PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

(IHD)
Arief Rahman Hakim
ar_hakim2000@yahoo.com

1
2
3
PENDAHULUAN
IHD = CAD (coronary artery disease)
sindrom dengan nyeri di dada akibat terjadinya iskemik pada
miokardium (kebutuhan oksigen miokardium lebih besar dp
pasokannya)
IHD meliputi :
 an acute coronary syndrome (ACS, termasuk unstable angina and non–ST-
segment elevation or ST-segment elevation myocardial infarction [MI]),
 chronic stable exertional angina,
 ischemia due to coronary artery vasospasm (variant or Prinzmetal angina)
 ischemia without symptoms,

4
EPIDEMIOLOGI
2400 orang amerika meninggal tiap hari atau 1
meninggal tiap 33 detik karena CVD
48% CVD (Cardiovascular disease)  CAD
(Coronary artery disease)
Insidensi rate = 1,5% (0,1-5 per 1000) tergantung
pada umur pasien, gender, faktor resiko

5
ETIOLOGI
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi
 Riwayat keluarga : 5% populasi memiliki riwayat CAD
 Umur : resiko CAD meningkat dengan bertambahnya umur
 > 40 th  fleksibilitas arteri <<
 Jenis kelamin :
 insidensi CAD pada wanita premenopaus lebih rendah dp pria
pada umur yang sama;
 perbedaan turun pada wanita menopaus;
 setelah umur 65 th insidensi pada wanita lebih tinggi dp pria

6
ETIOLOGI (lanjutan)
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi
Merokok : CAD  2-3x  insidensi aterosklerosis  
pelepasan katekolamin (TD ) dan asam lemak bebas
(HDL  & LDL )  pembentukan “clot” pada arteri 
Hipertensi : TD   arteri mjd kaku dan sempit 
simptom iskemik (tu aktivitas fisik)
Hiperlipidemi : kolesterol   CAD 
obesitas
sedentary lifestyle

7
Patofisiologi
Kebutuhan oksigen miokard (MVO2)  HR, kontraktilitas,
tegangan dinding intramiorkard selama fase sistol
Faktor utama kejadian iskemik  resistensi pembuluh
darah yg membawa darah ke miokard dan MVO2

8
Patogenesis iskemik miokardium

9
Perbedaan Angina Reversibel
Angina Stabil (Angina klasik)
serangan terjadi saat kerja fisik atau emosi; derajat nyeri
atau ketidaknyamanan tidak mengalami perubahan selama
60 hari
Penyebab : aterosklerosis
Angina varian (Angina Prinzmetal)
Serangan bisa terjadi selama kondisi istirahat, bisa
juga di pagi hari
Disebabkan oleh spasme arteri koroner

10
11
12
13
Faktor pemicu, simptom dan tanda serangan angina
 Faktor pemicu
 Aktivitas fisik  naik tangga, berhubungan badan
 Emosi  HR meningkat
 Makan banyak  perfusi GI meningkat
 Cuaca berangin dan dingin  vasokontriksi perifer (resistensi perifer )
 Simptom
 Onset : nyeri beberapa detik atau menit
 Dada terasa sesak
 Hilang bila istirahat atau pemberian nitrat
 Nyeri menyebar ke tenggorokan, bahu dan lengan kiri
 Takikardi, berkeringat, gelisah
 Susah bernafas
 Tanda
 Rekaman EKG
 Selama serangan : stabil  depresi segmen ST; varian  elevasi segmen ST
 Antara serangan : normal

14
15
Tujuan (outcome) Terapi
Jangka Pendek:
Menurunkan atau mencegah gejala angina yang membatasi
kemampuan beraktivitas dan mengurangi kualitas hidup
Jangka Panjang:
Mencegah kejadian CHD spt MI, aritmia, and HF
Memperpanjang hidup pasien

16
ALGORITME TERAPI

17
18
Algoritma terapi IHD

Antianginal drug Chest Pain

treatmet Intermediate to high probability Education
Of CAD
High risk CAD
Sublingual NTG

History suggests CCB

Vasospastic angina? Yes Long acting nitrate therapy
(Prinzmetal)

No

Medications or Yes
Treat Yes
Successful
Conditions that provoke Yes Treatment?
appropriately
Or exacerbate angina?
No

Yes
BB therapy if Yes
Successful
no contraindication Treatment?
19
 Serious contraindication No

Ad or substitute CCB if no Succesful Yes

Yes
contraindication Treatment?

Serious contraindication No
Consider
Revascularization
therapy
Add long-acting No
Nitrate therapy if no Yes Succesful
contraindication Treatment?

Yes

Condition that exacerbate or provoke angina

Medication : vasodilators, excessive thyroid replacement, vasocontrictors
Other medical problems : profound anemia, uncontrolled hypertension,
Hyperthyroids, hypoxemia
Other cardiac problems : tachyarrhytmias, bradyarrhytmias, valvular hearth
Disease, hypertrophic cardiomyopathy
20
 Education and risk
Factor modification

Initiate educational
program

Aspirin 81-325 mg QD Serious

If no contraindication Adverse effect Clopidrogel
Or CI
Yes

Smoking cessation
Cigarette smoking? Yes
program
No
Routine follow-up
Including : diet,
Cholesterol high Yes See NCEP Guidelines
Exercise program,
Diabetes management
No

Blood pressure high? Yes See JNC VII Guidelines

21
Terapi Angina Stabil
Terapi Nitrate  the first step in managing acute
attacks bila episode serangan tidak terlalu sering
(beberapa kali per bulan)
prophylaxis saat beraktivitas  nitroglycerin 0,3 to 0,4 mg
sublingually 5 menit sebelumnya
Bila serangan > sekali dalam sehari β-Blockers
(e.g., potential cardioprotective effects,
antiarrhythmic effects, lack of tolerance,
antihypertensive efficacy)

22
Terapi Angina Stabil
CCB  meningkatkan coronary blood flow (vasodilation) 
menurunkan MVO2 dan sebagai terapi alternatif pengganti β-
blockers
long-acting forms of nitroglycerin (oral or transdermal : ISDN,
ISMN)  juga efektif, tetapi terjadinya toleransi  penggunaan
dibatasi

23
Terapi Angina Varian
Nitrates  terapi utama dan kebanyakan pasien
merespon cepat untuk sublingual nitroglycerin atau
ISDN
Nifedipine, verapamil, and diltiazem  sama
efektifnya sebagai terapi tunggal
Bila pasien tidak merespon pada terapi CCB 
tambahkan nitrat

24
Terapi Angina Varian
Kombinasi nifedipine+diltiazem atau
nifedipine+verapamil  dilaporkan bermanfaat untuk
pasien unresponsive to single-drug regimens.
 β-Blockers  little or no role in the management of
variant angina  dapat memacu coronary
vasoconstriction and prolong ischemia

25
Terapi Revaskularisasi

26
Fibrinolisis (Trombolisis)

Fibrinolisin (trombolisin) endogen  plasmin (enzim

proteolitik, melisiskan clot fibrin, mencegah
trombosis)
Obat trombolitik (fibrinolitik)  mengaktivasi
plasminogen
Streptokinase (SK)  protein antigenik
Anistreplase (APSAC = acylated plasminogen streptokinase
acyl complex)  kompleks SK + plasminogen inaktif
Alteplase (rt-PA = tissue-type plasminogen activator) dan
reteplase  aktivator plasminogen

27
PTCA (percutaneous transluminal coronary
angioplasty)

28
PTCA (lanjutan)

29
PTCA (lanjutan)

30
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

31
 Deskripsi Obat
(Beta bloker, CCB, Nitrat)

32
BETA BLOKER

33
Beta Bloker
Menurunkan HR, contractility, and blood pressure; reduce
MVO2
Tidak meningkatkan oxygen supply
Treatment objectives  lowering the resting HR to 50 to 60
beats/min and limiting maximal exercise HR to about 100
beats/min or less

34
35
Beta Bloker
Semua β-blocker  sama efektifnya
Cardioselective β-blockers digunakan untuk
meminimalkan ESO spt bronchospasm, and sexual
dysfunction.
ESO  hypotension, heart failure, bradycardia, heart
block, bronchospasm, altered glucose metabolism,
fatigue, malaise, and depression

36
Nitrat
Aksi nitrat  menurunkan MVO2 secara tidak
langsung melalui venodilation and arterial-arteriolar
dilation,  menurunkan ventricular volume and
pressure
Profil farmakokinetika nitrates  a large firstpass
effect of hepatic metabolism, short to very short half-
lives (except for ISMN), large volumes of distribution,
high clearance rates, and large interindividual
variations in plasma or blood concentrations

37
Nitrat
Nitrate therapy  untuk mengakhiri an acute anginal
attack, untuk mencegah serangan.
Sublingual, buccal, or spray nitroglycerin products 
produk untuk serangan akut
prophylactic  oral or transdermal products tetapi
development of tolerance dapat menjadi masalah.

38
39
ESO Nitrat
Postural hypotension, reflex tachycardia, headaches and
flushing, and occasional nausea.
Rash (especially with transdermal nitroglycerin)

40
CCB
Aksi langsung  vasodilation of systemic arterioles
and coronary arteries,  a reduction of arterial
pressure and coronary vascular resistance
Menurunkan myocardial contractility dan kecepatan
konduksi nodus sinoatrial (SA) and atrioventricular
(AV)

41
CCB
Digunakan untuk:
Pasien KI atau intoleransi thd β-blockers,
Prinzmetal angina, peripheral vascular disease, severe
ventricular dysfunction, and concurrent hypertension.
Amlodipine  terapi pilihan untuk severe ventricular
dysfunction
ESO :
peripheral edema, constipation, and dizziness

42
43