SKENARIO 3

Kenapa ini Perutku?

Ny. Ra, 45 tahun datang ke UGD tengah malam sambil dipapah oleh suaminya, karena
mengeluh nyeri ulu hati. Ia juga mengeluh serasa sulit menelan, walau bisa minum tanpa tersedak.
Kedua tangannya terasa dingin. Ia mengatakan perut terasa penuh saat hendak tidur malam. Ia serasa
tidak memiliki tenaga untuk bergerak. 3 jam sebelum keluhan itu, Ny. Ra makan Gurami asam pedas
di Restaurant di dalam Mall bersama keluarganya. Saat ditanya lebih lanjut apakah dadanya merasa
tidak nyaman, Ny. Ra mengiyakan, dan juga menambahkan kalau ia tadi sampai banyak berkeringat
seperti mandi.

Saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan:

GCS 456, TD 120/80, N 90 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 360C.

Thorax: cor: S1S2 normal. Pulmo: Rhonchi (-), Wheezing (-)

Abdomen: datar, supel, Bising usus normal, tidak ada nyeri tekan pada epigastrik

Extremitas: akral dingin

1
 LANGKAH 1
Klarifikasi Kata Sulit

1. Dipapah: menolong orang berjalan dengan menyangga tangan orang itu

2. Nyeri ulu hati: Nyeri yang berada di bawah tulang dada dan di atas pusar, serta berada di
antara tulang rusuk. Ulu hati sendiri disebut sebagai epigastrium.
3. Akral : Ujung dari ekstremitas. Contohnya jari kaki/tangan
4. Gurami asam pedas : Jenis masakan ikan air tawar, yang memiliki rasa asam ( tomat, cuka,
nanas) dan pedas ( Kapsain pada cabe).
5. Tersedak :Suatu keadaan darurat dimana adanya sumbatan pada trakea oleh karena adanya
benda asing,muntah,darah, atau cairan lain.

2
 LANGKAH 2
Rumusan Masalah

1. Apa yang menyebabkan Ny.Ra merasa nyeri ulu hati & sulit menelan walau bisa minum
tanpa tersedak?
2. Mengapa Ny.Ra juga merasakan tangannya terasa dingin?
3. Mengapa Ny.Ra merasa perutnya penuh saat hendak tidur malam?
4. Merasa Ny.Ra merasa tidak memiliki tenaga untuk bergerak?
5. Apa hubungan 3 jam sebelumnya Ny.Ra memakan gurami asam pedas dengan keluhan ?
6. Mengapa Ny.Ra juga mengeluhkan dadanya tidak nyaman?
7. Apa hubungan Ny.Ra sebelumnya banyak berkeringat seperti mandi dengan keluhan?
8. Bagaimana hasil interpretasi dari pemeriksaan fisik Ny.Ra?
9. Apakah diagnosis kerja dan diagnosis banding dari skenario ini?
10. Apa kira-kira tatalaksana awal dan KIE yang diberikan kepada Ny.Ra?
11. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan?
12. Apa kira-kira pemeriksaan penunjang yang diberikan dokter kepada Ny.Ra?

3
 LANGKAH 3
Jawaban Rumusan Masalah (Brainstorming)

1. Apa yg menyebabkan Ny.Ra merasa nyeri ulu hati ?

A. Pada Regio Epigastrium Abdomen terdapat beberapa organ seperti : Hepar, esophagus,
duodenum. Jika terdapat nyeri pada area tersebut, maka dapat dicurigai terdapat gangguan
pada organ tersebut sehingga menimbulkan nyeri
B. Bisa kemungkinan terkena Peptic Ulcer . Hal ini bisa terjadi karena zat asam saluran
pencernaan merusak bagian dalam lambung. dan nyerinya meningkat pada keadaan perut
kosong/malam hari. Kadang keluhannya disertai dengan hematemesis/ melena.
C. Bisa juga disebabkan karena GERD. Hal ini akibat adanya gangguan pada LES, Karena
LES tidak bisa menutup sempurna. Biasanya disertai Hearth burn Pain. Nyerinya terjadi
setelah makan. Kondisi ini diperparah dengan kondisi tidur.Namun penegakan
diagnosisnya ditegakan dengan kuisoner GERD.
D. Bisa juga terjadi akibat Intoksikasi makanan contohnya terinfeksi C.Botullinum. Hal ini
mengakibatkan terjadinya parase otot, demam, dan hilang kesadaran. Namun onsetnya
12-18 jam
E. Bisa juga disebabkan IBS . Dicirikan dengan adanya rasa sakit di ulu hati/kembung/
perubahan frekuensi dinding lambung.
F. Pankreatitis : Dicirikan dengan adanya rasa sakit ke punggung kiri dan sampai
mengakibatkan muntah dan perut kaku.
G. Bisa juga disebabkan oleh makanan seperti: Alkohol, lemon, nanas, dan jeruk.
H. Gangguan jantung : Namun dalam skenario ini keadaan jantung masih normal.
2. Mengapa Ny.Rasulit menelan walau bisa minum tanpa tersedak?
A. Hal ini terjadi akibat adanya refuk asam lambung sehingga mengakibatkan iritasi pada
esofagus sehingga mengakibatkan kesulitan saat menelan.
B. Keadaan ini disebut sebagai disfagia, etiologinya bisa terjadi akibat adanya peningkatan
asam lambung, sumbatan pada sistem pencernaan, masalah saraf
C. Disfagia Orofaringeal : Kesulitan saat melewati orofaringeal, karena kanker esophagus,
akibat adanya penyempitan/ sumbatan. Dilakukan test water solo test.
D. Disfagia esophageal : Karena ada penyempitan pada saluran esofagus bisa terjad akibat
adanya kanker.
3. Mengapa Ny.Ra juga merasakan tangannya terasa dingin?
Hal ini kemungkinan bisa terjadi karena adanya ketidakseimbangan perfusi. Seperti yang kita
ketahui, adanya masalah pada organ organ besar yang ada di abdomen seperti gaster dan
duodenum, mengakibatkan perfusi lebih difokuskan ke organ yang bermasalah, sehingga

4
 perfusi ke organ ekstremitas menjadi berkurang. Hal ini yang mengakibatkan terjadinya akral
dingin pada ekstremitas.
4. Mengapa Ny.Ra merasa perutnya penuh saat hendak tidur malam?
A. Dikarenakan meningkatnya asam lambung. Asam lambung yang meningkat
mengakibatkan produksi gas berlebih sehingga mengakibatkan gaster penuh dengan gas.
B. Karena pada malam hari pada saat tidur, asam lambung bisa naik ke atas sehingga bisa
menekan diagfragma dan menimbulkan manifestasi sesak dan perut terasa penuh.
5. Kenapa Ny.Ra merasa tidak memiliki tenaga untuk bergerak?
A. Karena kondisi pasien dalam keadaan sakit.
B. Karena nyerinya. Perfusi menjadi difokuskan ke organ nyeri. Akhirnya organ lain
kekurangan intake nutrisi
C. Kekurangan pasukan oksigen
6. Apa hubungan susah menelan dengan makan tiga jam yg lalu dan keluhan yg lain?
A. Karena pasien sebelumnya memakan makanan asam pedas. Dimana makanan asam pedas
memicu terjadinya hipersekresi asam lambung yang berlebih sehingga bisa naik ke atas
ketika posisi tidur dan mengiritasi LES. Sehingga menimbulkan keluhan susah menelan
B. Karena pada pasien sebelumnya makanikan yang ditakutkan pasien tersedak duri ikan
sehingga mengalami kesulitan menelan.
7. Apa hubungan 3 jam sebelumnya pasien memakan gurami asam pedas dengan keluhan ?
A. Karena makanan Asam pedas memicu terjadinya pelepasan gastrin yang mengakibatkan
kenaikan HCL sehingga mengakibatkan mukosa lambung terganggu.
B. Hubungan 3 jam sebelumnya, kemungkinan makanan sudah mencapai duodenum. Namun
karena ada masalah pada duodenum mengakibatkan statis makanan di duodenum.
Sehingga makanan yg berada di gaster menjadi terhambat untuk masuk duodenum.
Akibat statis di gaster juga mengakibatkan peningkatan asam lambung juga. Sehingga
mengakibatkan keluhan perut penuh.
8. Mengapa Ny.Ra juga mengeluhkan dadanya tidak nyaman?
A. Karena asam lambung yg meningkat menghasikan gas yang membuat lambung menjadi
distensi berlebihan. Adanya distensi berlebihan mengakibatkan penekanan kearah
diafragma sehingga menimbulkan keluhan sesak.
B. Adanya refluk asam lambung mengakibatkan kerusakan mukosa esophagus. Hal ini
ditandai dengan adanya rasa panas pada area retrosternal.
9. Apa hubungan Ny.Ra sebelumnya banyak berkeringat seperti mandi dengan keluhan?
A. Kondisi berkeringat dipengaruhi karena peningkatan aktivitas simpatis akibat adanya
inflamasi, sehingga bisa menyebabkan pasien berkeringat.
B. Akibat adanya sindrom dispepsia danmengakibatkan sekresi berlebihan cairan berupa
peningkatan pengeluaran keringat.

5
 C. Adanya nyeri mengakibatkan Bradikinin meningkat sehingga terjadi peningkatan
keringat.
10. Bagaimana hasil interpretasi dari pemeriksaan fisik Ny.Ra?
Semuanya dalam batas normal kecuali RR pasien : dalam batas atas
11. Apa Wd dan DD dari skenario ini?
Wd : Nyeri Akut Abdomen
DD : Duodenal ulcer,dyspepsia,gastritis, GERD
12. Apa kira-kira tatalaksana awal dan KIE yg diberikan kepada Ny.Ra?
A. Resusitasi, Oksigen monitor via nasal kanul, Iv akses, bolus makanan, Ambil analgesic,
Opioid/Analgesik.
B. KIE : Istirahatkan pasien, Makanan lunak, hindari makanan yg menyebabkan iritasi
lambung : Alkohol, soda
C. Mengatur jam makannya (3-4 jam sebelum tidur)
13. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan?
Lebih sering terjadi pada usia tua, karena pada orangtua lebih sering terkena artritis.
Akibatnya terlalu sering menggunakan obat-obatan NSAID. Penggunaan NSAID
menghambat kerja prostaglandin sehingga mengakibatkan perfusi ke organ pencernaan seperti
lambung menjadi berkurang. Hal ini mengakibatkan terjadinya nekrosis sel lambung dan
mengakibatkan terjadinya nyeri pada organ abdomen.
14. Apa kira-kira pemeriksaan penunjang yg diberikan dokter kepada px?
1. Urea breathing Test : Untuk uji apakah terinfeksi H.Pylori
2. Diagnosis ( Kuisoner GERD) + PPI : GERD
3. Endoskopi : Gold standar untuk menegakan Peptic Ulcer
4. Barium sulfat
5. Darah lengkap
6. USG: untuk area gallbladder.
7. Ct scan
8. EKG wajib dilakukan untuk semua pasien dengan keluhan nyeri abdomen.

6
LANGKAH 4
Problem Tree

7
 LANGKAH 5
Merumuskan Learning Outcome

1. Definisi dan klasifikasi nyeri akut abdominal

2. Faktor resiko nyeri akut abdominal
3. Epidemiologi nyeri akut abdominal
4. Etiologi nyeri akut abdominal
5. Patofisiologi nyeri akut abdominal
6. Manifestasi nyeri akut abdominal
7. Pemeriksaan penunjang nyeri akut abdominal
8. Diagnosis banding nyeri akut abdominal
9. Tatalaksana kegawatan nyeri akut abdominal

8
 LANGKAH 6
Self Directed Learning (SDL)

Mahasiswa melakukan SDL untuk mengumpulkan informasi baru agar mampu memahami
dan mencapai tujuan pembelajaran pada saat tutorial kedua.

9
 LANGKAH 7
Pembahasan Learning Outcome

1. Definisi dan Klasifikasi Nyeri Akut Abdominal

Nyeri epigastrik adalah keluhan yang sangat umum ditemukan pada unit gawat darurat
dan memiliki diagnosis banding yang luas terkait keluhan tersebut. Dalam mendiagnosis penyakit
pastinya, penting untuk mempertimbangkan penyebab jantung yang mungkin keliru untuk
gangguan pencernaan serta berbagai penyebab intra abdominal yang serius (Robinson dan Perkins,
2015).
Nyeri akut abdomen didefinisikan sebagai suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi
karena masalah bedah atau non bedah. Secara definisi, pasien dengan akut abdomen datang dengan
keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam. Dada pasien
dengan akut abdomen perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera, maka pasien dengan nyeri
abdomen yang berlangsung akut harus ditangani segera dengan mengidentifikasi kasus pasien
apakah kasus bedah atau non bedah. Jika kasus bedah, maka tindakan operasi harus segera
dilakukan (Ghanie, 2007).
Klasifikasi Nyeri Akut Abdomen
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat,
berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan (Asmadi, 2008).
a. Nyeri berdasarkan tempatnya:
1. Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit,
mukosa.
2. Deep Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada
organ-organ tubuh visceral.
3. Referred Pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam
tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal
nyeri.
4. Central Pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal
cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifat
1. Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
3. Paroxymal Pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri
tersebut biasanya menetap ± 20-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.

10
 2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari
enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Misalnya rasa nyeri sebagai
akibat dari proses pembesaran janin pada ibu hamil.
2. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya
beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada
yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul
kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya
rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya
walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya nyeri ulu hati dikarenkan neoplasma.

- Klasifikasi nyeri abdomen berdasarkan jalurnya

1. Nyeri abdomen viseral
Biasanya disebabkan karena distensi organ berongga atau penegangan kapsul dari
organ padat. Penyebab yang jarang berupa iskemi atau inflamasi ketika jaringan mengalami
kongesti sehingga mensensitisasi ujung saraf nyeri visera dan menurunkan ambang batas
nyerinya. Nyeri ini sering merupakan manifestasi awal dari beberapa penyakit atau
berupa rasa tidak nyaman yang samar-samar hingga kolik. Jika organ yang
terlibat dipengaruhi oleh gerakan peristaltik, maka nyeri sering dideskripsikan sebagai
intermiten, kram atau kolik. Pada nyeri ini, karena serabut saraf nyeri bilateral, tidak
bermielin dan memasuki korda spinalis pada tingkat yang beragam, maka nyeri abdomen
visera ini biasanya terasa tumpul, sulit dilokalisasi dan dirasakan dibagian tengah tubuh.
Nyeri visera berasal dari regio abdomen yang merujuk pada asal organ secara embrionik.
Struktur foregut seperti lambung, duodenum, liver, traktus biliaris dan pankreas
menghasilkan nyeri abdomen atas, sering dirasakan sebagai nyeri regio epigastrium
(Mahadevan, 2005).
Struktur midgut seperti jejunum, ileum, apendiks, dan kolon asenden menyebabka
n nyeri periumbilikus. Sedangkan struktur hindgut seperti kolon transversal,
kolon desendens dan sistem genitourinary menyebabkan nyeri abdomen bagian bawah
(Mahadevan, 2005).

2. Nyeri abdomen parietal (somatik)

Nyeri abdomen parietal atau somatik dihasilkan dari iskemia, inflamasi atau
penegangan dari peritoneum parietal. Serabut saraf aferen yang bermielinisasi
mentransmisikan stimulus nyeri ke akar ganglion dorsal pada sisi dan dermatomal yang

11
 sama dari asal nyeri. Karena alasan inilah nyeri parietal berlawana dengan nyeri visera,
sering dapat dilokalisasi terhadap daerah asal stimulus nyeri. Nyeri ini dipersepsikan berupa
tajam, seperti tertusuk pisau dan bertahan; batuk dan pergerakan dapat memicu nyeri
tersebut. Kondisi ini mengakibatkan dalam pemeriksaan fisik dapat dicari tanda berupa rasa
lembut, guarding, nyeri pantul dan kaku pada abdomen yang dipalpasi. Tampilan klinis dari
appendicitis dapat berupa nyari visera dan somatik. Nyeri pada apendisitis awal sering
berupa nyeri periumbilikus (visera) tapi terlokalisasi di regio kuadran kanan bawah ketika
inflamasi menyebar ke peritoneum (parietal) (Mahadevan, 2005).

3. Nyeri alih
Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada jarak dari organ yang sakit. Nyeri ini
dihasilkan dari jalur-jalur neuron aferen sentral yang terbagi yang berasal dari lokasi yang
berbeda. Contohnya adalah pasien dengan pneumonia mungkin merasakan nyeri abdomen
karena distribusi neuron T9 terbagi oleh paru-paru dan abdomen. Contoh lainnya yaitu
nyeri epigastrium yang berhubungan dengan Infark miokard, nyeri di bahu yang
berhubungan dengan iritasi diafragma (contoh, rupture limpa), nyeri infrascapular yang
berhubungan dengan penyakit biliar dan nyeri testicular yang berhubungan dengan
obstruksi uretra (Mahadevan, 2005).

- Klasifikasi nyeri berdasarkan kolik abdomen

Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan dirasakan seperti
perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah karena sumbatan baik parsial ataupun
total dari organ tubuh berongga atau organ yang terlibat tersebut dipengaruhi peristaltik.
Beberapa yang menjadi penyebab kolik abdomen adalah kolik bilier, kolik renal dan kolik
karena sumbatan usus halus (Gilroy, 2009).

1. Kolik bilier
Kolik bilier merupakan gejala tidak nyaman yang dirasakan pasien dan sering tidak
disertai tanda-tanda klinis lain. Nyeri ini merupakan gejala klinis dari penyakit batu empedu
(kolelitiasis/koledokolitiasis). Oleh karena nyeri ini merupakan gejala, maka beberapa
penyakit lain juga dapat memberikan gejala yang sama. Gambar di bawah ini menunjukkan
sumbatan empedu (Gilroy, 2009).

12
 Gambar 1. Sumbatan batu empedu yang menyebabkan nyeri kolik bilier
Sumber: Biliary Colic, 2009.

Nyeri kolik bilier tidak dirasakan secara akurat sebagai kolik. Istilah ini
mengimplikasikan nyeri paroksismal yang naik turun, dan umumnya konstan dan
meningkat progresif secara perlahan. Nyeri ini dirasakan sesaat setelah makan (Gilroy,
2009).
Nyeri visera berasal dari tabrakan batu empedu dalam duktus sistikus dan atau
ampula vater. Hasil dari tabrakan tadi menyebabkan distensi kandung empedu dan atau
traktus biliaris dan distensi ini mengaktivasi neuron sensori aferen. Nyeri yang ditimbulkan
tidak dapat terlokalisasi dengan baik dan umumnya terasa di bagian tengah hingga
dermatom T8/9 (epigastrium tengah, kuadaran kanan atas). Nyeri yang terlokalisasi
umumnya menunjukkan komplikasi kolelitiasis atau koledokolitiasis yaitu misalnya
kolesistitis, kolangitis, pancreatitis. Beberapa lokasi yang mungkin terjadi penyumbatan
batu dapat dilihat pada gambar di bawah ini (Gilroy, 2009).

13
 Gambar 2. Lokasi yang mungkin terjadi penyumbatan
Sumber: Biliary Colic, 2009.
2. Kolik renal
Rasa sakit jenis kolik ini yang dikenal sebagai kolik ginjal biasanya dimulai pada
pertengahan belakang atas lateral dari sudut costovertebral dan kadang-kadang subkosta.
Kemudian menyebar ke inferior dan anterior menuju pangkal paha. Rasa sakit yang
dihasilkan oleh kolik ginjal terutama disebabkan oleh pelebaran, peregangan, dan kejang
yang disebabkan oleh obstruksi saluran kemih akut. Ketika obstruksi berat namun kronis
berkembang, seperti di beberapa jenis kanker, biasanya tidak menimbulkan rasa sakit
(Leslie, 2010).
Kolik adalah sebuah ironi karena sakit kolik ginjal cenderung tetap konstan,
sedangkan kolik usus atau empedu biasanya agak berselang dan sering hilang datang. Pola
rasa sakit tergantung ambang rasa sakit individu dan persepsi dan pada kecepatan dan
derajat perubahan dalam tekanan hidrostatis di dalam ureter proksimal dan pelvis ginjal.
Gerak peristaltik saluran kemih, migrasi batu, dan posisi miring atau memutar batu dapat
menyebabkan eksaserbasi atau perpanjangan dari nyeri kolik ginjal. Tingkat keparahan
rasa sakit tergantung pada derajat dan lokasi obstruksi, bukan pada ukuran batu. Seorang
pasien sering dapat mengarah pada letak maksimum tersakit, yang kemungkinan menjadi
lokasi obstruksi saluran kemih (Leslie, 2010).

3. Kolik karena sumbatan usus halus

Sebuah obstruksi usus kecil (SBO) disebabkan oleh berbagai proses patologis.
Penyebab utama SBO di negara maju adalah perlekatan pasca operasi (60%) diikuti oleh

14
 keganasan, penyakit Crohn's, dan hernia, walaupun beberapa studi telah melaporkan
penyakit Crohn sebagai faktor etiologi lebih besar dari neoplasia. Satu studi dari Kanada
melaporkan frekuensi yang lebih tinggi dari SBO setelah operasi kolorektal, diikuti oleh
pembedahan ginekologi, perbaikan hernia, dan usus buntu (Nobie, 2009).
SBO dapat sebagian atau lengkap, sederhana (yaitu, nonstrangulasi) atau
strangulasi. Obstruksi strangulasi adalah darurat bedah. Jika tidak didiagnosis dan diobati
tepat, menyebabkan iskemia usus dan morbiditas lebih lanjut dan kematian (Nobie, 2009).
Obstruksi dari usus kecil menyebabkan dilatasi proksimal dari usus akibat
akumulasi sekresi GI dan udara yang tertelan. Dilatasi usus ini merangsang aktivitas sel
sekresi menghasilkan akumulasi cairan lebih. Hal ini menyebabkan gerak peristaltik
meningkat baik di atas dan di bawah obstruksi dengan tinja encer yang sering dan flatus
awal dalam perjalanannya (Nobie, 2009).
Muntah terjadi jika tingkat obstruksi adalah proksimal. Peningkatkan distensi usus
kecil menyebabkan tekanan intraluminal meningkat. Hal ini dapat menyebabkan kompresi
limfatik mukosa usus yang mengarah ke lymphedema dinding. Dengan lebih tinggi
tekanan hidrostatik intraluminal, meningkatkan tekanan hidrostatik dalam kapiler sehingga
ketiga besar cairan, elektrolit, dan protein keluar ke dalam lumen usus. Hilangnya cairan
dan dehidrasi yang terjadi bisa berat dan berkontribusi untuk peningkatan morbiditas dan
kematian. Oklusi arteri menyebabkan iskemia usus dan nekrosis. Jika tidak diobati, hal ini
berkembang menjadi perforasi, peritonitis, dan kematian (Nobie, 2009).

2. Epidemiologi Nyeri Akut Abdomen

Nyeri abdomen adalah salah satu keluhan yang sering ditemui oleh dokter umum. Insiden
nyeri abdomen akut dilaporkan berkisar 5-10% pada kunjungan pasien ke unit gawat darurat.
Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain nyeri perut non spesifik (35%), apendisitis
(17%), obstruksi usus (15%), gangguan urologi (6%), gangguan bilier (5%), penyakit divertikular
(4%) dan pankreatitis (2%) (Abdullah dan Firmansyah, 2012).

Menurut penelitian Cervellin et al (2016) yang dilakukan di The Academic Hospital of

Parma (Parma, Italia) sepanjang tahun 2014, didapatkan 5.340 pasien dari 93.367 (5,76%)
kunjungan ke UGD yang mengeluhkan nyeri abdomen. Kasus yang paling sering adalah nyeri
abdomen non spesifik (31,46%) dan kolik renal (31,18%). Kolik bilier atau kolisistitis paling
banyak diderita pasien > 65 tahun. Apendisitis dan kolik renal paling banyak diderita pasien < 65
tahun. Kolik renal banyak diderita laki-laki sedangkan nyeri abdomen tidak spesifik banyak
diderita oleh wanita. Infeksi saluran kemih juga sering diderita pasien wanita.

15
3. Faktor Resiko Nyeri Akut Abdominal
Menurut Tintinalli (2016), faktor risiko mencakup apakah ada kondisi khusus atau faktor
risiko itu mempengaruhi risiko klinis atau menutupi proses penyakit? Sehingga pertama harus
dilakukan identifikasi penyakit medis masa lalu (diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
hati, penyakit ginjal, status human immunodeficiency virus, menular seksual penyakit), riwayat
operasi abdomen sebelumnya, riwayat kehamilan dan menstruasi (pengiriman, aborsi, ektopik),
obat-obatan (steroid, kebal penekan, asam asetilsalisilat/obat antiinflamasi nonsteroid, antibiotik,
pencahar, narkotika, agen kesuburan, alat kontrasepsi, agen kemoterapi), alergi, dan riwayat
trauma baru-baru ini. Dokter juga perlu untuk bertanya tentang episode sebelumnya dari nyeri
perut yang sama, diagnosa, dan perawatan yang telah dilakukan. Tinjau catatan medis
sebelumnya. Dapatkan riwayat social pasien, termasuk kebiasaan (tembakau, alkohol, penggunaan
narkoba lainnya), pekerjaan, mungkin eksposur toksik, dan lingkungan tempat tinggal (tunawisma,
tempat tinggal berpemanas, air mengalir, hidup sendiri, anggota keluarga lain sakit serupa gejala).

Sejumlah kondisi kamuflase penyakit kritis pada pasien dengan sakit perut akut. Kelompok
berisiko tinggi termasuk pasien dengan kognitif gangguan sekunder akibat demensia, keracunan,
psikosis, mental keterbelakangan, atau autisme; pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif karena aphasia atau hambatan bahasa; pasien dengan temuan fisik atau laboratorium
mungkin minimal (lansia) atau dikaburkan (pasien dengan cedera tulang belakang); pasien
asplenic; neutropenik pasien; pasien transplantasi; pasien yang memiliki sistem kekebalan tubuh
terganggu oleh penyakit (human immunodeficiency virus; ginjal kronis penyakit; diabetes, sirosis,
hemoglobinopati; kekurangan gizi, kronis keganasan, penyakit autoimun, infeksi mikobakteri); dan
pasien yang mengonsumsi obat immune-suppresor atau modulasi kekebalan, seperti sebagai
steroid, inhibitor kalsineurin, inhibitor faktor nekrosis tumor, agen antimetabolik, antibodi
monoklonal dan poliklonal, dan kemoterapi agen (Tintinalli, 2016).

Secara umum, pasien dengan disfungsi imun ringan hingga sedang mengalami presentasi
penyakit umum yang tertunda atau atipikal. Pasien dengan disfungsi imun yang parah lebih
mungkin terjadi dengan oportunistik infeksi. Jumlah CD4 adalah ukuran kekebalan yang paling
penting kompetensi pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi yang didapat. Pasien dengan
jumlah CD4 di atas 200 / mm3 lebih kecil kemungkinannya untuk memilikinya infeksi oportunistik
(Tintinalli, 2016).

4. Etiologi Nyeri Akut Abdominal

Menurut Sabiston (2007), Penyebab akut abdomen dapat dibagi menjadi penyebab non
bedah dan bedah. Penyebab non bedah dibagi menjadi 3 kategori, yaitu :
1. Gangguan metabolik dan endokrin : uremia, krisis diabetic, krisis penyakit Addison.

16
2. Gangguan hematologi : krisis anemia sel sabit, leukemia akut, dan penyakit darah lainnya.
3. Obat-obatan dan racun : keracunan logam berat, ketergantungan obat narkotik.

Sedangkan penyebab bedah dapat dibagi menjadi 5, yaitu :

1. Perdarahan : Trauma organ viscera, ruptur aneurisma arteri, kehamilan ektopik terganggu, ulkus
intestinal, perdarahan pankreas.
2. Infeksi : appendicitis, kolesistitis, abses hati, abses diverticular.
3. Perforasi : perforasi ulkus gastrointestinal, perforasi kanker gastrointestinal, perforasi
diverticulum.
4. Obstruksi : adhesi yang berhubungan dengan obstruksi usus besar, hernia incarserata, kanker
gastrointestinal.
5. Iskemia : thrombosis atau emboli arteri mesenterika, colitis iskemik, torsi ovarium, hernia
strangulata.

Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan akut abdomen dapat dibagi menjadi 6 bagian
besar kategori, yaitu:
1. Inflamasi
Kategori inflamasi ini dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu yang disebabkan bakteri dan
kimiawi. Inflamasi akibat bakterial seperti appendisitis akut divertikulitis, dan beberapa kasus
Pelvic Inflammatory Disease. Inflamasi akibat kimiawi antara lain perforasi dan ulkus
peptikum.
2. Mekanik
Penyebab mekanis misalnya keadaan obstruksi, seperti hernia inkarserata, perlengkapan,
intussusepsi, malrotasi usus dengan volvulus, atresia kongenital atau stenosis usus. Penyebab
tersering obstruksi mekanik usus besar adalah Ca kolon.
3. Neoplasma
4. Vaskular
Kelainan vaskular seperti trombosis atau embolisme a. mesenterika yang menyebabkan aliran
darah terhenti sehingga timbul nekrosis jaringan, dengan ganggren usus.
5. Defek Kongenital
Defek congenital yang dapat menyebabkan akut abdomen seperti atresia duondenum,
omphalocele atau hernia diaphragmatica.
6. Trauma
Penyebab traumatik dari akut abdomen bervariasi dari luka tusuk dan tembak sampai luka
tumpul abdominal yang menyebabkan keadaan rusaknya organ visera seperti ruptur lien.

Penyebab nyeri perut terkadang dapat diprediksi berdasarkan lokasi dan jenis rasa sakit
sehingga membantu dalam menegakkan diagnosis. Perkiraan penyebab berdasarkan fakta bahwa

17
 patologi struktur yang mendasari di setiap regio cenderung memberikan nyeri perut maksimal di
regio tersebut ( Dombal,1996).

5. Patofisiologi Nyeri Akut Abdominal

Nyeri Viseral

Nyeri viseral dapat Obstruksi, iskemia, dan inflamasi dapat mengakibatkan meregangnya
umnyelinated fibers yang menginervasi dinding atau kapsul organ. Nyeri viseral sering
dideskribsikan sebagai perasaan kram, tumpul, dan sakit. Nyeri viseral dapat dirasakan intermitten
maupun kolik (hilang timbul). Nyeri viseral dirasakan terlokalisasi oleh korteks sensori lalu ke
approximate spinal cord berdasarkan asal embriologi dari organ yang terkait, hal ini disebabkan
nyeri nervus viseral aferen mengikuti distribusi segmental.

Intraperitoneal organ memiliki inervasi yang bilateral, hal ini menyebabkan stimulus dikirim
ke kedua sisi dari spinal cord, yang menyebabkan nyeri viseral intraperitoneal dirasakan di
midline. Stimulus dari serat viseral pada dinding appendix dihantarkan sesuai spinal cord setinggi
T10. Ketika obstruksi terjadi menyebabkan distensi appendiks pada appendisitis, nyeri yang
dirasakan sesuai lokasi dermatom kuteneus T10 (Tintinalli, 2016).

Nyeri Parietal

Nyeri parietal (somatik) perut disebabkan oleh iritasi serat mielin yang menginervasi
peritoneum parietal, biasanya bagian yang menutupi dinding perut anterior. Karena sinyal aferen
parietal dikirim dari area spesifik peritoneum, nyeri parietal — berbeda dengan nyeri visceral —
dapat dilokalisasi ke permukaan kulit yang dangkal ke lokasi dari stimulus yang menyakitkan.
Sebagai proses penyakit yang mendasarinya berkembang, gejala nyeri visceral memberi tanda-
tanda nyeri parietal, menyebabkan rasa sakit. Seiring berkembangnya peritonitis yang terlokalisasi,
kekakuan dan rebound muncul. Pasien dengan peritonitis umumnya lebih suka tidak bergerak
(Tintinalli, 2016).

Nyeri Parietal

Nyeri alih dirasakan di lokasi yang jauh dari organ yang sakit. Disebut juga pola nyeri yang
didasarkan pada embriologi perkembangan. Sebagai contoh, ureter dan testis dulunya berdekatan
secara anatomis dan berbagi persarafan segmental yang sama. Demikianlah obstruksi ureter akut
sering dikaitkan dengan nyeri testis ipsilateral. Nyeri yang dirujuk biasanya dirasakan pada sisi
yang sama dengan organ yang terlibat, karena tidak dimediasi oleh serat yang memberikan
persarafan bilateral ke serat nervus. Nyeri yang dirasakan di midline hanya jika proses patologis
juga terletak di midline (Tintinalli, 2016).

18
6. Manifestasi Klinis Nyeri Akut Abdominal
Nyeri perut akut dapat disebabkan oleh berbagai etiologi seperti ditunjukkan oleh Tabel 2.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Irvin menemukan bahwa penyebab paling umum nyeri perut
akut di Unit Gawat Darurat adalah nyeri perut non-spesifik (35%), appendicitis (17%), obstruksi
usus (15%), penyebab urologi (6%), gangguan bilier (5%), penyakit divertikular (4%) dan
pankreatitis (2%). (Millham, 2010).
Penyebab paling umum dari perut akut adalah radang usus buntu, kolik bilier, kolesistitis,
divertikulitis, obstruksi usus, perforasi visceral, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis
mesenterika, dan kolik ginjal. Selain itu, ada penyebab yang kurang umum dari perut akut
termasuk nekrosis hepatoma, infark lien, infark miokard, ketoasidosis diabetik, aneurisma
inflamasi, sigmoid, cavum atau volvulus lambung dan manifestasi herpes zoster (Millham, 2010).

Gambar 3. Ilustrasi dasar neuroanatomik dari nyeri yang dirujuk.

(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

Kadang-kadang, etiologi nyeri perut dapat diprediksi berdasarkan lokasinya dan jenis nyeri,
yang dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosis. Etiologi nyeri berdasarkan lokasi
diilustrasikan pada Gambar 2 (3-1 hingga 3-3) dan Gambar 3 berikut.Selain sakit perut, adanya
keluhan lain juga harus diperhatikan (Millham, 2010).

19
 Tabel 1. Lokasi dan Penyebab Reffered Pain
(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

Pasien mungkin memiliki masalah lain termasuk mual, muntah, anoreksia, kembung, tinja
berair atau sembelit. Anoreksia terjadi pada hampir semua penyebab perut akut, terutama
apendisitis akut dan kolesistitis akut; Namun, jarang ditemukan dalam kasus urologi atau
ginekologi. Nyeri muntah dapat diiasumsikan bahwa kondisi ini disebabkan oleh stimulasi refleks
dari pusat muntah meduler. Refleks muntah pada perut akut dini biasanya tidak progresif. Namun
demikian, obstruksi usus harus dipertimbangkan ketika ada muntah progresif dan terus menerus
disertai dengan sakit perut yang parah (Abdullah, 2012).

Tabel 2. Perbandingan penyebab umum nyeri perut

(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

20
 Nyeri perut, yang disertai dengan distensi perut karena gas yang berlebihan, harus dianggap
sebagai tanda ileus atau obstruksi usus. Keluhan obstipasi lainnya akibat gangguan usus yang
berhubungan dengan tidak adanya flatus dan adanya distensi abdomen harus meningkatkan
kesadaran kita tentang kemungkinan ileus atau obstruksi usus. Sebaliknya, sakit perut yang disertai
dengan sembelit tetapi tanpa distensi, yang sering terjadi pada usia lanjut, harus dipertimbangkan
sebagai kemungkinan divertikulitis. Jika sakit perut disertai dengan tinja berair berdarah, maka
kemungkinan IBD (penyakit radang usus) harus dipertimbangkan bersama dengan diagnosis
diferensial iskemia mesenterika atau kemungkinan trombosis vena mesenterika (Fenyo, 1992).

PEMERIKSAAN FISIK
Selain anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik perut adalah pemeriksaan utama dalam
menegakkan diagnosis. Kita harus memulai pemeriksaan fisik dengan menilai penampilan umum
pasien dan status ABC (Airway, Breathing, Circulation). Kemampuan pasien untuk
berkomunikasi, pola pernapasan, ramuan di tempat tidur dan ekspresi wajah harus diperhatikan
dengan cermat. Pasien obesitas harus ditanyai tentang pembesaran perut yang tidak biasa.
Penilaian bunyi usus (auskultasi) harus dilakukan sebelum melakukan manuver pemeriksaan
lainnya (palpasi atau perkusi). Lakukan auskultasi selama setidaknya dua menit dan pada lebih dari
satu daerah perut sebelum menyimpulkan suara usus yang berkurang (McQuaid, 2012).
Beberapa tanda karakteristik sering digunakan untuk membantu dokter dalam
mempertimbangkan penyebab sakit perut. Misalnya, tanda Murphy, yaitu kelembutan kuadran
kanan atas selama palpasi diproduksi ketika pasien mengambil inspirasi yang dalam. Ini adalah
sensitif, tetapi bukan tanda spesifik untuk kolesistitis akut. Tanda lain, misalnya kehadiran
kelembutan selama palpasi dan reaksi pasien setelah palpasi disertai dengan kekakuan pada titik
McBurney (1/3 dari jalan antara umbilikus dan spina iliaca anterior superior) cukup sensitif untuk
menunjukkan apendisitis akut. Tanda corvoisier (kantong empedu teraba) pada pasien dengan
ikterus klinis cukup sensitif untuk membawa kecurigaan terhadap kemungkinan tumor periampula
pankreas. Kehadiran tanda Cullen, yaitu ekimosis periumbilikalis mungkin berguna untuk
menunjukkan hemoperitoneum. Di daerah endemik tuberkulosis sepert (McQuaid, 2012).
Indonesia, kehadiran gejala papan dada mungkin menyarankan tuberkulosis peritonitis.
Organ panggul dan genitalia eksternal juga harus diperiksa pada setiap pasien dengan nyeri perut
akut. Sentuhan rektal (pemeriksaan rektal digital) atau sentuhan vagina kadang-kadang dapat
memberikan informasi berharga tambahan. Evaluasi kelainan ginekologis harus dilakukan pada
semua pasien wanita dengan nyeri perut akut (Abdullah, 2012).

21
 Gambar 4. A) Karakteristik nyeri: bertahap, progresif; B) Karakteristik nyeri: kolik, kram, intermitten;
C) Karakteristik nyeri: tiba-tiba, sakit parah; D) Nyeri yang dirujuk. Lingkaran menunjukkan sumber atau
daerah utama dengan rasa sakit yang sangat intens.
(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

Pemeriksaan yang difokuskan pada pemeriksaan abdomen yang terdiri dari :

a. Inspeksi
Pada inspeksi abdomen, perhatikan kontur abdomen, termasuk apakah tampak buncit atau
apakah tampak terdapat massa yang memberikan kecurigaan adanya hernia inserserata atau
tumor. Perhatian pula adanya bekas luka operasi sebelumnya, distensi abdomen dan gerakan
peristaltik usus yang terlihat Darm-steifung. Adanya eritema atau edema kulit mungkin
memperlihatkan selulitis dari dinding abdomen, sedangkan ecchymosis kadang-kadang dapat
terlihat pada infeksi necrotizing yang dalam pada fasia atau struktur abdomen seperti pancreas.
Adanya caput medusa dapat menunjukan penyakit hati (Graff, 2001).
b. Auskultasi
Suara usus biasanya dievaluasi kuantitas dan kualitasnya. Perhatikan ada atau
menghilangnya suara bising usus, serta karakteristik dari bising usus. Pada ileus paralitisik

22
 bisisng usus menghilang sedangkan pada ileus obstruksi bising usus dapat menigkat (Graff,
2001).
c. Perkusi
Perkusi digunakan untuk menilai distensi usus yang berisi gas, udara bebas intra-
abdominal, tingkat asites, atau adanya peradangan peritoneum, serta adanya setiap massa yang
tumpul. Padaobstruksi ileus, timpani terdengar di seluruh lapang kecuali pada kuadran kanan
atas, di mana terdapat hati yang terletak di bawah dinding abdomen. Jika ditemukan adanya
timpani hingga kuadran kanan atas, dicurigai adanya kemungkinan udara intraperitoneal bebas.
Pekak hati yang menghilang merupakan tanda khas terjadinya perforasi (tanda
pneumoperitoneum, udara menutupi pekak hati). Perkusi dapat digunakan untuk mendeteksi
ascites dengan pemeriksaan shifting dullness atau gelombang cairan (Graff, 2001).
d. Palpasi
Palpasi menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan defense musculaire. Akut abdomen
memberikan rangsangan pada peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara
lokal atau umum tergantung dari luas daerah yang terkena iritasi. Perasaan nyeri dapat berupa
nyeri tekan dan nyeri lepas. Defense musculaire timbul karena rasa nyeri pada peritonitis
diffusa yang karena rangsangan palpasi nyeri bertambah sehingga secara refleks otot-otot
abdomen akan berkontraksi terhadap rangsangan mekanik sebagai proteksi terhadap abdomen
(Graff, 2001).
Ada beberapa teknik palpasi khusus seperti, murphy sign (palpasi dalam di perut bagian
kanan atas yang menyebabkan nyeri hebat dan berhentinya nafas sesaat) untuk kolesistitis,
rovsing sign (nyeri di perut kanan bawah saat palpasi di daerah kiri bawah/samping kiri) pada
appendicitis. Nyeri lepas di perut kanan bawah pada appendicitis dan nyeri lepas di hampir
seluruh bagian perut pada kasus peritonitis (Graff, 2001).
e. Rectal Toucher
Penilaian rectal toucher atau colok dubur memberikan informasi yang terbatas pada kasus
akut abdomen. Namun, pemeriksaan colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus
dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan
pada obstruksi usus ampulanya kolaps (Graff, 2001).

Pemeriksaan fisik yang tepat memiliki peran utama dalam menetapkan etiologi nyeri perut
akut, tetapi peran tes laboratorium tidak dapat diabaikan. Faktanya, semua pasien dengan nyeri
perut akut harus memiliki jumlah darah perifer lengkap (termasuk jumlah diferensial leukosit),
penentuan elektrolit serum, ureum, kreatinin, glukosa darah dan urinalisis. Tes kehamilan harus
dilakukan pada semua wanita usia reproduksi dengan nyeri perut. Tes fungsi hati dan penentuan
kadar serum amilase harus dipesan pada pasien dengan nyeri perut kuadran kanan atas, baik
dengan atau tanpa ikterus klinis.

23
Radiografi abdomen polos tiga posisi harus dilakukan untuk menentukan adanya tanda-tanda
perforasi, ileus dan obstruksi usus. Radiografi abdomen polos dapat membantu dalam
mengevaluasi kalsifikasi pankreas, fraktur vertebra dan batu radioluscent dari kontur ginjal. Tes
rutin lainnya adalah ultrasonografi abdominal (USG abdominal), yang dapat mengungkapkan
gangguan sistem hepatobilier, saluran kemih dan saluran ginekologi serta apendisitis akut
(McQuaid, 2012).
Saat ini, tes pencitraan lain seperti kolon dalam lingkaran, endoskopi gastrointestinal, CT-
scan perut, MRI CT arteriografi telah semakin digunakan. Namun, tes tersebut harus dipesan
dengan tepat dan konsisten dengan indikasi mengingat biayanya masih relatif tinggi (McQuaid,
2012

Gambar 5. Ringkasan diagnosis banding untuk nyeri perut berdasarkan lokasinya.

(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

Ringkasan pendekatan diagnostik dan tes diagnostik yang diperlukan untuk pasien dengan
nyeri perut disajikan pada Gambar 4 (McQuaid, 2012).

24
 Gambar 6. Algoritma pendekatan evaluasi pada pasien dengan nyeri perut ABC = jalan napas, pernapasan,
sirkulasi; CT = computed tomography; FAST = fokus sonogram perut untuk trauma; RLQ = kuadran kanan
bawah; RUQ = kuadran kanan atas; USG = ultrasonografi. * Untuk nyeri Kuadran Kiri Bawah, diagnosis
yang memungkinkan adalah divertikulitis.
(Sumber: Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain, 2012)

7. Pemeriksaan Penunjang Nyeri Akut Abdominal

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium bukan merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan, namin
pemeriksaan ini dapat membantu menyingkirkan diagnosis lain dan melakukan rencana terapi
(Tintinalli et al., 2016). Berikut parameter pemeriksaan laboratorium yang dapat diperiksa
sesuai dengan kecurigaan diagnosis:

25
 Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium sesuai Kecurigaan Diagnosis
Sumber: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2016
2. Diagnostic Imaging
 Foto Polos
Foto polos abdomen dapat dilakukan sebagai terapi kegawatdaruratan dengan tujuan
untuk mengidentifikasi udara bebas (perforated viscus), air-fluid interfaces (obstruksi
intestinal), kalsifikasi ektopik (urolitiasis, hepatobiliary calculi, pankreatitis, abdominal
aortic aneurysm). Foto polos dada dapat dilakukan untuk mengidentifikasi
subdiaphragmatic air, basal consolidation dan emboli paru (Ooi dan Manning, 2015).
 Ultrasound
Pemeriksaan abdominal ultrasound dan memvisualisasikan kandung empedu, pankreas,
ginjal, ureter, volume kandung kemih dan dimensi aorta. Pmeriksaan ini tidak dilakukan
untuk kecurigaan diagnosis terhadap kelainan pada usus halus maupun kolon (Tintinalli et
al., 2016).
 Abdominal-Pelvic CT Scanning

26
 CT-Scan adalah pemeriksaan diagnostik yang sensitif dan spesifik untuk nyeri pada
abdomen. CT-Scan dengan kontras dapat membantu menegakkan diagnosis yang dicurigai
abses gastrointestinal, perforasi atau fistula (Tintinalli et al., 2016).
 EKG
Elektrokardiografi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada jantung,
khususnya pada infark miokard akut (IMA) (Ooi dan Manning, 2015).
8. Diagnosis Banding Nyeri Akut Abdominal
a. Intraabdominal
1) Apendisitis
Apendisitis merupakan penyakit dengan keluhan yang khas nyeri di regio kanan bawah
yang berawal dari epigastrium kemudian menjalar ke titik Mc. Burney, nyeri baru dapat
ditunjuk bila sudah terjadi inflamasi >6 jam karena nyerinya bersifat somatik. Gejala klinis
yang ditemui diantaranya sebagai berikut (PPK, 2014) :
 Muntah
 Anoreksia, nausea, vomitus
 Disuria dapat terjadi bila peradangan dekat dengan vesika urinaria
 Demam yang tidak terlalu tinggi 37,5- 38,5 C
 Obstipasi sebelum datangnya nyeri
 Berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya
 Penonjolan perut bagian kanan bawah
 Terdapat nyeri tekan Mc. Burney
 Adanya rebound tenderness
 Rovsign sign positif
 Psoas sign positif
 Nyeri ketok positif

2) Pielonefritis
Pasien dengan biakan urin positif yang disertai demam mengindikasikan infeksi parenkim
ginjal atau pielonefritis akut. Febrile urinary tract infection adalah ISK yang disertai dengan
demam biasanya merupakan pielonefritis akut.
Pada pielonefritis atau febrile urinary tract infection dapat dijumpai (Hodson dan Craig,
2016):
- Demam tinggi disertai menggigil, demam dapat merupakan satu-satunya gejala
pielonefritis akut.
- Gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare, dan nyeri pinggang. Gejala lain dapat
berupa nyeri abdomen, nyeri pada sudut kostovertabrae seperti yang sering ditemukan

27
 pada anak besar dan remaja.
- Tekanan darah pada umumnya masih normal meski dapat juga ditemukan hipertensi.
- Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang.
Pada anak usia muda dan bayi, selain demam, dapat ditemukan anak menangis kuat,
rewel, muntah, kesulitan makan, dan letargi. Disuria jarang ditemukan pada bayi tetapi dapat
ditemukan pada anak yang lebih besar. Febrile UTI atau pielonefritis yang menyebab- kan
sepsis sering disebut sebagai urosepsis dan sering terjadi pada anak dengan kelainan saluran
kemih seperti kelainan obstruktif atau refluks vesikoureter (Hodson dan Craig, 2016).
Pielonefritis akut dapat menyebabkan gangguan ginjal akut, dan dapat membutuhkan tata
laksana dialisis, tetapi jarang. Bakteremia ditemukan pada 4-9% bayi dengan ISK. Meningitis
dapat terjadi sebagai komplikasi urosepsis terutama pada bayi < 3 bulan. Pada bayi <3 bulan,
selain demam, gejala yang dapat ditemukan antara lain jaundis, failure to thrive, hipotensi,
syok, diare, muntah, kesulitan makan, iritabel, sianosis, poliuria, dan asidosis metabolik
(Hodson dan Craig, 2016).

3) Refluks Gastroesofageal
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah mekanisme refluks melalui sfingter
esofagus. Gejala yang dapat timbul berupa dyspepsia symptomps, meliputi rasa panas dan
terbakar di retrosternal atau epigastrik dan dapat menjalar ke leher disertai muntah, atau
timbul rasa asam di mulut. Hal ini terjadi terutama setelah makan dengan volume besar dan
berlemak. Keluhan ini diperberat dengan posisi berbaring terlentang. Keluhan ini juga dapat
timbul oleh karena makanan berupa saos tomat, peppermint, coklat, kopi, dan alkohol.
Keluhan sering muncul pada malam hari (Kemenkes, 2017).

4) Kolelitiasis dan Kolesistitis

Kolelitiasis merupakan suatu kondisi di mana adanya batu empedu dalam saluran kantung
empedu sehingga mengalami penyumbatan. Penyakit batu empedu atau kolelitiasis ini dapat
terjadi simtomatik dan asimtomatik. Keluhan klinis yang sering ditemukan adalah nyeri pada
perut kanan atas, nyeri epigastrium, ikterus, mual, muntah. (Ndraha et al., 2014). Komplikasi
yang sering terjadi adalah kolesistitis, yaitu inflamasi kantung empedu akut atau kronis yang
disebabkan oleh batu empedu yang terjepit dalam saluran sistik dan disertai inflamasi di balik
obstruksi (Williams and Wilkins, 2011). Gejala yang ditimbulkan hampir sama baik
kolelitiasis maupun kolesistitis. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada kolesistitis
antara lain, kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta
kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang – kadang
rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit
tanpa reda (Sudoyo et al, 2009).

28
 Menurut Saquib (2013), pasien dianggap menderita kolesistitis akut jika mereka memiliki
kriteria berikut :
- Nyeri akut region hypochondria kanan dan / atau nyeri epigastric durasi > 8-12 jam
- Nyeri tekan/ teraba massa di kuadran kanan atas
- Peningkatan suhu (> 37.50C) dan / atau leukositosis (> 10x109 / L)
- Bukti kolesistitis akut pada ultrasonografi

5) Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum atau tukak peptik secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek
mukos/submukosa yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sama lapisan
serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara klinis, suatu tukak adalah hilangnya epitel
superfisial atau lapisan lebih dalam dengan diameter > 5 mm yang dapat diamati secara
endoskopis atau radiologis (Sudoyo et al, 2009).
Gambaran klinis ulkus peptikum ini sebagai salah satu bentuk dispepsia organik adalah
sindroma dispepsia, berupa nyeri dan rasa tidak nyaman (discomfort) pada epigastrium.
Gejala paling utama/dominan biasanya nyeri epigastrium, walaupun sensitifitas dan
spesifitasnya sebagai marker adanya ulserasi mukosa rendah. Bentuk nyerinya dapat berupa
nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak nyaman yang mengganggu dan
tidak terlokalisasi; biasanya terjadi setelah 90 menit-3 jam post prandial dan nyeri dapat
berkurang sementara sesudah makan, minum susu atau minum antasida. Hal ini menunjukkan
adanya pernanan asam lambung/pepsin dalam patogenesis ulkus peptikum (Sudoyo et al,
2009).
Nyeri yang spesifik pada 75% pasien ulkus peptikum adalah nyeri yang timbul dini hari,
antara tengah malam dan jam 3 dini hari yang dapat membangunkan pasien. Pada ulkus
peptiku, nyeri yang muncul tiba-tiba dan menjalar ke punggung perlu diwaspadai adanya
penetrasi tukak/ulkus ke pankreas, sedangkan nyeri yang muncul dan menetap mengenai
seluruh perut dicurigai suatu perforasi (Sudoyo et al, 2009).

6) Gastritis
Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik penyakit
dalam dan kehidupan sehari-hari. Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan
submukosa lambung atau gangguan kesehatan yang disebabkan oleh faktor iritasi dan infeksi
pada daerah tersebut (Hirlan, 2009).
Menurut Mansjoer (2001), manifestasi klinik gastritis terbagi menjadi dua yaitu gastritis
akut dan gastritis kronik sebagai berikut:
a. Gastritis akut

29
 Sindrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung, muntah, merupakan salah
satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa
hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca
perdarahan. Biasanya, jika dilakukan anamnesis lebih dalam, terdapat riwayat
penggunaan obat-obatan atau bahan kimia tertentu seperti NSAID.
b. Gastritis kronik
Bagi sebagian orang gastritis kronis tidak menyebabkan gejala apapun (Jackson, 2006).
Hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anoreksia, nausea dan pada pemeriksaan
fisik tidak dijumpai kelainan. Gastritis kronis yang berkembang secara bertahap biasanya
menimbulkan gejala seperti sakit yang tumpul atau ringan (dull pain) pada perut bagian
atas dan terasa penuh atau kehilangan selera setelah makan beberapa gigitan.

Perlu diketahui bahwa kebanyakan gastritis adalah tanpa gejala. Keluhan yang sering
dihubungkan dengan gastritis yaitu nyeri panas atau pedih pada ulu hati disertai mual dan
muntah. Keluhan tersebut tidak bisa digunakan sebagai indikator dalam evaluasi keberhasilan
terapi dari gastritis. Pemeriksaan fisik juga tidak memberikan informasi yang dibutuhkan
dalam menegakkan diagnosis gastritis (Hirlan, 2009).
Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi. Sebaiknya
biopsi dilakukan secara sistematis yang mengharuskan menampilkan topografi. Gambaran
endoskopi yang ditemukan adalah eritema, eksudatif, flat erosison, raised erosion,
perdarahan, edematous rugae. Perubahan histopatologi selain menggambarkan perubahan
morfologi, sering juga menggambarkan proses yang mendasari misalnya autoimun, atau
respon adaptif mukosa lambung. Perubahan yang terjadi yaitu degradasi epitel, hiperplasia
foveolar, infiltrasi netrofil, inflamasi sel mononuklear, folikel limfoid, atropi, intestinal
metaplasia, hiperplasia sel endokrin, dan kerusakan sel epitel. Pemeriksaan histopatologi juga
menyertakan pemeriksaan Helicobacter pylori (Hirlan, 2009).

7) Urinary Tract Infection

Infeksi saluran kemih dapat diketahui dengan beberapa gejala yaitu susah BAK, nyeri
saat BAK, demam, panas saat berkemih, nyeri pinggang dan nyeri pada suprapubik (
Permenkes, 2011). Untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan berbagai macam
pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap, urinalisis, ureum, kreatinin, GDA, urinalisis
rutin, kultur urin, dan dip-stick urine test (Stamm dkk, 2011). Dikatakan ISK jika terdapat
kultur urin positif >100.000 CFU/mL. Ditemukannya sel darah putih (leukosit) dalam urin
adalah indikator yang paling dapat diandalkan infeksi adalah 95% sensitif (M.Grabe dkk,
2015).

30
 8) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Bentuk lain
dari kehamilan ektopik yaitu kehamilan servikal, kehamilan ovarial, dan kehamilan
abdominal. Gambaran klinik kehamilan ektopik bervariasi, tergantung bagian tuba yang
ruptur. Setelah fase amenorea yang singkat, pasien mengeluh adanya perdarahan pervaginam
dan nyeri perut yang berulang. Sebaiknya, setiap perempuan yang mengalami amenorea
disertai nyeri perut bagian bawah dicurigai adanya kemungkinan kehamilan ektopik. Pada
keadaan subakut, dapat teraba massa di salah satu sisi forniks vagina (Anwar et al., 2011).

b. Ekstraabdominal
1) Infark Miokard Akut
Adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koroner epikardial dengan gambaran EKG
elevasi ST. Manifestasi klinis yang sering ditemui yaitu nyeri dada dengan durasi lebih dari
20 menit, diserati keringat dingin, nyeri dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang,
ulu hati. Melalui pemeriksaan penunjang dengan EKG ditemui hasil elevasi segmen ST
lebih dari 1mm di minimal 2 lead yang berdekatan, terdapat evolusi pada EKG 1 jam
kemudian (PERKI, 2016)

2) Pneumonia
Pneumonia adalah peradangan/inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Sebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain
(aspirasi, radiasi dll) (Kemenkes, 2017).
Gambaran klinis dapat berupa abdominal pain pada area epigastrik ataupun chest-
pain (nyeri dada). Namun, yang perlu diperhatikan bahwa pneumonia ini adanya tanda dan
gejala sistemik antara lain, demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40°C,
batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, dan sesak napas
(Kemenkes, 2017).
Menurut Kemenkes (2017), pada pemeriksaan fisik tergantung dari luas lesi di paru
Inspeksi : dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
Palpasi : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit
Perkusi : redup di bagian yang sakit

31
 Auskultasi : terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.
3) Efusi pleura

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang abnormal yang disebabkan oleh
karena pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses absorpsinya. Sebagian besar efusi
pleura terjadi karena adanya peningkatan pembentukan cairan pleura dan penurunan
kecepatan absorpsi cairan pleura tersebut. Pada pasien dengan daya absorpsi normal,
pembentukan cairan pleura harus meningkat 30 kali lipat secara terus menerus agar dapat
menimbulkan suatu efusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan pleura saja tidak
akan menghasilkan penumpukan caian yang signifikan dalam rongga pleura mengingat
tingkat normal pembentukan cairan pleura sangat lambat. (Lee YCG, 2013) Efusi pleura bisa
disebabkan oleh penyakit yang berasal dari paru, pleura ataupun penyakit di luar paru. (Light
RW, 2011).
Ada tiga gejala yang paling umum dijumpai pada efusi pleura yaitu nyeri dada, batuk
dan sesak napas. Nyeri dada yang disebabkan efusi pleura oleh karena penumpukan cairan di
dalam rongga pleura. Nyeri dada bersifat pleuritic pain. Karena dipersarafi oleh nervus
frenikus, maka keterlibatan pleura mediastinal menghasilkan nyeri dada dengan nyeri bahu
ipsilateral. Nyeri juga bisa menjalar hingga ke perut melalui persarafan interkostalis.
Sedangkan batuk kemungkinan akibat iritasi bronkial disebabkan kompresi parenkim paru.
(Roberts JR et al, 2014).
Efusi pleura dengan ukuran yang besar dapat mengakibatkan peningkatan ukuran
hemitoraks serta menyebabkan ruang interkostal menggembung pada sisi yang terjadi efusi.
Pada palpasi akan didapati taktil fremitus berkurang atau menghilang sama sekali disebabkan
cairan tersebut memisahkan paru – paru dari dinding dada dan menyerap getaran dari paru –
paru. Pada perkusi didapati beda, dan akan berubah saat pasien berubah posisi jika cairan bisa
mengalir bebas. Pada auskultasi akan didapati suara napas yang menghilang tergantung
ukuran efusi. Egofoni dapat terdengar di batas paling atas dari efusi sebagai akibat dari
penyebab jaringan paru yang atelektasis. Gesekan pleura dapat dijumpai jika terjadi iritasi di
pleura, tetapi kadang juga sulit dijumpai dari auskultasi sampai cairan terevakuasi. (Roberts
JR, et al 2014)
Dapat juga dilakukan pemeriksaan radiologis seperti foto toraks anteroposterior untuk
melihat cairan yang menumpuk di bagian paling bawah dari rongga pleura, ruang
subpulmonik dan sulkus kostofrenikus lateral. Dapat juga dilakukan pemeriksaan USG toraks,
CT-Scan toraks maupun torakosentesis (Roberts JR, et al 2014).
9. Tatalaksana Nyeri Akut Abdominal dan Nyeri Epigastrik

32
 Menurut Ooi dan Manning (2015), manajemen nyeri akut abdomen berdasarkan stabil
tidaknya hemodinamik sebagai berikut;
a. Pasien Hemodinamik Tidak Stabil
 Pasien harus dimanajemen di critical care area
 Dilakukan maintan airway (jalan nafas) dan berikan suplemen high-flow oxygen
 Monitoring: ECG, Vital Sign setiap 5 menit, dan pulse oxymetri
 Berikan 2 large-bore peripheral IVs (14-16 gram), cairan 1-2 l kristaloid (jika suspek IMA
disingkirkan)
 Lakukan pemeriksaan laboratorium
- Disarankan: capillary bllod sugar, darah lengkap, ureal elektrolit, LFT, serum amilase.
- Opsional: urinalisis, enzim jantung, LFTs, dan faktor pembekuan.
 Antibiotik IV diberikan jika terjadi intra-abdominal sepsis menggunakan ceftriaxon 1 gram
dan metronidazole 500 mg. Penggunaan aminoglikosida dihindari pada pasien yang
memiliki gangguan ginjal.
 X-Ray, dapat dilakukan Chest X-Ray dan Kidneys, Ureters, Bladder (KUB)
 ECG digunakan untuk identifikasi adanya Infark Miokard Akut
 Konsultasikan segera ke departemen lain, meliputi;
- Bedah
- Obgyn, apabila suspek kehamilan ektopik
- Kardiothorax, apabila suspek ke aneurisma aorta abdomen
- Kardiologi apabila suspek basilar pneumonia dan infark miokard
b. Pasien Hemodinamik Stabil
 Pasien dimanajemen di intermediate acuity area
 Pemasangan IV line
 Lakukan pemeriksaan laboratorium sesuai kecurigaan klini terhadap penyebab nyeri
abdomen.
 Lakukan imaging, KUB, CXR dan ECG.
 Evaluasi tanda-tanda akut abdomen dengan frekuensi pemeriksaan abdominal
 Berikan analgesik
Menurut Tintinalli et al. (2016), analgesik yang dapat diberikan untuk mengatasi nyeri pada
kasus nyeri akut abdomen yaitu opioid.
Pada nyeri akut epigastrium juga harus dilakukan manajemen yang tepat. Menurut Ooi dan
Manning (2015) antara lain;
a. Segera pasang IV line, lakukan resusitasi cairan menggunakan kristaloid.
b. Lakukan pemeriksaan laboratorium berupa gula darah, darah lengkap, serum analisis,
urea/elektrolit/creatinin, enzim jantung.

33
c. Lakukan ECG, karena seluruh kasus dengan nyeri pada abdomen bagian atas dilakukan ECG
untuk menilai adanya IMA.
d. Lakukan pemeriksaan Chest X-Ray dan KUB
e. Berikan analgesik yang adekuat.

34
PETA KONSEP

35
36
 SOAP

SOAP
Subjek Ny. Ra,45 tahun
KU : Mengeluh nyeri ulu hati datang ke UGD tengah malam
sambil dipapah oleh suaminya.
RPS : Mengeluh nyeri ulu hati, sulit menelan walau bisa
minum tanpa tersedak, kedua tangan terasa dingin,perut terasa
penuh saat hendak tidur malam, dan tidak memiliki tenaga
untuk bergerak
RPD : Mengeluh banyak berkeringat seperti mandi
Riwayat Sosial : Pasien bercerita 3 jam sebelum keluhan
makan gurami asam pedas.
Objek Kesan umum: Lemas, GCS 456, TD 120/80, N 90 x/menit, RR
20 x/menit, suhu 360C.
Thorax : cor: S1S2 normal.
Pulmo : Rhonchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, supel, Bising usus normal, tidak ada nyeri
tekan pada epigastric
Extremitas: akral dingin
A1 Epigastric pain
P1 DL,CXR, EKG, USG,Planotest,Endoskopi, GDA

A2 Intraabdominal:Perforasi ulkus peptic, refluks

esophagitis,penetrasi posterior usus peptikum, pankreatitis,
abdominal aortic aneurism, pielonefritis, apendisitis, gastritis,
kehamilan ektopik,kolesistitis,UTI
Ekstraabdominal :IMA,Pulmonary embolism,ketoasidosis
diabetikum, pneumonia,efusi pleura.
P2 Planning Terapi :
 Maintenance Airway
 Maintenance Breathing : Oksigenasi:2-4 L via nasal
kanul
 Maintenance circulation : Iv Line kristaloid 1-2 L at
maintenance rate
 Pasang Monitoring: EKG,VT setiap 5 menit, sama

37
 pulsus oksimetri
 Opioid : Morfin Iv (1-2 gram)
s
KIE :
D. Istirahatkan pasien,
E. Beri pasien Makanan lunak,
F. Hindari makanan yg menyebabkan iritasi lambung
: Alkohol, soda
G. Mengatur jam makannya (3-4 jam sebelum tidur)

38
 DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, Murdani dan M. Adi Firmansyah. 2012. Diagnostic Approach and Management of Acute
Abdominal Pain. Acta Medica Indonesiana – The Indonesian Journal of Internal Medicine,
44(4) : 344-350.

Anwar, Mochamad et al. 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC.
Cervellin, Gianfranco et al. 2016. Epidemiology and Outcomes of Acute Abdominal Pain in a Large
Urban Emergency Department: Retrospective Analysis of 5,340 cases. Annals of
Translational Medicine, 4(19): 362.

Fenyo G. 1992. Acute abdominal disease in the elderly: experience from two series in Stockholm. Am
J Surg.
Ghanie, Ali. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Interna Publishing.

Gilroy, RK. 2009. Biliary Colic, in E-Medicine. Diakses pada http://emedicine.com.

Graff LG, Robinson D. 2001. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med
Clin North Am.
Hirlan. 2009. Gastritis dalam Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: InternaPublishing.
Hodson EM, dan Craig JC. 2016. Urinary tract infection in children. Dalam: Avner ED, Harmon WE,
Niaudet P, Yoshikawa B, Emma F, Goldstein SL, Pediatric nephrology. Edisi ke-7, New
York: Springer Reference.

Kemenkes. 2017. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Jakarta.
Lee YCG. Pleural Anatomy and Fluid Analysis in Principles and Practice of Interventional
Pulmonology. Springer. New York. 2013. 545-555
Leslie, SW. 2010. Nephrolithiasis, Acute Renal Colic, in E-Medicine. http://emedicine.com.

M. Grabe, dkk. 2015. Guideline on Urological Infection. Europian Association of Urology.

Mahadevan, SV. 2005. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. England: Cambridge

University Press.

Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Ed. II Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
McQuaid K. 2012. Approach to the patient with gastrointestinal disease. In: Goldman L, Schafer AI,
eds. Goldman: Goldman’s cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: Elvesier.

39
Millham FH. 2010. Acute abdominal pain. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Feldman:
sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease. 9th ed. Philadelphia: Elvesier.
Ndraha, Suzanna et al. 2014. Profil Kolelitiasis pada Hasil Ultrasonografi di Rumah Sakit Umum
Daerah Koja. Jurnal Kedokteran Meditek (20) 53: 8.
Nobie, BA. 2009. Small Bowel Obstruction, in E-Medicine. Diakses pada http://emedicine.com.

Ooi, Shirley dan Manning, Peter. 2015. Guide to the Essentials in Emergency Medicine Second
Edition. Singapore: McGraw Hill Asia.
PERKI. 2016. Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penakit Jantung dan Pembuluh Darah.
Jakarta.

PERMENKES. 2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: KEMENKES RI.

PPK. 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Layanan Kesehatan Primer. Jakarta: IDI.

Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW and Hedges JR. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in
Emergency medicine, Sixth Edition. Elsevier Saunders. Philadelpia. 2014.

Robinson, P dan Perkins, J. C. 2015. Approach to Patients with Epigastric Pain. Elsevier Inc, dilihat
pada: https://www.emed.theclinics.com/article/S0733-8627(15)00126-1/abstract.

Sabiston, et al. 2007. Sabiston texbook of surgery the biological basis of modern surgical
practice. Edisi ke 18. Saunders, An Imprint of Elsevier
Saquib Zet. al. 2013. Early vs Interval Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: an Experience at
Ghurki Trust Teaching Hospital, Lahore. Department of Surgery, Ghurki Trust Teaching
Hospital/Lahore Medical & Dental College, Lahore.
Stamm, W. E, dkk. 2001. Diagnosis of Coliform Infection in Acutely dsyuriyc women. England
Journal of Medicine.

Sudoyo, Aru W et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat. Jakarta: Interna
Publishing.
Tintinalli et al. 2016. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide Eight Edition.
New York: McGraw Hills Education.
Williams and Wilkins. 2012. Kapita Selekta Penyakit. Jakarta: EGC.

40
41