan prestasi
olahraga di tanah air.
Dalam usaha menumbuhkembangkan semangat interaksi dan kompetisi meraih prestasi pada
pelajar yang menekuni olahraga beladiri karate, maka akan diselenggarakan kegiatan KEJUARAAN
KARATE PELAJAR PIALA KETUA UMUM FORKI SURAKARTA TAHUN 2002 yang merupakan sebuah
kompetisi atlet karate pelajar di wilayah Jawa Tengah untuk pengembangan potensi diri dan prestasi.
Kejuaraan ini merupakan sarana yang ideal dalam usaha pengembangan dan pembinaan teknik
maupun prestasi olahraga karate pada pelajar sebagai generasi penerus bangsa yang diharapkan
akan menjadi momentum untuk pelajar agar lebih semangat menekuni olahraga beladiri karate
sehingga berdampak pada peningkatan ke arah yang lebih baik bagi proses peningkatan potensi dan
kualitas diri para karateka usia pelajar.
II. NAMA KEJUARAAN
Kejuaraan Karate Pelajar Piala Ketua Umum FORKI Surakarta Tahun 2022
III. TUJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Terciptanya sebuah ajang kompetisi dan pola pembinaan secara berkelanjutan bagi atlet karate
usia pelajar di Jawa Tengah untuk dapat berprestasi di ajang nasional dan internasional.
2. Terbentuknya database atlet karate usia pelajar sebagai acuan masing – masing Pengurus Cabang
di Jawa Tengah dalam menentukan atlet binaan.
3. Terbentuknya semangat kerja keras, disiplin, bertanggung jawab dan menghargai prestasi pada
diri atlet karate usia pelajar sebagai generasi muda Indonesia.
IV. PESERTA KEGIATAN
Peserta dalam kejuaraan ini adalah Karateka setingkat SD. SMP. SMA. dan Perguruan Tinggi yang
didaftarkan oleh Pengurus Dojo/Klub/Ranting/Cabang Perguruan dan PENGCAB FORKI di Jawa
Tengah.
V. JADWAL KEJUARAAN
NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU TEMPAT KETERANGAN
1 s.d. 9 08.00 s.d. 22.00 Kirim ke e-mail Panitia &
1 Pendaftaran & Pembayaran By Email
Juli 2022 WIB Transfer Biaya Pendaftaran
Jum’at, 09.00 s.d. 17.00 GOR FKOR Penyerahan Data
3 Validasi Data Pendaftaran
15 Juli 2022 WIB UNS Atlet
Technical Meeting & Jum’at, 19.00 WIB GOR FKOR Panitia
4
Pembagian Hasil Drawing 15 Juli 2022 s.d. Selesai UNS Manajer Tim & Pelatih
Sabtu, 08.00 WIB GOR FKOR
5 Pertandingan Hari Pertama All Participant
16 Juli 2022 s.d. Selesai UNS
Minggu, 08.00 WIB GOR FKOR
6 Pertandingan Hari ke–2 All Participant
17 Juli 2022 s.d. Selesai UNS
Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!
Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

VI. BIAYA PENDAFTARAN


1. Partisipasi Kontingen : Rp. 200.000,-
2. Kata/Kumite Perorangan : Rp. 150.000,-
3. Kata Beregu : Rp. 250.000,-

VII. KATEGORI USIA & KELAS PERTANDINGAN


1. KATEGORI KELAS DEBUTAN
01 Januari 2015 s.d 31 Desember 2016
PRA USIA DINI PUTRA PUTRI
6 s.d 7 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN-FINAL Kumite Perorangan – 25 Kg Kumite Perorangan – 25 Kg
(KATA DASAR 1,2,3) Kumite Perorangan – 30 Kg Kumite Perorangan – 30 Kg
Kumite Perorangan + 30 Kg Kumite Perorangan + 30 Kg

01 Januari 2013 s.d 31 Desember 2014


USIA DINI PUTRA PUTRI
8 s.d 9 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN-FINAL Kumite Perorangan – 30 Kg Kumite Perorangan – 25 Kg
(KATA DASAR 1,2,3) Kumite Perorangan – 35 Kg Kumite Perorangan – 30 Kg
Kumite Perorangan + 35 Kg Kumite Perorangan + 30 Kg

01 Januari 2011 s.d 31 Desember 2012


PRA PEMULA PUTRA PUTRI
10 s.d 11 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN – FINAL Kumite Perorangan – 35 Kg Kumite Perorangan – 30 Kg
(KATA DASAR 1,2,3) Kumite Perorangan – 40 Kg Kumite Perorangan – 35 Kg
Kumite Perorangan + 40 Kg Kumite Perorangan + 35 Kg

01 Januari 2009 s.d 31 Desember 2010


PEMULA PUTRA PUTRI
12 s.d 13 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN – FINAL Kumite Perorangan – 40 Kg Kumite Perorangan – 35 Kg
(KATA DASAR) Kumite Perorangan – 45 Kg Kumite Perorangan – 40 Kg
Kumite Perorangan + 45 Kg Kumite Perorangan + 40 Kg

01 Januari 2007 s.d 31 Desember 2008


PUTRA PUTRI
KADET Kata Perorangan Kata Perorangan
14 s.d 15 TAHUN Kumite Perorangan – 52 Kg Kumite Perorangan – 47 Kg
PENYISIHAN – FINAL Kumite Perorangan – 57 Kg Kumite Perorangan – 54 Kg
(KATA DASAR) Kumite Perorangan – 63 Kg Kumite Perorangan + 54 Kg
Kumite Perorangan – 70 Kg
Kumite Perorangan + 70 Kg

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

01 Januari 2005 s.d 31 Desember 2006


PUTRA PUTRI
JUNIOR
Kata Perorangan Kata Perorangan
16 s.d 17 TAHUN
Kumite Perorangan – 55 kg Kumite Perorangan – 48 kg
PENYISIHAN-FINAL
Kumite Perorangan – 61 kg Kumite Perorangan – 53 kg
(KATA DASAR)
Kumite Perorangan – 68 kg Kumite Perorangan – 59 kg
Kumite Perorangan – 76 kg Kumite Perorangan + 59 kg
Kumite Perorangan + 76 Kg

2. KATEGORI KELAS UMUM


01 Januari 2013 s.d 31 Desember 2014
USIA DINI PUTRA PUTRI
8 s.d 9 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN (KATA DASAR) Kumite Perorangan – 30 Kg Kumite Perorangan – 25 Kg
FINAL (KATA LANJUTAN) Kumite Perorangan – 35 Kg Kumite Perorangan – 30 Kg
Kumite Perorangan + 35 Kg Kumite Perorangan + 30 Kg

01 Januari 2011 s.d 31 Desember 2012


PRA PEMULA
PUTRA PUTRI
10 s.d 11 TAHUN
Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN (KATA DASAR)
Kata Beregu Gabungan Kata Beregu Gabungan
FINAL (KATA LANJUTAN)
Usia Dini & Pra Pemula Usia Dini & Pra Pemula
Kumite Perorangan – 35 Kg Kumite Perorangan – 30 Kg
BEREGU FINAL
Kumite Perorangan – 40 Kg Kumite Perorangan – 35 Kg
(TANPA BUNKAI)
Kumite Perorangan + 40 Kg Kumite Perorangan + 35 Kg

01 Januari 2009 s.d 31 Desember 2010


PEMULA PUTRA PUTRI
12 s.d 13 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN-FINAL Kumite Perorangan – 40 Kg Kumite Perorangan – 35 Kg
(KATA LANJUTAN) Kumite Perorangan – 45 Kg Kumite Perorangan – 40 Kg
Kumite Perorangan + 45 Kg Kumite Perorangan + 40 Kg

01 Januari 2007 s.d 31 Desember 2008


PUTRA PUTRI
KADET
Kata Perorangan Kata Perorangan
14 s.d 15 TAHUN
Kata Beregu Gabungan Kata Beregu Gabungan
PENYISIHAN-FINAL
Pemula & Kadet Pemula & Kadet
(KATA LANJUTAN)
Kumite Perorangan – 52 Kg Kumite Perorangan – 47 Kg
Kumite Perorangan – 57 Kg Kumite Perorangan – 54 Kg
BEREGU FINAL
Kumite Perorangan – 63 Kg Kumite Perorangan + 54 Kg
(BUNKAI)
Kumite Perorangan – 70 Kg
Kumite Perorangan + 70 Kg

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

01 Januari 2005 s.d 31 Desember 2006


JUNIOR PUTRA PUTRI
16 s.d 17 TAHUN Kata Perorangan Kata Perorangan
PENYISIHAN-FINAL Kata Beregu Kata Beregu
(KATA LANJUTAN) Kumite Perorangan – 55 kg Kumite Perorangan – 48 kg
Kumite Perorangan – 61 kg Kumite Perorangan – 53 kg
BEREGU FINAL Kumite Perorangan – 68 kg Kumite Perorangan – 59 kg
(BUNKAI) Kumite Perorangan – 76 kg Kumite Perorangan + 59 kg
Kumite Perorangan + 76 Kg

01 Januari 2002 s.d 31 Desember 2004


PUTRA PUTRI
UNDER 21
Kata Perorangan Kata Perorangan
18 s.d 20 TAHUN
Kata Beregu Kata Beregu
PENYISIHAN-FINAL
Kumite Perorangan – 55 kg Kumite Perorangan – 50 kg
(KATA LANJUTAN)
Kumite Perorangan – 60 kg Kumite Perorangan – 55 kg
Kumite Perorangan – 67 kg Kumite Perorangan – 61 kg
BEREGU FINAL
Kumite Perorangan – 75 kg Kumite Perorangan – 68 kg
(BUNKAI)
Kumite Perorangan – 84 kg Kumite Perorangan + 68 kg
Kumite Perorangan + 84 Kg

PUTRA PUTRI
BEST OF THE BEST
KATEGORI KELAS UMUM KATEGORI KELAS UMUM
KADET Semua Juara I di Kelas Kumite Semua Juara I di Kelas Kumite
JUNIOR Semua Juara I di Kelas Kumite Semua Juara I di Kelas Kumite
UNDER 21 Semua Juara I di Kelas Kumite Semua Juara I di Kelas Kumite
VIII. PENGHARGAAN
1. Kontingen Juara Umum I, 2, & 3 Kategori Kelas Umum memperoleh Piala Tetap + Piagam Prestasi +
Uang Apresiasi.
2. Kontingen Juara Umum I, 2, & 3 Kategori Kelas Debutan memperoleh Piala Tetap + Piagam
Prestasi.
3. Atlet Juara I, 2, & 3 bersama untuk Kata / Kumite memperoleh Medali + Piagam Prestasi.
4. Atlet Juara Best Of The Best memperoleh Medali + Piagam Prestasi + Uang Apresiasi.
 Kontingen Juara Umum dalam kejuaraan ini ditentukan dengan banyaknya perolehan medali
pada Kategori Kelas Umum.
IX. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Manajer Tim wajib membuat rekap data karateka peserta kejuaraan sesuai dengan formulir
registrasi yang telah disediakan panitia dan diwajibkan untuk mengirimkannya ke E-mail panitia;
karatepelajar2022@gmail.com (panitia tidak menerima pendaftaran secara manual).
2. Pendaftaran kejuaraan di tutup pada hari Sabtu, tanggal 9 Juli 2022 jam 22.00 WIB.
3. Transfer pembayaran biaya pendaftaran ke rekening panitia dilaksanakan bersamaan dengan
proses pendaftaran online dan setelahnya diwajibkan menghubungi panitia, hal ini demi
kelancaran dalam proses cross check informasi pembayaran pendaftaran.
 BANK RAKYAT INDONESIA (KCP MANAHAN)
 Nomer Rekening: 3106-01-025939-53-4
 Atas Nama AMAT KURDI
Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!
Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

4. Dalam proses validasi data pendaftaran, Manajer Tim diwajibkan menyerahkan berkas
pendaftaran kejuaraan dengan ketentuan sebagai berikut;
 Formulir pendaftaran, rekapitulasi data karateka & data pembiayaan kontingen yang sudah
terisi.
 Surat Rekomendasi/Penugasan dari Ranting/Cabang untuk para karatekanya.
 Surat keterangan sehat dari dokter untuk tiap karateka.
 Sertifikat Vaksinasi COVID-19 dosis kedua untuk tiap karateka.
 Fotocopi Akte Kelahiran / Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa 1 lembar untuk tiap karateka.
 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3X4 sebanyak 2 lembar (1 lembar sudah ditempelkan pada
formulir pendaftaran dan 1 lembar untuk ditempelkan pada ID Card).
 Formulir pendaftaran karateka diurutkan sesuai kategori kelas pertandingan dan dikumpulkan
dalam satu plastik map berkas.
 Bukti pembayaran pendaftaran yang dikeluarkan oleh pihak bank.
5. Manajer Tim diwajibkan memberikan informasi yang sebenarnya mengenai data karateka kepada
panitia dan menandatangani surat pernyataan yang telah disediakan panitia.

X. KETENTUAN KEJUARAAN
1. Setiap karateka hanya diperkenankan untuk mewakili satu kontingen.
2. Setiap kontingen tidak dibatasi dalam mengirimkan jumlah karateka/atlet di tiap kelas
pertandingan.
3. Karateka peserta kelas khusus/debutan adalah karateka baru atau yang belum pernah menjuarai
kejuaraan di Tingkat Daerah/Nasional dan bersabuk putih/kuning/hijau, bagi karateka bersabuk
biru dan seterusnya harus mengikuti kelas umum.
4. Panitia memiliki hak untuk memindahkan kelas pertandingan karateka apabila tidak memenuhi
ketentuan yang telah di tetapkan atau berdasarkan pertimbangan khusus oleh Panitia.
5. Manajer Tim & Pelatih diwajibkan mengikuti kegiatan Technical Meeting.
6. Penentuan undian/bagan pertandingan peserta kejuaraan dilaksanakan oleh panitia.
7. Hal-hal yang belum tercantum dalam proposal ini akan disampaikan dalam Technical Meeting.

XI. PERATURAN PERTANDINGAN & PERWASITAN


1. Semua nomor pertandingan mengacu pada peraturan PB FORKI & WKF.
2. Semua nomor pertandingan menggunakan sistem gugur dengan juara 3 bersama.
3. Semua nomor pertandingan akan dilaksanakan apabila setiap kelas pertandingan diikuti minimal 3
karateka dan jika kurang dari jumlah tersebut, maka akan digabungkan dengan kelas di atasnya.
4. Karateka wajib memakai perlengkapan pertandingan sesuai dengan peraturan WKF, terutama
atlet yang menggunakan jilbab HARUS menggunakan Jilbab Sesuai Standar WKF.
5. Karateka wajib memakai/memasang badge FORKI di dada kanan.
6. Manajer Tim & Pelatih diwajibkan memakai sepatu olahraga, celana training, jaket olahraga dan ID
Card pada saat mendampingi karateka di pertandingan.
7. Perwasitan menggunakan sistem peraturan yang telah ditetapkan oleh PB FORKI & WKF.
8. Hal lain yang menyangkut teknis dan peraturan pertandingan akan dijelaskan pada saat Technical
Meeting.

XII. PROTES & DISKUALIFIKASI


1. Selama pertandingan, segala bentuk protes terhadap keputusan Wasit/ Juri ditiadakan.
2. Protes hanya bisa disampaikan apabila terdapat kesalahan dalam bagan pertandingan.
3. Timbang badan dilaksanakan oleh kontingen dan bila saat pertandingan didapati berat badan lebih
dari 0,5 Kg, maka karateka akan didiskualifikasi serta uang pendaftaran tidak dikembalikan.
Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!
Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

4. Karateka atau kontingen peserta kejuaraan dapat didiskualifikasi apabila tidak mematuhi
peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia atau memberikan keterangan yang tidak sesuai atau
mengganggu pelaksanaan pertandingan.

XIII. KESEHATAN
1. Panitia hanya menyiapkan tim kesehatan lapangan sampai pada tingkat P3K di lokasi pertandingan
2. Jika karateka mengalami cedera yang memerlukan penanganan lebih lanjut, panitia akan merujuk
ke Rumah Sakit terdekat dan segala biaya yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab kontingen
yang bersangkutan.
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan medis, tim kesehatan lapangan berhak menentukan karateka
untuk tidak melanjutkan pertandingan.

XIV. AKOMODASI, TRANSPORTASI & KONSUMSI


Sepenuhnya menjadi tanggungan kontingen peserta kejuaraan.

XV. LAIN – LAIN


1. Ketentuan yang belum termuat dalam proposal ini dapat ditetapkan di Technical Meeting.
2. Untuk informasi kejuaraan lebih lanjut, dapat menghubungi;
 Bramantya Pramukti : 0856-4719-6950
 Amat Kurdi : 0856-4733-6212
3. Untuk informasi penginapan kontingen, dapat menghubungi;
 Ahmad Bimayudha Pradana : 0821-3626-6037
4. Untuk informasi konsumsi kontingen dan stand pedagang, dapat menghubungi;
 Ikko Yanuar Baskoro : 0858-8386-8640

XVI. PENUTUP
Demikian proposal Kejuaraan Karate Pelajar Piala Ketua Umum FORKI Surakarta Tahun 2022 disusun
dan disampaikan kepada pihak–pihak yang berkepentingan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan ucapan terima kasih.
Surakarta, 20 Mei 2022
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN KARATE PELAJAR
PIALA KETUA UMUM FORKI SURAKARTA
TAHUN 2022

Ketua Sekretaris

Bramantya Pramukti, S.E. Amat Kurdi, S.S.

Mengetahui,
Ketua Umum FORKI PENGCAB Surakarta

dr. Rhyan Darma Saputra Sp.OT(K)., M. Kes.

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA


KEJUARAAN KARATE PELAJAR
PIALA KETUA UMUM FORKI SURAKARTA
TAHUN 2022

Pelindung : Ketua Umum FORKI PENGCAB Surakarta


Penasehat : 1. WAKETUM II FORKI PENGCAB Surakarta
Bambang Wiryawan, S.E.
2. KABID BINPRES FORKI PENGCAB Surakarta
Surya Panca Januardi
Pelaksana Kegiatan
Ketua : Bramantya Pramukti, S.E.
Sekretaris : Amat Kurdi, S.S.
Bendahara : Annisa Nur Hidayati, S.Psi.
Koordinator Perwasitan : Alviani Dyah Rahmawati, S.Pd.
Perijinan & Humas : 1. Teguh Andibowo, S.Pd., M.Or.
2. Pemi Sri Purwanti, S.Pd.
Usaha Dana : 1. Yushinta Rizky Irdhiyana, S.Pd.
2. Ristie Yuni Astuti
Administrasi & Pendaftaran : 1. Affani Rahmatika, S.Pd.
2. Luthfi Rafifah
Acara : 1. Mutia Silviyantri Daniar, S.Pd., M.Or.
2. Iis Dwi Cahyani, S.Pd.
Perlengkapan :1. 1. Muhammad Irza Purwanto, S.Pd.
2. 2. Maryono
Publikasi & Dokumentasi : 1. Cakrayudha Prawira, S.Kom.
2. Himawan Addillah
Akomodasi & Transportasi : 1. Ikko Yanuar Baskoro, S.P.
2. Ahmad Bimayudha Pradana
Konsumsi : 1. Dyah Ayu Indriastuti, S.P.
2. Harsiti
Kesehatan : 1. Yanuar Muchammad Aminudin, S.Pd.
2. Komunitas Tauhid Indonesia Medical Team
Lapangan & Keamanan : 1. Erwin Satya Wardhana, S.Pd.
2. Satuan Pengamanan UNS

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KARATEKA

Nama Kontingen :

Nama Lengkap Karateka :

Tanggal Lahir :

Nomer Telepon/ HP :

Berat Badan Asli :

Kelas Yang Diikuti : 1.

2.

3.

* ) Contreng yang sesuai


....................., Juli 2022

Karateka

FOTO WARNA TANDA TANGAN ATLET


3X4 &
TERBARU STEMPEL KONTINGEN

( .……..……….......…...........……..…… )

Catatan:
1. Lembar ini diperbanyak Manajer Tim sesuai dengan jumlah karateka.
2. Lembar ini di scan dan di kirim via Email kepada Panitia.
3. Lembar ini diserahkan kepada Panitia saat Validasi Data Pendaftaran.

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

REKAPITULASI DATA PESERTA

Kontingen :
Nama Manajer :
Nomer Telepon/ HP :
Jumlah Karateka :
Jumlah Kelas Pertandingan :

No Nama Lengkap Karateka Jenis Kelamin Tanggal Kategori Berat Kelas Pertandingan
(Putra/Putri) Lahir Badan

Catatan:
1. Lembar ini diperbanyak Manajer Tim sesuai dengan kebutuhan.
2. Lembar ini di scan dan di kirim via Email kepada Panitia.
3. Lembar ini diserahkan kepada Panitia saat Validasi Data Pendaftaran.

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!


Sekretariat: Jl. Sam Ratulangi 56C Manahan – Surakarta
E-Mail: karatepelajar2022@gmail.com

DATA PEMBIAYAAN KONTINGEN

Kontingen :
Manajer Tim :
Al amat :

BIAYA PENDAFTARAN PESERTA KEJUARAAN

PARTISIPASI KONTINGEN = Rp 200.000,-

KATA / KUMITE PERORANGAN : .................. Kelas X Rp. 150.000,- = Rp. ..........................

KATA BEREGU : .................. Kelas X Rp. 250.000,- = Rp. ..........................

TO TA L = Rp. ..........................

TERBILANG :

Data yang kami sampaikan merupakan informasi yang sebenarnya dan apabila terdapat data atau
informasi tersebut yang tidak sesuai dengan aslinya, maka kami sanggup menerima konsekwensinya dan
akan mentaati semua keputusan dari pihak Panitia.

.........................., Juli 2022

Manager Team

TANDA TANGAN MANAJER


&
STEMPEL KONTINGEN

( .……..…………..................……..…… )

Catatan:
1. Lembar ini di scan dan di kirim via Email kepada Panitia.
2. Lembar ini diserahkan kepada Panitia saat Validasi Data Pendaftaran.

Raih prestasi, tunjukkan jati diri..!

Anda mungkin juga menyukai