BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada
Tn. A yang mengalami Congestive Heart Failure (CHF) di Gedung Teratai Lantai
6 Selatan RSUP Fatmawati. Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari, mulai
tanggal 9-11 April 2019, yang disusun berdasarkan tahapan proses keperawatan
meliputi : Pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan, pelaksanaan tindakan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
Proses asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian yang dilakukan pada
tanggal 9 April 2019. Ditahap pengkajian, penulis mengumpulkan data
melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan dari
rekam medis klien. Klien berinisial Tn. A, laki-laki usia 40 tahun, beragama
Islam, masuk RSUP Fatmawati tanggal 8 April 2019 pukul 17.50 WIB
dengan diagnosa medis utama CHF fc II ec Ischemic Cardiomiopathy, dan
diagnosa sekunder DM tipe 2 serta Hipertensi grade I. Tn. A adalah pasien
rujukan dari Griya Husada yang langsung masuk ke ruang nawat inap 6
selatan kamar 623 bed B, dengan alasan masuk sesak nafas memberat sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS), kedua ekstremitas bawah oedem
sejak 3 minggu SMRS, disertai batuk kering sejak 3 hari SMRS, klien dengan
ortopnea dan PND. Klien mengatakan 3 minggu lalu (11 Maret 2019) saat
timbul keluhan sesak dan oedem di kedua kaki, klien berobat ke RSU Sari
Asih Ciputat, dilakukan pemeriksaan umum, dan diagnostik berupa
pemeriksaan USG abdomen, Rontgen Thorax dan Echocardiography, lalu
klien menjalani rawat jalan dengan diberikan obat Lasix tablet (40 mg),
Captopril tablet (12,5 mg), Amlodipin tablet (10 mg), dan Simvastatin tablet
(20 mg), masing-masing obat sebanyak 10 tablet. Dengan obat-obatan
tersebut klien mengatakan kondisi membaik tetapi setalah obat habis keluhan
timbul lagi dan memberat sehingga klien dilarikan ke rumah sakit.

Keluhan utama saat ini klien mengatakan sesak nafas, memberat bila posisi
telentang sehingga posisi klien harus dengan bantal tinggi/setengah duduk,
klien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas, terdapat
juga batuk nonproduktif saat ini yang memperberat kondisi sesak nafas klien.
Klien mengatakan mempunyai penyakit DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu,
dimana ayah klien juga mempunyai penyakit yang sama dan telah meninggal
sejak 7 tahun yang lalu.

Keadaan umum klien nampak sakit sedang kesadaran compos mentis, klien
nampak batuk tanpa produksi/batuk kering, fatique dimana klien mengatakan
cepat lelah, klien nampak lemah dan sesak, sesak nafas dengan RR
26x/menit, irama takipnea yaitu pernafasan cepat namun dangkal,
pengembangan dada simetris, tanpa retraksi dada dan tidak adanya otot bantu
pernafasan. Taktil fremitus dilakukan dengan hasil simetris menurun pada sisi
kanan posterior sedangkan kiri posterior simetris sedang. Hasil perkusi di
kedua lapang paru anterior menghasilkan suara resonan, untuk auskultasi
pada kedua apeks paru anterior dengan suara vesikuler, sedangkan terdengar
ronkhi basah halus pada ke dua basal anterior paru.

Pemeriksaan fisik klien dalam bagian sirkulasi dengan hasil tekanan darah
90/60 mmHg, Frekuensi nadi 106 x/menit, dengan irama yang reguler, tetapi
teraba lemah di perifer. Konjungtiva klien anemis atau nampak pucat, begitu
juga dengan membran mukosa bibir dan kulit. Kapillary reffil atau CRT > 3
detik pada jari kaki kanan dan kiri, tidak nampak sianosis. JVP 5+3 cmH2O
(meningkat), hasil auskultasi jantung terdengar suara S1 dan S2 menurun
dengan suara tambahan Gallop ventrikel (S3) serta murmur sistolik di area
trikuspid (ICS 4 kiri dekat sternum) dan area mitral (ICS 5 midclavikula).
Gambaran kondisi nutrisi klien saat masuk rumah sakit dengan berat badan
55 kg, tinggi badan 160 cm, indeks massa tubuh (IMT) 21,48 termasuk dalam
rentang normal, dengan berat badan ideal klien adalah 54-66 kg. Klien
mngeluhkan tidak nafsu makan dan malas makan. Klien mengatakan pola
makan sebelumnya tidak teratur 2-3x sehari jarang makan sayur, dan
menyukai cemilan goreng-gorengan, terlebih martabak telur. Tidak pernah
mengkonsumsi suplemen vitamin sebelumnya. Klien mempunyai kebiasaan
merokok sejak 20 tahun lalu sehari habis 12 batang/1 bungkus, berhenti
merokok 3 minggu lalu saat timbul sesak dan bengkak pada kaki. Sering
mengkonsumsi soda dan kopi, klien tidak pernah membatasi penggunaan
garam dan gula sehari-hari. Saat ini di ruang ranap klien mendapatkan diet
padat diit DM 1700 kkal dengan 3x makan utama (6, 12, 20) dan 3x snack
itupun setiap kali makan utama klien hanya menghabiskan ½-2/3 porsi saja.
Inspeksi pada abdomen ditemukan adanya asites dengan lingkar perut 104
cm. Bising usus positif 12x/menit, hasil perkusi dullness di RUQ dan LUQ
serta bagian samping RLQ dan LLQ. Timpani pada bagian dalam RLQ dan
LLQ. Teraba lunak diseluruh kuadran, dengan nyeri tekan pada regio
epigastrik. Terdapat pembesaran hati yang teraba 1 jari dan pembesaran
spleen dengan nilai Schuffer S1.

Di sistem eliminasi pada buang air kecil dengan frekuensi 6-7 x/hari dari
yang sebelum sakit sekitar 5x/hari, dengan warna urin yang kuning bening,
dengan saat ini menggunakan lasix 40mg/12 jam IV. Untuk buang air besar
klien sejak masuk RS belum BAB, tidak ada konstipasi, diare dan hemoroid.
Saat dirumah biasanya setiap hari BAB warna kuning kecoklatan. Saat ini
klien memperoleh obat pencahar Laxadine 1x C1.

Aktivitas fisik klien yakni ADL membutuhakn bantuan di sebagian

kegiatannya, termasuk membutuhkan bantuan orang lain dalam berjalan.
Untuk kemampuan gerak sendi klien tidak mengalami hambatan dari kepala,
bahu, ekstremitas atas dan bawah sendi dapat digerakan secara maksimal.
Namun terjadi penurunan kekuatann otot pada ekstremitas bawah baik yang
kanan dan kiri dengan skor 4444 , sedangkan kekuatan otot ekstremitas atas
normal dengan skor 5555. Terdapat keluhan pada tidur dan istirahat klien
sebab PND dan ortopnea, sehingga kualitas tidur klien kurang baik, klien
tidur dengan posisi bantal tinggi/posisi duduk.

Sebagai gambaran proteksi dan perlindungan tubuh klien, diperoleh suhu

36,8°C, tidak terdapat luka, klien terpasang IVFD di radial kanan tidak ada
tanda-tanda flebitis mengalir Totilac 500cc/24 jam. Berdasarkan skor morse
klien Tn.A beresiko tinggi untuk jatuh dimana total skor 70 dengan uraian,
adanya riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir (25), mempunyai penyakit
penyerta/diagnosa sekunder (15), klien berjalan dibantu oleh orang lain (0),
klien terpasang infus dan penggunaan antikoagulan (simarc) (20), mobilisasi
klien lemah (10), tetapi klien menyadari kelmahannya (0). Hasil anamnesa
sensori klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri atau sakit.

Intake cairan klien sejak awal masuk terdiri dari asupan oral minum 600cc
dan 520cc dari intravena, total intake 1120 cc dalam 24 jam, output sejumlah
1825 cc dalam 24 jam yakni 1000 cc urin, dan 825 cc IWL klien. Diperoleh
jumlah balance cairan -705 cc/24 jam. Klien mangatakan sering haus, kulit
klien nampak kering, begitu juga dengan mukosa bibirnya. Pemeriksaan
turgor kulit setelah dicubit kulit agak lambat kembali sekitar 2 detik
khususnya pada ekstremitas bawah yang oedem. Nampak distensi vena
jugular ketika klien fleksi leher. Kedua ekstremitas bawah nampak oedem
dengan derajat II kedalaman 4 mm dengan waktu kembali 5 detik. Intake
cairan klien saat ini dibatasi hanya 1000 cc/24 jam.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 April 2019 dengan hasil

Hemoglobin 16.7 g/dl, hematokrit 52% (H), leukosit 14.5 rb/ul (H), trombosit
200 rb/ul, eritrosit 5.53 jt/ul, VER 93.1 fl, HER 30.2 pg, KHER 32.5 g/dl,
RDW 15.8%, ureum darah 54 mg/dl (H), kreatinin darah 1.2 mg/dl, SGOT 31
 U/l, SGPT 16 U/l, GDS 219 mg/dl (H), Natrium 124 mmol/l (L), kalium 4.07
mmol/l, klorida 94 mmol/l (L). Hasil AGD pH 7.719 (H), PO2 108.8 mmHg
(H), PCO2 20.3 mmHg (L), HCO3 25.6 mEq/l (H), total CO2 26,2 mEq/l
(H), SaO2 98.8%, BE 8 meq/l (H). Albumin serum 2.7 g/dl (L), bilirubin total
2.34 (H), bilirubin direk 1.2 mg/dl (H), dan bilirubin indirek 1.14 mg/dl (H).

Terdapat hasil pemeriksaan diagnostik antara lain EKG (8 April 2019)

dengan kesan sinus takikardi, LAD, LAH, small injury dan old infark di
anteroseptal. Rontgen horax AP/PA (11 Maret 2019) dengan kesan
kardiomegali dan bronkopneumoni. Hasil echocardiography (14 maret 2019)
dengan temuan dilatasi di semua ruang jantung, fungsi LV sistolik berkurang
(LVEF biplane 33,8%) RWMA (+), disfungsi diastolik grade III, Mild MR,
Moderate TR intermediate probability of PH, dan kontraktilitas RV menurun.
Dengan kesimpulan Ischemic Cardiomiopathy. Dilakukan juga USG
Abdomen (12 maret 2019) dengan kesimpulan asites minimal ec sugestiv
sirhosis, sugestiv chronik renal ringan, organ intraabdomen lainnya dalam
batas normal, dan efus pleura kanan.

Klien mendapatkan terapi obat oral KSR 1x200 mg (07), Ramipril 1x2,5 mg
(07), Atorvastatin 1x20 mg (22), Clopidogrel 1x75 mg (07), Simarc 1x2 mg
(22), Laxadine 1x CI (22), Nitrocaf 1x2,5 mg (07), Digoxin 1x10 mg (07),
Metformin 3x500 mg (07,13,22), dan Alupurinol 1x100 mg (22). Terapi
intravena yakni Lasix 2x40 mg serta terapi cairan Totilac 500cc/24 jam.

B. Diangnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian kepada Tn. A yang dilakukan pada tanggal 9
April 2019, penulis merumuskan 4 diagnosa keperawatan utama dari 8
diagnosa yang ditemuakan, yaitu :

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas ditandai dengan Data subjektif : keluhan klien cepat lelah, sesak
nafas dan akan memberat dengan posisi telentang, sering terbangun pada
malam hari karena sesak, tidur dengan posisi setengah duduk/ bantal tinggi
dan mengeluh batuk kering dimana batuk akan membuat sesak memberat.
Data Objektif : TD 90/60 mmHg, HR 106 x/menit, RR 26 x/menit, S:36,8°C,
SpO2 99%, CRT >3 detik pada jari kaki kanan dan kiri, Nadi perifer teraba
lemah, PND dan ortopnea, klien dengan edema ekstremitas bawah kanan dan
kiri derajat II dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5 detik, asites, LP
104 cm, Warna kulit dan bibir pucat, klien tampak lemah dan sesak, JVP 5 +
3 cmH2O , Auskultasi paru : ronkhi basah pada basal paru kanan dan kiri,
vesikuler pada apeks paru, Auskultasi jantung : S1 dan S2 menurun, S3 +
murmur sistolik di T dan M, Hasil EKG Tgl 8/4/19 : ST, LAD, LAH, dengan
small injury dan old infark di anteroseptal. Hasil echo : Tgl 14/3/19 : dilatasi
semua ruang jantung, LVEF 33,8% MR Mild, RWMA (+), TR Moderat,
Balance cairan : -705 cc/24 jam.

Diagnosa kedua : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan

upaya nafas ditandai dengan Data subjektif : klien mengatakan sesak nafas
dan akan memberat dengan posisi telentang, sering terbangun pada malam
hari karena sesak, tidur dengan posisi setengah duduk/ bantal tinggi. Data
objektif : TD 90/60 mmHg, HR 106 x/menit, RR 26 x/menit, S:36,8°C, SpO2
99%, Kien dengan PND dan ortopnea, Klien nampak lemah dan sesak,
Auskultasi paru : ronkhi basah pada basal paru kanan dan kiri, vesikuler pada
apeks paru, Irama nafas : takipnea (cepat dan dangkal), Hasil rontgen thorax
(11/3/19) : kesan : kardiomegali dan bronkopneumoni, Hasil AGD (8/4/19) :
pH 7,719 (↑), PO2 101,8 (↑), PCO2 20,3 (↓) HCO3 25,6 (↑). Alkalosis
respiratorik dan metabolik.

Diagnosa yang ketiga yaitu : Hipervolemi berhubungan dengan gangguan

aliran darah balik vena ditandai dengan Data subjektif : keluhan sesak nafas
dan akan memberat dengan posisi telentang, sering terbangun pada malam
hari karena sesak, tidur dengan posisi setengah duduk/ bantal tinggi. Data
 objektif : TD 90/60 mmHg, HR 106 x/menit, RR 26 x/menit, S:36,8°C, SpO2
99%, klien dengan edema ekstremitas bawah kanan dan kiri derajat II dengan
kedalaman 4 mm, waktu kembali 5 detik , JVP 5 + 3 cmH2O, Klien dengan
PND dan Ortopnea, Auskultasi paru : ronkhi basah pada basal paru kanan dan
kiri, vesikuler pada apeks paru, Hasil lab (8/4/19) : Hb 16,7 g/dl Ht 52% (↑),
eritrosit 5,53 jt/ul kreatinin 1,2 mg/dl ureum 54 mg/dl (↑), Natrium 124 (↓)
Kalium 4,07 Clorida 94 (↓), Balance cairan (9/4/19) : -705 cc/24 jam.

Dan diagnosa yang keempat yaitu : Resiko defisit nutrisi ditandai dengan
faktor resiko klien sulit/enggan untuk makan, Klien makan habis ½ - 2/3 porsi
saja , Hasil lab (8/4/19) : serum albumin 2,7 g/dl (↓), Hb 16,7 g/dl, Ht 52%
(↑) , BB 55 kg, TB 160 cm, IMT 21,48, BBI 54-66 kg, Hasil cek gula (8/4/19)
GDS : 219 mg/dl (↑) GDP : 136 mg/dl (↑) HBA1C : 8,5 % (↑) Nyeri tekan
diepigastrik (+).

C. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan perumusan prioritas diagnosa keperawata yang telah dilakukan
pada tanggal 9 April 2019 penulis kemudian menyusun rencana tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut, antara lain :

Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas. Tujuan setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24
jam diharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan Kriteria hasil :
Klien melaporkan sesak berkurang, peningkatan aktivitas (tidak cepat lelah),
TTV dalam batas normal (TD 110-130/70-80 mmHg HR 60-100 x/menit RR
16-20 x/menit, S = 36,5-37,5°), Bunyi jantung normal S1 dan S2, Bunyi paru
vesikuler, Hasil EKG : sinur rythme (tidak terjadi aritmia), Tidak ada PND
dan Ortopnea, CRT < 2 detik, Hasil lab dalam batas normal (Hb : 12-18 g/dl,
Ht : 40-50%, Eritrosit : 4,4-5,9 jt/ul, Glukosa : <140 g/dl, Kretinin : 0,6-1,2
mg/dl, Ureum <50 mg/dl, Na : 135-147 mEq/L, K : 3,3-5,4 mEq/L, Cl : 49-
111 mEq/L dan Edema dan asites berkurang. Intervensi keperawatan :
Mandiri : Monitor tanda-tanda vital per 8 jam (TD, HR, RR, S, CRT) warna
kulit dan mukosa bibir, Aukultasi bunyi jantung per 8 jam, Auskultasi suara
patu dan amati adanya batuk per 8 jam, Monitor (palpasi) nadi perifer,
Monitor dan catat intake output dan balance cairan, Anjurkan klien istirahat
dengan tirah baring yang optimal, Atur posisi kepala klien/tirah baring yang
ideal, kepala tempat tidur harus dinaikan 20-30 cm/ didudukan, Anjurkan
klien untuk menghidari manuver dinamik berjongkok sewaktu BAB dan
mengepal2an tangan. Kolaborasi : Monitor seri EKG dan foto dada,
Pemberian obat : ramipril 1x2,5 mg PO (07), Atorvastatin 1x20 mg PO (22),
CPG 1X75 mg PO (07), Simarc 1x2 mg PO (22), Nitrocaf 1x2,5 mg PO (07),
Digoxin 1x10 mg PO (07), dan Monitor hasil lab DPL, kreatinin, ureum,
elektrolit, glukosa.

Diagnosa kedua : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan

upaya nafas. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan pola nafas klien dapat efektig dengan Kriteria hasil : Klien
melaporkan sesak berkurang, respon batuk berkurang, TTV dalam batas
normal (TD 110-130/70-80 mmHg HR 60-100 x/menit, RR 16-20 x/menit, S
= 36,5-37,5°C), Auskultasi paru : vesikuler, Tidak ada PND dan ortopnea,
Hasil AGD dalam batas normal (pH : 7,35-7,45 PO2 : 75-100 mmHg, PCO2 :
35-45 mmHg, HCO3 : 21-25 mEq/L, Total CO2 : 21-27 mEq/L, SaO2 : 95-
100%, BE : -2 sampai 2 mEq/L). Intervensi keperawatan : Mandiri : Monitor
tanda-tanda vital per 8 jam (TD, N, RR, S, CRT), Auskultasi suara paru per 8
jam, Atur posisi klien dan tinggikan kepala (fowler atau semi fowler),
Ajarkan pasien latihan tehnik relaksasi nafas dalam. Kolaborasi : Pemberian
oksigen nasal kanul 5 lpm, Pantau hasil lab AGD, Berikan terapi Digoxin
1x10 mg PO (07).

Yang ketiga yaitu diagnosa : Hipervolemi berhubungan dengan gangguan

aliran darah balik vena. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan hipervolemi dapat teratasi dengan Kriteria hasil :
Klien melaporkan sesak hilang/berkurang, PND dan ortopnea tidak ada ,
Derajat udem berkurang, Asites berkurang, TTV dalam batas normal (TD
110-130/70-80 mmHg HR 60-100 x/menit, RR 16-20 x/menit, S = 36,5-
37,5°C), Suara nafas vesikuler, Nadi perifer teraba kuat, JVP dalam batas
normal (5-2/5+2 cmH2O), Balance cairan normal (±200cc), Hasil lab normal
(Na : 135-147 mEq/L, K : 3,3-5,4 mEq/L, Cl : 49-111 mEq/L). Intervensi
keperawatan : Mandiri : Monitor adanya edema tungkai, Monitor tanda-tanda
vital per 8 jam (TD, HR, RR, S, CRT), Monitor distensi vena jugularis,
Monitor dan catat intake output cairan, Monitor dan timbang berat badan,
Berikan posisi yang membantu drainase ekstremitas, lakukan latihan gerak
pasif. Kolaborasi : Pemberian Lasix 2x40 mg IV, Pantau hasil laboratorium
(elektrolit).

Diagnosa yang keempat : Resiko defisit nutrisi ditandai dengan faktor resiko
klien sulit/enggan untuk makan. Tujuan setalah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam defisit nutrisi tidak menjadi aktual dengan
Kriteria hasil : Intake nutrisi adekuat (makan habis 1 porsi), Berat badan
dalam rentang ideal yaitu 54-66 kg, Klien melaporkan nafsu makan baik,
Tidak ada mual muntahGDS 70-140 mg/dl, Hasil lab dalam batas normal
(Albumin : 3,5-5 mg/dl, As.urat : 2,4-5,7 mg/dl, Trigliserid <150 mg/dl,
Koles. T <200 mg/dl, HDL 35-75 mg/dl, LDL 38-170 mg/dl). Intervensi
keperawatan : Mandiri : Monitor konjungtiva, mukosa bibir, turgor kulit,
Auskultasi bising usus catat adanya nyeri tekan abdomen, kembung, mual,
muntah, Anjurkan makan dalam keadaan hangat dan posrsi kecil tapi sering,
Edukasi klien dengan keluarga tentang pentingnya diit pada klien. Kolaborasi
: Lakukan pemeriksaan GDS sesuai indikasi/8 jam, Berikan terapi metformin
3x500 mg PO (07,13,22), Pantau hasil laboratorium (albumin, asam urat,
trigliserid, kolesterol, dsb).
D. Implementasi Keperawatan
Setelah menyusun rencana tindakan penulisa lalu mengimplementasikannya
mulai tanggal 9 sampai 11 April 2019. Pada tanggal 9 April 2019 dinas pagi
implementasi yang telah dilakukan oleh penulis adalah :

Implmentasi diagnosa pertama Penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas yaitu : memonitor tanda-tanda vital per 8 jam (TD,
HR, RR, S, CRT) warna kulit dan mukosa bibir, mengauskultasi bunyi
jantung per 8 jam, mengauskultasi suara paru dan mengamati adanya batuk
per 8 jam, memonitor (palpasi) nadi perifer, memonitor dan mencatat intake
output dan balance cairan, menganjurkan klien istirahat dengan tirah baring
yang optimal, mengatur posisi kepala klien/tirah baring yang ideal, kepala
tempat tidur harus dinaikan 20-30 cm/ didudukan, menganjurkan klien untuk
menghidari manuver dinamik berjongkok sewaktu BAB dan mengepal2an
tangan. memonitor seri EKG dan foto dada, memberikan obat : ramipril 1x2,5
mg PO (07), Atorvastatin 1x20 mg PO (22), CPG 1X75 mg PO (07), Simarc
1x2 mg PO (22), Nitrocaf 1x2,5 mg PO (07), Digoxin 1x10 mg PO (07), dan
memonitor hasil lab DPL, kreatinin, ureum, elektrolit, glukosa.

Pada diagnosa kedua Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya nafas, implementasi yang telah dilakukan ialah : memonitor tanda-
tanda vital per 8 jam (TD, N, RR, S, CRT), mengauskultasi suara paru per 8
jam, mengatur posisi klien dan tinggikan kepala (fowler atau semi fowler),
mengajarkan pasien latihan tehnik relaksasi nafas dalam, memberian oksigen
nasal kanul 5 lpm, memantau hasil lab AGD, memberikan terapi Digoxin
1x10 mg PO (07).

Implementasi diagnosa ketiga Hipervolemi berhubungan dengan gangguan

aliran darah balik vena adalah : memonitor adanya edema tungkai, memonitor
tanda-tanda vital per 8 jam (TD, HR, RR, S, CRT), memonitor distensi vena
 jugularis, memonitor dan mencatat intake output cairan, memberikan Lasix
2x40 mg IV, dan memantau hasil laboratorium (elektrolit).

Diagnosa yang keempat Resiko defisit nutrisi ditandai dengan faktor resiko
klien sulit/enggan untuk makan telah dilakukan implementasi berupa :
memonitor konjungtiva, mukosa bibir, turgor kulit, menguskultasi bising usus
mencatat adanya nyeri tekan abdomen, kembung, mual, muntah,
menganjurkan makan dalam keadaan hangat dan posrsi kecil tapi sering,
mengedukasi klien dengan keluarga tentang pentingnya diit pada klien.
melakukan pemeriksaan GDS sesuai indikasi/8 jam, memerikan terapi
metformin 3x500 mg PO (07,13,22), dan memantau hasil laboratorium
(albumin, asam urat, trigliserid, kolesterol, dsb).

E. Evaluasi Keperawatan
Setelah mengimplementasikan rencana tindakan penulis melakukan evaluasi,
untuk evaluasi terakhir dilakukan pada tanggal 11 April 2019 sebagai berikut:

Evaluasi akhir diagnosa pertama Penurunan Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan kontraktilitas yaitu Data subjektif : klien
mengatakan sesak sudah berkurang, posisi masih nyaman dengan duduk,
betuk kering berkurang, dan terbangun pada malam hari karena sesak masih
terjadi. Data objektif : TTV TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit,
suhu 36,1°C, RR 24x/menit, CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri, nadi
perifer teraba sedang, PND (+), ortopnea (+), BJ 1 dan 2 lemah, S3 soft, suara
paru vesikuler pada apeks dan basal paru, edema ekstremitas bawah derajat I
kedalaman 2 mm, waktu hilang 3 detik, asites berkurang LP 96 cm, JVP 5+2
cmH2O, hasil lab : Hb 16.5 mg/dl, Ht 49% (H), eritrosit 5.50 jt/ul, Na 131
mmol/l (L), K 4.27 mmol/l, cl 94 mmol/l (L), GDS 209 mg/dl, ureum 60
mg/dl (H), creatinin 1.3 mg/dl. Analisa : Masalah penurunan curah jantung
masih ada. Planning : intervensi dilanjutkan.
Evaluasi akhir diagnosa yang kedua Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas yaitu, Data subjektif : klien mengatakan sesak
sudah berkurang, posisi masih nyaman dengan duduk, betuk kering
berkurang, dan terbangun pada malam hari karena sesak masih terjadi. Data
objektif : TTV TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit, suhu 36,1°C,
RR 24x/menit, CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri, nadi perifer teraba
sedang, PND (+), ortopnea (+), suara paru vesikuler di apeks dan basal paru,
klien masih tidur dengan posisi duduk, hasil AGD pH 7.6 (H), PCO2 25.1
(L), PO2 99, HCO3 25.1 (H), TCO2 26.2 (H), SaO2 99%, BE 6.7 (H).
Analisa : pola nafas klien masih tidak efetif, Planning : intervensi dilanjutkan.

Evaluasi akhir diagnosa ketiga Hipervolemi berhubungan dengan gangguan

aliran darah balik vena yaitu, Data subjektif : klien mengatakan sesak sudah
berkurang, posisi masih nyaman dengan duduk, betuk kering berkurang, dan
terbangun pada malam hari karena sesak masih terjadi. Data objektif : TTV
TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit, suhu 36,1°C, RR 24x/menit,
CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri, nadi perifer teraba sedang, PND
(+), ortopnea (+), JVP 5+2 cmH2O, edema ekstemitas bawah derajat I
kedalaman 2 mm, waktu hilang 3 detik, asites berkurang LP 96 cm, suara
nafas vesikuler di apex dan basal paru, balance cairan per 8 jam -475 cc.
Hasil lab Na 131 mmol/l (L), K 4.27 mmol/l, cl 94 mmol/l. Analisa : masalah
hipervolemi masih ada. Planning : intervensi dilanjutkan.

Evaluasi akhir diagnosa keempat Resiko defisit nutrisi ditandai dengan faktor
resiko klien sulit/enggan yaitu, faktor resiko : klien mengatakan nafsu makan
biasa saja, masih ada nyeri tekan di regio epigastrik, tidak ada mual muntah,
makan habis 2/3 porsi, BB 55 kg, TB 160 cm, IMT 21,48 BBI 54-66 kg, GDS
209 mg/dl, hasil lab albumin 3.1 (L), asam urat 7.1 (H), ureum 60 (H),
creatinin 1.3 mg/dl. Analisa : resiko defisit nutrisi masih ada. Planing :
intervensi dilanjutkan.