Proposal Kejurprov Jatim 2022-Ok3

Surabaya, 11 Juli 2022
Nomor : 01 /P-KEJURPROV/FORKI-JATIM/VII/2022
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Pengantar Proposal Kejurprov FORKI Jawa Timur Tahun 2022
Kepada Yth. :
1. Pengprov/Pengda Perguruan
2. FORKI Kabupaten/Kota
Se Jawa Timur
Di-
TEMPAT
Dengan hormat,
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa meimpahkan rahmat dan hidayahNYA
serta kesehatan kepada kita sekalian. Aamiin.
Bersama ini kami sampaikan Proposal KEJURPROV FORKI JAWA TIMUR TAHUN 2022
yang akan dilaksanakan di Kabupaten Magetan pada tanggal 9-11 September 2022,
beserta rangkaian kegiatan yang mengawalinya yaitu :
1. Penataran Wasit FORKI Jawa Timur Tahun 2022
2. Sertifikasi Pelatih FORKI Jawa Timur Tahun 2022
Proposal kegiatan yang kami sampaikan akan menjadi acuan dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut diatas.
Mari bersama-sama kita sukseskan, agar FORKI Jawa Timur mendapatkan hasil yang
maksimal dalam pembinaan karate di Jawa Timur serta mendapatkan atlit yang
berprestasi dalam Kejurnas FORKI Tahun 2022 di Sumatera Barat dan PON yang akan
datang.
Demikian…/
Page | 0
Demikian Proposal Kegiatan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
PANITIA KEJUARAAN PROVINSI

FORKI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
KETUA SEKRETARIS
BONNY EKO PRIAMBODO IMAM FAHAMSYAH, S.T., M.T.
MENGETAHUI
PENGPROV FORKI JAWA TIMUR
KETUA UMUM
SAMSUL MUARIF, S.E.
Page | 1
Page | 2
PENDAHULUAN
Kejuaraan Provinsi merupakan salah satu tolak ukur untuk mendapatkan calon atlit karate
potensial. Dari Kejuaraan Provinsi ini, FORKI Jawa Timur dapat menggali potensi atlit sehingga
dapat dijadikan acuan untuk dapat memasuki Pemusatan Latihan Daerah Cabang Olahraga
Karate.
Oleh karena hal tersebut diatas, Pengprov FORKI Jawa Timur bermaksud menyelenggarakan
Kejuaraan Karate Tingkat Provinsi yaitu KEJUARAAN PROVINSI FORKI JAWA TIMUR TAHUN
2022.
Sejalan dengan Program Kerja FORKI Jawa Timur, tingkat kompetisi yang ketat tentunya akan
dapat menghasilkan atlit yang potensial untuk FORKI Jawa Timur.
Dari hasil Kejuaraan Provinsi ini juga dapat dijadikan pertimbangan untuk atlit mewakili
Provinsi Jawa Timur mengikuti Kejurnas FORKI Tahun 2022 di Sumatera Barat.
Semoga apa yang kita laksanakan ini mendapatkan ridho dan kelancaran dari Tuhan Yang
Maha Kuasa. Aamiin.
DASAR KEGIATAN
➢ Program Kerja FORKI Jawa Timur Tahun 2022.
➢ Rapat Terbatas Pengurus FORKI Jawa Timur
NAMA KEGIATAN
KEJUARAAN PROVINSI FORKI JAWA TIMUR TAHUN 2022
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud diselenggarakannya kegiatan ini adalah :
➢ Sebagai bagian program Bidang Pembinaan dan Prestasi FORKI Jawa Timur
➢ Ajang kompetisi yang berkelanjutan bagi prestasi Atlit Jawa Timur
Tujuan kegiatan ini :

➢ Menghasilkan bibit atlit potensial untuk pembinaan dan prestasi atlit Jawa Timur
➢ Indikator penjaringan atlit untuk mengikuti Kejurnas FORKI di Sumatera Barat
RUANG LINGKUP KEGIATAN

1. Penataran Wasit -Juri FORKI Jawa Timur
2. Sertifikasi Pelatih FORKI Jawa Timur
3. Kejuaraan Provinsi FORKI Jawa Timur
Page | 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Penataran Wasit-Juri FORKI Jawa Timur
Kegiatan Penataran Wasit-Juri FORKI Jawa Timur akan dilaksanakan pada :
TEORI, UJIAN TEORI, LATIHAN GESTUR

Hari : SABTU
Tanggal : 30 Juli 2022
Tempat : AULA Dispora Jawa Timur
Jl. Kayoon 56 Surabaya
Jam : 13.00 – Selesai
Pakaian : Seragam Perwasitan
UJIAN PRAKTEK
Hari : MINGGU
Tempat : Dojo Karate Dispora Jawa Timur
Jl. Kertajaya Indah 77 Surabaya
Pakaian : Baju Karate ( Membawa Sabuk Merah dan Biru )
Biaya Pendaftaran :
KUMITE : Rp. 200.000,00
KATA : Rp. 200.000,00
KUMITE & KATA : Rp. 300.000,00
RENEWAL : Rp. 200.000,00
Verifikasi Pendaftaran :
Hari : SABTU
Jam : 08.00 – 11.00
PIC : ADHE RENGGA DRESTIAN : 085649438226
2. SERTIFIKASI PELATIH FORKI JAWA TIMUR

Kegiatan Sertifikasi Pelatih Jawa Timur akan dilaksanakan pada :
Hari : SABTU
Page | 4
Pakaian : Baju Putih Lengan Panjang dan berdasi
Biaya : Rp. 300.000,00
Verifikasi Pendaftaran :
Hari : SABTU
Jam : 08.00 – 11.00
3. KEJUARAAN PROVINSI FORKI JAWA TIMUR

Jadwal Kegiatan Kejuaraan Provinsi FORKI Jawa Timur Tahun 2022 sebagai berikut :
VERIFIKASI PENDAFTARAN & TIMBANG BADAN :

Hari : KAMIS
Tanggal : 8 September 2022
Jam : 08.00 – 15.00
Tempat : GOR KI MAGETI
Jl. Yosonegoro N0. 1 Magetan, Jawa Timur
PERTEMUAN TEKHNIK ( TM ) :
Hari : KAMIS
Jam : 16.00 - selesai
REFRESHING WASIT :
Hari : KAMIS
Jam : 10.00 – selesai
Pakaian : Seragam Perwasitan
Peserta : Minimal Wasit A Daerah
Biaya : Rp. 100.000,00
Page | 5
PEMBUKAAN :
Hari : JUM’AT
PERTANDINGAN :
Hari : JUM’AT - MINGGU
Tanggal : 9-11 September 2022
KELAS PERTANDINGAN
Kelas yang dipertandingkan dalam kategori KATA dan KUMITE:
➢ PEMULA
➢ KADET
➢ JUNIOR
➢ UNDER 21
➢ SENIOR
➢ BEREGU TNI – POLRI
➢ BOB
PEMULA ( Kelahiran 30 Oktober 2010 – 1 Oktober 2009 )

No PUTRA No PUTRI
1 KATA Perorangan 1 KATA Perorangan
2 KATA Beregu 2 KATA Beregu
3 KUMITE Perorangan -40Kg 3 KUMITE Perorangan -40 Kg
4 KUMITE Perorangan -45 Kg 4 KUMITE Perorangan -45 Kg
6 KUMITE Perorangan -55 Kg 6 KUMITE Perorangan +50 Kg
7 KUMITE Perorangan +55 Kg
Page | 6
KADET ( Kelahiran 30 Oktober 2008 – 1 Oktober 2007 )
No PUTRA No PUTRI
3 KUMITE Perorangan -52Kg 3 KUMITE Perorangan -47 Kg
6 KUMITE Perorangan -70 Kg
JUNIOR ( Kelahiran 30 Oktober 2006 – 1 Oktober 2005)

No PUTRA No PUTRI
U 21 ( Kelahiran 30 Oktober 2002 – 1 Oktober 2001 )

No PUTRA No PUTRI
Page | 7
SENIOR ( Usia +21 keatas )
No PUTRA No PUTRI
BEREGU TNI - POLRI

No PUTRA No PUTRI
2 KUMITE Beregu 2 KUMITE Beregu
BOB
No PUTRA No PUTRI
1 KUMITE Senior dan U-21 1 KUMITE Senior dan U-21
2 KUMITE Junior dan Kadet 2 KUMITE Junior dan Kadet
BIAYA PENDAFTARAN
Perorangan : Rp. 200.000,00
Beregu : Rp. 300.000,00
Beregu TNI-POLRI Kumite : Rp. 500.000,00
Beregu TNI-POLRI KATA : Rp. 300.000,00
Biaya Kontingen : Rp. 400.000,00
Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rekening FORKI Jawa Timur :
BANK JATIM
AC. 0162798553
An. UTORO
Page | 8
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PESERTA
PENATARAN PERWASITAN
1. Peserta Penataran Perwasitan adalah anggota Perguruan Karate yang Perguruan
dan Kepengurusannya diakui oleh PB FORKI
2. Peserta Penataran tidak dalam status pindah perguruan (ART Pasal 7 Ayat 1, 2 )
3. Semua peserta penataran WAJIB mendapatkan Rekomendasi dari Pengprov / Pengda
Perguruan
4. Peserta Penataran Perwasitan tidak sedang dalam masa skorsing perguruannya
5. Kuota peserta tidak dibatasi
6. Berusia minimal 21 tahun
7. Predikat minimal DAN I
8. Saat verifikasi menyerahkan fotokopi Ijasah DAN dan Sertifikat Wasit/Juri
Peserta Baru ( New Comer ) menyerahkan fotokopi Ijasah DAN
9. Sertifikat Wasit/Juri tahun 2017, 2016, 2015 dan seterusnya mengikuti Penataran
10. Sertifikat Wasit A Daerah tahun 2018 mengikuti Pembaruan/Renewal
11. Panitia tidak menyediakan penginapan, hanya sebatas informasi tempat penginapan
Link Pendaftaran :
https://forms.gle/KmL6a7nBr4Cyi3qZA
Pendaftaran peserta dapat dilakukan sejak Proposal ini dikeluarkan hingga tanggal 26 Juli
2022
SERTIFIKASI PELATIH FORKI JAWA TIMUR

1. Peserta Sertifikasi Pelatih adalah anggota Perguruan Karate yang Perguruan dan
Kepengurusannya diakui oleh PB FORKI
2. Peserta Sertifikasi Pelatih tidak dalam status pindah perguruan (ART Pasal 7 Ayat 1)
3. Surat Rekomendasi :
- Utusan Perguruan : Surat Rekomendasi dari Pengprov/Pengda Perguruan
- Utusan FORKI : Surat Rekomendasi dari FORKI Kabupaten/Kota
4. Berusia minimal 21 tahun
5. Predikat minimal DAN I
6. Saat verifikasi menyerahkan fotokopi Ijasah DAN
7. Panitia tidak menyediakan penginapan, hanya sebatas informasi tempat penginapan
Link Pendaftaran Sertifikasi Pelatih :

https://form.gle/yx5gWsBSLbusYexdA
Pendaftaran peserta dapat dilakukan sejak Proposal ini dikeluarkan hingga tanggal 26 Juli
2022
Page | 9
REFRESHING PERWASITAN
1. Peserta Refreshing Perwasitan adalah anggota Perguruan Karate yang Perguruan
dan Kepengurusannya diakui oleh PB FORKI
2. Peserta Refreshing Perwasitan tidak dalam status pindah perguruan (ART Pasal 7
Ayat 1, 2 )
3. Semua peserta Refreshing Wasit WAJIB mendapatkan Rekomendasi dari Pengprov /
Pengda Perguruan
4. Peserta Refreshing Wasit minimal predikat WASIT A Daerah atau JURI A KATA Daerah
5. Peserta Refreshing Wasit tidak sedang dalam masa skorsing perguruannya
6. Saat verifikasi menyerahkan fotokopi Sertifikat Wasit/Juri
7. Wasit yang memimpin pertandingan akan mendapatkan penginapan dari Panitia
Link Pendataran Refreshing Wasit :

https://form.gle/bNyiykxGmfxHhfy7
Pendaftaran peserta dapat dilakukan sejak Proposal ini dikeluarkan hingga tanggal 31
Agustus 2022
( Hanya Wasit-Juri yang mengikuti Refreshing dan LULUS Ujian Teori yang dapat memimpin
pertandingan )
KEJUARAAN PROVINSI
1. Peserta Kejuaraan Provinsi adalah Perguruan Karate Anggota FORKI yang diakui
Perguruan dan Kepengurusannya oleh PB FORKI
2. Peserta Kejuaraan Provinsi tidak dalam status pindah perguruan (ART Pasal 7 Ayat
1)
3. Peserta Kejuaraan Provinsi mewakili dan mengikuti pertandingan atas nama
Pengprov/Pengda Perguruan atau FORKI Kabupaten/Kota, TNI-POLRI atas nama
kesatuan masing-masing
4. Atlit hanya dapat bertanding dalam 1 kategori kelas / usia
5. Pengrov/Pengda Perguruan dan FORKI Kabupaten/Kota dapat mengirimkan :
Kategori PEMULA : Maksimal 2 Atlit setiap kelas pertandingan
Kategori KADET – SENIOR : Maksimal 4 Atlit setiap kelas pertandingan
Khusus TNI-POLRI : Maksimal 1 Team setiap Kontingen
6. Melampirkan fotocopy Akte Kelahiran/KK, KTP
7. Peserta kelas TNI-POLRI Wajib melampirkan fotocopy KTA
8. Atlet dan Pelatih/Official/Tim Manager menyerahkan Pas foto berwarna ukuran 4 x 6
sebanyak 2 lembar.
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
Page | 10
10. Surat Rekomendasi :
- Kontingen Perguruan : Surat Rekomendasi Pengprov/Pengda Perguruan
- Kontingen FORKI : Surat Rekomendasi FORKI Kabupaten/Kota
- Kontingen TNI-POLRI : Surat Rekomendasi Kesatuan
11. Atlit yang berstatus Anggota TNI-POLRI dapat bermain di 2 (dua) Kategori, dapat
turun atas nama Perguruan atau FORKI Kabupataen/Kota dan Kesatuannya
12. Hal-hal yang tidak tercantum dalam proposal ini akan disampaikan dalam Technical
Meeting (TM).
13. Atlit PON PAPUA 2022 WAJIB mengikuti KEJURPROV FORKI JATIM TAHUN 2022
Link Pendaftaran Kejuaraan :

https://linktr.ee/kejurprov_forkijatim2022
Pendaftaran peserta dapat dilakukan sejak Proposal ini dikeluarkan hingga tanggal 31
Agustus 2022
PERATURAN PERTANDINGAN
UMUM :
1. Peraturan pertandingan mengacu pada peraturan pertandingan WKF terbaru
2. Pertandingan Kategori PEMULA, KADET, JUNIOR dan SENIOR menggunakan sistem
Reperchage
3. Kategori TNI-POLRI menggunakan sistem gugur
4. Babak perebutan Medali dan Final menggunakan video review
5. Babak Perebutan medali dan Final Pelatih / Official yang mendampingi Atlit WAJIB
mengenakan Kemeja Putih lengan panjang, berdasi, celana panjang kain warna hitam,
berjas hitam dan bersepatu vantofel
6. Setiap Pelatih / Official WAJIB melampirkan fotokopi Sertifikasi Pelatih tahun 2022
saat Verifikasi Pendaftaran
7. Apabila terjadi protes, menyerahkan deposit Rp. 2.500.000,00 secara tunai serta
menyertakan bukti visual berupa video rekaman pertandingan dan mengisi formulir
protes, dengan waktu protes sesuai peraturan WKF.
8. Jika protes diterima, biaya protes dikembalikan, jika ditolak biaya protes tidak dapat
dikembalikan
9. Atlet yang bertanding hanya didampingi 1 pelatih/official di dalam arena pertandingan
(Pelatih/Official WAJIB memakai ID CARD).
10. Official/Pelatih/Team Manager bertanggung jawab atas atlet dan kontingen masing
masing, apabila pada saat pemanggilan peserta yang akan bertanding sebanyak 3 kali
maka akan didiskualifikasi
11. Atlet yang tidak bertanding sesuai jadwal yang telah ditentukan dilarang memasuki
ruang pemanasan/transit/arena pertandingan.
Page | 11
12. Pelatih/Official/Team Manager dan Atlet diwajibkan menjaga sikap dan mental
bushido selama pertandingan berlangsung di dalam/luar venue.
13. Apabila terjadi protes yang menimbulkan kerusuhan/keributan secara fisik pada saat
pertandingan berlangsung yang menyebabkan situasi menjadi tidak kondusif, maka
pihak/kontingen bersangkutan dikenakan sanksi, dikeluarkan dari pertandingan dan
akan ditindaklanjuti kepada pihak yang berwajib.
14. Pelatih/official dilarang membawa apapun pada saat mendampingi atlet bertanding
di arena pertandingan.
15. DILARANG MEROKOK di area venue pertandingan.
16. Peralatan pertandingan sesuai standart WKF.
17. Jenis KATA yang dimainkan dalam pertandingan sebagai KATA Bebas (WKF List) Final
menggunakan Bunkai
18. Drawing akan dilakukan oleh ADM Pertandingan didampingi dan diawasi oleh Bidang
Pertandingan Panitia dan dilakukan secara terbuka (Official atau Pelatih Kontingen
dapat menghadiri dan menyaksikan proses drawing ini)
19. Jadwal drawing akan disampaikan kemudian kepada seluruh kontingen
20. Pada saat TM seluruh kontingen akan menerima Jadwal Pertandingan dan Bagan
Pertandingan
21. Seluruh Manager Tim/Official Kontingen agar benar-benar memastikan dan tidak
salah memasukan atlit dalam kelas atau kategori pertandingannya (Usia dan Berat
Badannya )
22. PROTOKOL KESEHATAN TETAP DIBERLAKUKAN SELAMA KEGIATAN BERLANGSUNG
KATA :
1. Pertandingan KATA terdiri dari KATA Perorangan dan Beregu
2. Perebutan Medali dan Final KATA Beregu WAJIB menggunakan Bunkai
KUMITE :
1. Waktu Pertandingan :
Kadet, dan Junior : 2 Menit
U 21 dan Senior : 3 Menit
Beregu TNI-POLRI : 2 Menit
2. Setiap atlit yang bertanding menggunakan peralatan lengkap : Pelindung tangan
(Hand Protector), Pelindung Badan (Body Protector), Pelindung Dada – Putri (Chest
Protector), Pelindung Kaki (Foot Protector) dan Pelindung Gigi (Gumshield) sesuai
standart WKF
3. Peserta Putri yang berhijab menggunakan hijab standar WKF warna hitam dan
menggunakan kaos lengan pendek warna putih
4. Peserta Wajib menggunakan karategi dan sabuk sesuai peraturan dan standart WKF
5. Baju karategi hanya ada logo FORKI, logo Perguruan dan Kabupaten/Kota tidak
diperkenankan
Page | 12
6. Pertandingan disetiap kelas menggunakan sistem Repechage
7. Timbang badan dilaksanakan pada saat verifikasi data atlit
8. Atlit yang tidak sesuai dengan batasan usia dan berat badan akan dinyatakan tidak
dapat bertanding dan uang pendaftaran tidak dapat dikembalikan
KESEHATAN
Panitia hanya bertanggung jawab sampai batas Pertolongan Pertama (P3K/TABUNG O2)
ditempat pertandingan, apabila terjadi cidera serius/berat akan dirujuk ke rumah sakit
terdekat dan menjadi tanggung jawab kontingen.
PENGINAPAN
Panitia tidak menyediakan penginapan, hanya menginformasikan Hotel, Gues House dan
penginapan lainnya yang ada di Magetan ( Dapat menghubungi PIC Magetan )
PENGHARGAAN
Panitia memberikan penghargaan berupa :
1. Piagam Peserta
2. Piagam Juara
3. Medali Juara
4. Piala Tetap dan Uang Pembinaan untuk Juara Umum I, II, III
PIC KEJURPROV :
- BISMA JULIAN : 08980090944
- LUKMAN ARIF : 085330777901
- S. ALEXANDER : 081938051007
PIC MAGETAN :
- H. SADIRUN, S.H., M.M. : 082140600060
- TUTIK JARWATI, S.Pd. : 082257087137
Page | 13
SUSUNAN KEPANITIAAN
PELINDUNG : GUBERNUR JAWA TIMUR

KONI JAWA TIMUR
BUPATI MAGETAN
KONI MAGETAN
PEMBINA : MUHAMMAD ALBARA, Lc., M.Hum.

PULUNG CHAUSAR, S.STP., M.Si.
Dr. TONIC TANGKAU, S.H., M.H.
PENASEHAT : SYAHRULLAH
TOTOK SUYANTO
PURWANTO
JANOTO
TRI BEKTI SANTOSO
WAYAN REDATA
PENANGGUNG JAWAB : KETUA UMUM FORKI JAWA TIMUR
KETUA PANITIA : BONNY EKO PRIAMBODO

SEKRETARIS : IMAM FAHAMSYAH, S.T., M.T.
S. ALEXANDER SENGKO
BENDAHARA : PELTU UTORO
PANITIA PELAKSANA
KETUA : KETUA UMUM FORKI MAGETAN

SEKRETARIS : H. SADIRUN, S.H., M.M.
TUTIK JARWATI, S.Pd.
BIDANG – BIDANG
BIDANG PERTANDINGAN : BISMA JULIAN

LUKMAN ARIF
BIDANG PERWASITAN : SIE PERWASITAN FORKI JATIM

SUBANDI, M.Pd. (PIC Magetan )
Page | 14
ADM PERTANDINGAN : M. MAKHFUDZ, S.E.
NOVARINA CITRA DEWI, S.H.
ANDREAS SANTOSO, S.E.
TALENT SCOUTING : UMAR SYARIEF

WAHYU WIDAYAT
LORENTIUS BERNADUS
SISILIA AGUSTIANI ORA
ANGGA LAKSMANA
BINTANG HERLANGGA
SEKSI – SEKSI
UPP : ISTIEN YUNIARTI

SERMA WANTO
ENDRI KURNIAWAN
SEKSI KONSUMSI : BIRAT AGUSTINA

AGNESTIA PERMATA S.
NURUL YULAYASIN, S.Pd., I.
FADILA ZHAHRANI
SEKSI PERLENGKAPAN : ZAENAL DEDIK

YUDHA AGUNG P. S., S.Pd.
DWI SUPARMAN
SEKSI UMUM : IRFAN FANANI

GALUH ANGGA S., S.Kep.Ners
Drs. HERU SUBEKTI
FRISKA CAHYA PRADANA
ANDJAS M. JATI
KESEHATAN : DINKES KAB MAGETAN
Page | 15
AKOMODASI / TRANSPORTASI : HARTANTA
WIWIK MUDJAJANTI
ARIF KURNIAWAN
KEAMANAN : KODIM MAGETAN

POLRES MAGETAN
PANITIA KEJUARAAN PROVINSI

FORKI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
KETUA SEKRETARIS
BONNY EKO PRIAMBODO IMAM FAHAMSYAH, S.T., M.T.
MENGETAHUI
PENGPROV FORKI JAWA TIMUR
KETUA UMUM
SAMSUL MUARIF, S.E.
Page | 16
FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : ……………………………………………..
MANAGER/OFFICIAL : ……………………………………………..
ALAMAT & No. HP : ……………………………………………..
NAMA PESERTA : ……………………………………………..
TEMPAT/ TGL LAHIR : ……………………………………………..
UMUR : ………………. TAHUN
BERAT BADAN : ………………. Kg
KATEGORI : PUTRA / PUTRI *)
Kelas Yang Diikuti KATA KATA KUMITE KUMITE

Perorangan Beregu Perorangan Beregu
PEMULA
KADET
JUNIOR
U 21
TNI - POLRI
Surabaya, …………………………
FOTO FOTO
4x6 4x6
___________________
Manager / Official
Page | 17
REKAP DATA PESERTA ATLIT
KONTINGEN : ……………………………………………
MANAGER/OFFICIAL : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………
NO. TELP. / HP. : ……………………………………………
JUMLAH PESERTA : ……………………………………………
BIAYA KONTINGEN Rp. 400.000,00
- PEMULA
Perorangan Putra
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Perorangan Putri
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Beregu Putra
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Beregu Putri
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
- KADET
Perorangan Putra
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Perorangan Putri
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Beregu Putra
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Beregu Putri
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Jumlah Rp. …………………..
Page | 18
- JUNIOR
Perorangan Putra
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Perorangan Putri
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Beregu Putra
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Beregu Putri
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Jumlah Rp. ………………….
- U 21
Perorangan Putra
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Perorangan Putri
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Beregu Putra
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Beregu Putri
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
- SENIOR
Perorangan Putra
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Perorangan Putri
…….. Kelas x Rp. 200.000,00 Rp. ……………..
Beregu Putra
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Beregu Putri
…….. Kelas x Rp. 300.000,00 Rp. …………….
Page | 19
- TNI – POLRI
Beregu KATA Putra Rp. 300.000,00
Beregu KUMITE Putra Rp. 500.000,00
Beregu KATA Putri Rp. 300.000,00

Beregu KUMITE Putri Rp. 500.000,00
JUMLAH TOTAL Rp. ………………….
…………………………, …………………………………
______________
Manager/Official
Page | 20
REKAP PESERTA PERTANDINGAN
KONTINGEN : ……………………………………………………
MANAGER/OFFICIAL : ……………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………..
NO. TELP./HP.
: …………………………………………………..
No N A M A Pa / Pi Tanggal Lahir Berat Kelas Pertandingan

. Badan
1 2 3 4 5 6
Page | 21
1 2 3 4 5 6
Surabaya, …………………………………
______________
Manager/Official
Page | 22

Proposal Kejurprov Jatim 2022-Ok3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Kejurprov Jatim 2022-Ok3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surabaya, 11 Juli 2022

PANITIA KEJUARAAN PROVINSI

BONNY EKO PRIAMBODO IMAM FAHAMSYAH, S.T., M.T.

SAMSUL MUARIF, S.E.

MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan kegiatan ini :

RUANG LINGKUP KEGIATAN

TEORI, UJIAN TEORI, LATIHAN GESTUR

PIC : ADHE RENGGA DRESTIAN : 085649438226

2. SERTIFIKASI PELATIH FORKI JAWA TIMUR

3. KEJUARAAN PROVINSI FORKI JAWA TIMUR

VERIFIKASI PENDAFTARAN & TIMBANG BADAN :

PEMULA ( Kelahiran 30 Oktober 2010 – 1 Oktober 2009 )

JUNIOR ( Kelahiran 30 Oktober 2006 – 1 Oktober 2005)

U 21 ( Kelahiran 30 Oktober 2002 – 1 Oktober 2001 )

BEREGU TNI - POLRI

Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rekening FORKI Jawa Timur :

SERTIFIKASI PELATIH FORKI JAWA TIMUR

Link Pendaftaran Sertifikasi Pelatih :

Link Pendataran Refreshing Wasit :

Link Pendaftaran Kejuaraan :

PELINDUNG : GUBERNUR JAWA TIMUR

PEMBINA : MUHAMMAD ALBARA, Lc., M.Hum.

PENANGGUNG JAWAB : KETUA UMUM FORKI JAWA TIMUR

KETUA PANITIA : BONNY EKO PRIAMBODO

KETUA : KETUA UMUM FORKI MAGETAN

BIDANG PERTANDINGAN : BISMA JULIAN

BIDANG PERWASITAN : SIE PERWASITAN FORKI JATIM

TALENT SCOUTING : UMAR SYARIEF

UPP : ISTIEN YUNIARTI

SEKSI KONSUMSI : BIRAT AGUSTINA

SEKSI PERLENGKAPAN : ZAENAL DEDIK

SEKSI UMUM : IRFAN FANANI

KESEHATAN : DINKES KAB MAGETAN

KEAMANAN : KODIM MAGETAN

PANITIA KEJUARAAN PROVINSI

BONNY EKO PRIAMBODO IMAM FAHAMSYAH, S.T., M.T.

SAMSUL MUARIF, S.E.

Kelas Yang Diikuti KATA KATA KUMITE KUMITE

NO. TELP. / HP. : ……………………………………………

JUMLAH PESERTA : ……………………………………………

BIAYA KONTINGEN Rp. 400.000,00

Beregu KATA Putri Rp. 300.000,00

JUMLAH TOTAL Rp. ………………….

No N A M A Pa / Pi Tanggal Lahir Berat Kelas Pertandingan

Anda mungkin juga menyukai