SOAP

Subjek Ny. Ra,45 tahun

KU : Mengeluh nyeri ulu hati datang ke UGD tengah malam
sambil dipapah oleh suaminya.
RPS : Mengeluh nyeri ulu hati, sulit menelan walau bisa
minum tanpa tersedak, kedua tangan terasa dingin,perut terasa
penuh saat hendak tidur malam, dan tidak memiliki tenaga
untuk bergerak
RPD : Mengeluh banyak berkeringat seperti mandi
Riwayat Sosial : Pasien bercerita 3 jam sebelum keluhan
makan gurami asam pedas.
Objek Kesan umum: Lemas, GCS 456, TD 120/80, N 90 x/menit, RR
20 x/menit, suhu 360C.
Thorax : cor: S1S2 normal.
Pulmo : Rhonchi (-), Wheezing (-)
Abdomen: datar, supel, Bising usus normal, tidak ada nyeri
tekan pada epigastric
Extremitas: akral dingin
A1 Epigastric pain
P1 DL,CXR, EKG, USG,Planotest,Endoskopi, GDA

A2 Intraabdominal:Perforasi ulkus peptic, refluks

esophagitis,penetrasi posterior usus peptikum, pankreatitis,
abdominal aortic aneurism, pielonefritis, apendisitis, gastritis,
kehamilan ektopik,kolesistitis,UTI
Ekstraabdominal :IMA,Pulmonary embolism,ketoasidosis
diabetikum, pneumonia,efusi pleura.
P2 Planning Terapi :
 Maintenance Airway
 Maintenance Breathing : Oksigenasi:2-4 L via nasal
kanul
 Maintenance circulation : Iv Line kristaloid 1-2 L at
maintenance rate
 Pasang Monitoring: EKG,VT setiap 5 menit, sama
pulsus oksimetri
 Opioid : Morfin Iv (1-2 gram)
KIE :
A. Istirahatkan pasien,
B. Beri pasien Makanan lunak,
C. Hindari makanan yg menyebabkan iritasi lambung
: Alkohol, soda
D. Mengatur jam makannya (3-4 jam sebelum tidur)