PHARMACEUTICAL CARE OF HYPERTENSION

(PELAYANAN KEFARMASIAN HIPERTENSI)

Puspita Raras Anindita

Universitas Anwar Medika, 28 Januari 2024
 HIPERTENSI

• Menteri Kesehatan (Menkes) RI Budi Gunadi Sadikin mengatakan kasus

hipertensi di Indonesia sangat banyak, “1 dari 3 orang Indonesia mengidap
hipertensi, bahkan angka ini terus meningkat setiap tahunnya”.

• Hipertensi sering disebut sebagai silent killer karena orang dengan

tekanan darah tinggi tidak memiliki keluhan.

•46% dari individu dengan hipertensi tidak sadar dengan kondisinya.

•Hanya 42% individual dengan hipertensi dan mendapatkan terapi
PREVALENSI HIPERTENSI DI INDONESIA
JANTUNG  Organ utama adalah jantung,
 Jantung memompa darah melalui pembuluh
darah ke organ dan kemudian kembali ke jantung
lagi.
 Bila jantung menguncup (kontraksi) darah
dengan pesat dipompa ke dalam pembuluh nadi
besar (aorta) dengan tekanan tinggi. Tekanan ini
perlu agar darah dapat mencapai seluruh organ
dan jaringan dan kemudian untuk bisa kembali ke
jantung melalui vena.
 Tekanan darah (TD) terhadap dinding arteri dapat
diukur dengan manometer air raksa, tensi yang
diperoleh biasanya dinyatakan dalam mmHg (air
raksa).
 TD sistolis adalah tekanan pada dinding arteriol
sewaktu jantung menguncup (sistole).
 TD diastolis adalah tekanan pada dinding arteriol
sewaktu jantung mengendur kembali (diastole).
 TD sistolis selalu lebih tinggi dari TD diastolis.
Mekanisme Pengaturan Keseimbangan
Tekanan Darah
Sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron
(RAAS)
• Ginjal memegang peranan penting
pada pengaturan TD yang
berlangsung
• Bila volume darah yang mengalir
melalui ginjal berkurang maka ginjal
melepaskan enzim renin.
• Dalam plasma, renin menghidrolisa
protein angiotensinogen (yang
terbentuk dalam hati) menjadi
angiotensin I ((AT I). Zat ini diubah
oleh enzim Angiotensin Converting
Enzyme (ACE, yang disintesis antara
lain di paru-paru) menjadi zat aktif
angiotensin II (AT II).
• AT II menimbulkan efek vasokonstriktif
kuat dan menstimulasi sekresi hormon
aldosterone Akibatnya, TD naik lagi
menjadi normal.
Tekanan darah juga dipengaruhi oleh:
Volume pukulan jantung
• Ini adalah jumlah darah yang keluar jantung setiap kali kontraksi. Semakin besar volume,
semakin tinggi TD.

Kelenturan dinding arteri.

• Pembuluh yang dindingnya sudah mengeras karena endapan kolesterol dan kapur
(atheroma) mengakibatkan TD lebih tinggi dibandingkan dinding yang masih elastis.

•TD Berfluktuasi sepanjang hari paling rendah di malam hari & puncaknya di pagi hari –
siang hari

• Beberapa zat yang dapat meningkatkan tekanan darah, misalnya garam dapur (NaCl),
hormon pria/wanita (pil KB), kortikosteroid, obat analgesik non-steroid, dekongestan,
kafein, alkohol, antidepresan.
 DEFINISI HIPERTENSI
• Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan sistol atau diastol atau keduanya
Tekanan diastolik pada 2x atau lebih kunjungan → >90 mmHg
Tekanan sistolik pada 2x atau lebih kunjungan → >40 mmHg
• Hipertensi krisis didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah >180/120mmHg
• Ada 2 macam hipertensi krisis:
1. Hipertensi emergensi: peningkatan tajam tekanan darah yang disertai kerusakan organ
akut maupun kronis
2. Hipertensi urgensi: peningkatan tajam tekanan darah yang tidak disertai kerusakan
organ
Gejala: nyeri kepala pagi dan hilang setelah
bangun, baru terasa setelah beberapa tahun
dan dikenali dengan pengukuran tekanan
darah.
TD yang terlalu tinggi menyebabkan jantung
memompa lebih keras mengakibatkan gagal-
jantung (dekompensasi) dengan rasa sesak dan
udema di kaki
 Penatalaksanaan Hipertensi
1. Mengontrol TD <130/80 mmHg sehingga menurunkan risiko mayor kejadian kardiovasular yaitu
fungsi ginjal, otak, jantung dan meningkatkan kualitas hidup.
2. Modifikasi gaya hidup (terapi non-farmakologi).
3. Terapi farmakologi (Obat Antihipertensi)
4. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan banyak pasien memerlukan lebih dari 1 obat
anti hipertensi
5. Respon terhadap berbagai klas antihipertensi adalah heterogen, beberapa pasien mungkin akan
berespon lebih baik dari pasien yang lain.
6. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan kerusakan
target organ seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang spesifik dalam terapi
hipertensi tetapi hal ini jangan sampai menyampingkan pentingnya kontrol tekanan darah.
7. Penurunan tekanan darah 20/10 mmHg pada pasien hipertensi akan menurunkan 50% risiko kejadian
kardiovaskuler.
Klasifikasi Tekanan Darah
 Target Terapi Hipertensi

• Target tekanan darah adalah <140/90 mmHg untuk hipertensi uncomplicated

• Target yang lebih rendah <130/80 mmHg untuk yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan
diabetes, penyakit kardiovaskuler atau serebrovaskuler, dan penyakit ginjal kronik.
• Usia <60 tahun target kendali TD adalah sama yaitu <140/90 mmHg dan usia >60 tahun
adalah <150/90 mmHg.
 Modifikasi Gaya Hidup
(non-farmakologi)
- Modifikasi gaya hidup berguna untuk menurunkan TD dan meningkatkan efektivitas obat
antihipertensi, mengurangi risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan
- Modifikasi gaya hidup dilakukan dengan cara:
1. turunkan BB;
2. kurangi garam;
3. diet kolesterol: mengurangi risiko aterosklerosis, perbanyak serat nabati;
4. berhenti merokok, minum kopi (kafein menyebabkan konstriksi pembuluh darah),
alkohol;
5. cukup istirahat, latihan relaksasi mental (yoga, chi kung), dan mengurangi stres;
6. gerak badan minimal 3 x/minggu jalan (agak) cepat.
 Terapi Farmakologi

• Tujuan terapi mencapai tekanan darah <130/80 mmHg

• Kapan memulai terapi dengan obat antihipertensi? Pasien kondisi khusus
1. Pasien <60 tahun : mulai farmakoterapi bila TD >140/90 mmHg
2. Pasien dengan DM: mulai farmakoterapi bila TD >140/90 mmHg
3. Pasien dengan CKD: mulai farmakoterapi bila TD >140/90 mmHg
4. Pasien >60 tahun: mulai farmakoterapi bila TD >150/90 mmHg
5. Pengobatan antihipertensi dengan terapi farmakologis dimulai saat seseorang dengan
hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko, belum mencapai target TD yang diinginkan
dengan pendekatan nonfarmakologi.
 Obat Antihipertensi

ACEi Diuretik

ARB Beta bloker

CCB
 Angiotensin – Converting Enzyme inhibitor/ ACEi
Captopril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril, dll
Mekanisme kerja Mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II dengan
menghambat kompetitif ACE

Indikasi Mencegah nefropati dan albuminuria pada pasien DM

Mengurangi perkembangan CKD (Cronic Kidney Disease/peyakit ginjal kronik)
HF atau disfungsi ventrikel kiri (Heart Failure/gagal jantung)
CAD (Coronary Artery Disease/penyakit jantung koroner)
Pencegahan stroke berulang
Kontraindikasi Bilateral renal artery stenosis
Kehamilan
Angioedema

Efek samping Peningkatan serum kreatinin

Hiperkalemia. Penggunaan bersama suplemen kalsium atau K-sparing diuretik
(spironolakton) dapat meningkatkan risiko hiperkalemia
Angioedema
Batuk kering
 ARB (Angiotesin II Reseptor Blocker)
Losartan, Irbesartan, Kandesartan, Olmesartan, Telmisartan

Mekanisme kerja Menghambat reseptor angiotensin secara selektif dan kompetitif

Indikasi Mencegah nefropati dan albuminuria pada pasien DM

Mengurangi perkembangan CKD
HF atau disfungsi ventrikel kiri
CAD (coronary artery disease)
Pencegahan stroke berulang
Kontraindikasi Bilateral renal artery stenosis
Kehamilan
Angioedema (idiopatik maupun dipicu oleh ARB)

Efek samping Peningkatan serum kreatinin

Hiperkalemia. Penggunaan bersama suplemen kalsium atau diuretik K-sparing
dapat meningkatkan risiko hiperkalemia
Angioedema
 CCB (Calcium Channel Blocker) Dihidropiridin
Amlodipine, Nifedipine, Felodipine, Nikardipin

Mekanisme kerja Relaksasi otot polos di dinding arteri, mengurangi resistensi perifer total.
Pada kondisi angina meningkatkan aliran darah ke otot jantung

Indikasi Hipertensi (penurunan tekanan darah poten)

Memperbaiki gejala angina

Efek samping Edema perifer

CCB (Calcium Channel Blocker) Non-Dihidropiridin
Verapamil, Diltiazem

Mekanisme kerja Vasodilator pembuluh darah koroner dan perifer, meningkatkan aliran darah dan
menurunkan nadi dengan menekan konduksi terhadap nodus AV.

Indikasi Hipetensi pada pasien dengan AF atau angina stabil

Kontraindikasi Heart block

Sick sinus syndrome
HF disfungsi sistolik
Efek samping Bradikardia
Heart block
Konstipasi
 Beta Blocker
Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Karvedilol

Mekanisme kerja Hambatan reseptor beta selektif (β1 saja) atau nonselektif (β1 dan β2)
menghasilkan efek inotropik dan kronotropik yang negatif.

Indikasi HF atau disfungsi sistolik ventrikel kiri

Pasca MI (myocardial infarction) dalam 3 tahun pertama

Efek samping Bradikardia

Heart block atau AV block
Penyakit bronkospasme
Intoleransi olahraga, disfungsi seksual, kelelahan
Kontraindikasi Disfungsi nodus sinoatrial atau atrioventricular
Gagal jantung dekompensasi
Penyakit bronkospasme berat
 Diuretik
Hidroklorotiazid, Klortalidon, Indapamide, Furosemide, Spironolakton

Mekanisme kerja Mengurangi reabsorbsi Na di tubulus distal-----natriuresis dan kehilangan air secara
bersamaan

Indikasi Hipertensi (monoterapi maupun kombinasi)

Kontraindikasi anuria

Efek samping Imbalance elektrolit (Hipokalemia, Hiponatremia)

Hiperurisemia, gunakan secara hati-hati pada pasien dengan riwayat gout akut
Dehidrasi
 Pilihan Terapi Inisial
• Terapi farmakologi hipertensi diawali dengan pemakaian obat tunggal.
• Rata-rata monoterapi menurunkan TD sistol sekitar 7-13 mmHg dan diastol sekitar 4-8 mmHg
• JNC VIII saat ini merekomendasikan ACE-inhibitor, ARB, diuretik thiazide dosis rendah,
atau CCB untuk pasien yang bukan ras kulit hitam.
• Guideline Eropa merekomendasikan 5 golongan obat sebagai terapi awal yaitu ACE-inhibitor,
ARB, diuretic thiazide dosis rendah, CCB atau beta-blocker berdasarkan indikasi khusus
• Guideline UK NICE menekankan etnik dan ras merupakan faktor determinan penting dalam
menentukan pilihan obat awal pada hipertensi.
• Rasionalisasi dari konsep ini adalah RAAS bersifat lebih aktif pada usia muda jika dibandingkan
pada usia tua dan ras kulit hitam.
• Jadi, guidelines UK NICE merekomendasikan ACE-inhibitor atau ARB pada usia <55 tahun
sedangkan CCB untuk untuk usia >55 tahun
- Batasan untuk rekomendasi ini adalah:
(1) diuretics thiazide lebih dipilih dibandingkan CCB untuk kondisi gagal jantung atau pasien
dengan risiko tinggi untuk mengalami gagal jantung;
(2) ACE inhibitor atau ARB tidak digunakan pada wanita hamil, dalam kondisi ini beta-blocker
lebih dipilih.

- Guideline UK. NICE dan JNC VIII membatasi pemakaian beta-blocker sebagai terapi awal
dengan pengecualian adanya indikasi spesifik seperti pasien gagal jantung kronik, angina
simtomatik, atau pasca infark miokard.
Alasan dibatasinya pemakaian beta-blocker sebagai terapi awal adalah:
(1) Kurang efektif dalam menurunkan risiko stroke dan penyakit jantung iskemik jika
dibandingkan dengan golongan obat lain;
(2) Meningkatkan risiko diabetes terutama jika dibandingkan dengan terapi diuretik;
(3) Lebih mahal dari segi pembiayaan jika dipakai sebagai terapi awal.
 Kesimpulan Terapi Inisial

1. Penelitian besar membuktikan bahwa obat-obat antihipertensi

utama berasal dari golongan :
Diuretik
ACE inhibitor
CCB
ARB
Beta Blocker (BB)

2. Semua golongan obat antihipertensi di atas direkomendasikan

sebagai pengobatan awal hipertensi dan terbukti secara signifikan
menurunkan TD
 Kombinasi Obat Antihipertensi

1. Jika target TD tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, maka dapat
dilakukan peningkatan dosis obat awal atau dengan menambahkan obat kedua dari salah satu
kelas (diuretik thiazide, CCB , ACEI , atau ARB ).

2. Kombinasi dua obat dosis rendah direkomendasikan untuk kondisi TD >20/10 mmHg di atas
target dan tidak terkontrol dengan monoterapi.
3. Secara fisiologis konsep kombinasi 2 obat (dual therapy) cukup logis, karena respon terhadap
obat tunggal sering dibatasi oleh mekanisme counter aktivasi. Sebagai contoh kehilangan air
dan sodium oleh thiazide akan dikompensasi oleh RAAS sehingga akan membatasi efektivitas
thiazide dalam menurunkan tensi.
4. Kombinasi 2 golongan obat dosis rendah yang direkomendasikan adalah
ACEi+diuretic dan penghambat ACEi+CCB.

5. Penting harus diingat jangan menggunakan kombinasi ACEI dan ARB pada 1
pasien yang sama.

6. Jika target TD tidak bisa dicapai menggunakan 2 macam obat antihipertensi

dalam rekomendasi di atas atau karena kontra indikasi atau dibutuhkan lebih dari 3
obat untuk mencapai target TD, obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan.

7. Rujukan ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang target TD

tidak dapat dicapai dengan menggunakan strategi di atas atau untuk pengelolaan
pasien yang kompleks yang memerlukan tambahan konsultasi
 KESIMPULAN

1. Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor

kejadian kardiovaskuler
2. Bila monoterapi tidak bisa mengontrol tekanan darah, maka diperlukan lebih
dari 1 obat antihipertensi.
3. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti
diabetes, dan kerusakan target organ seperti LVH dan CKD mengindikasikan
pemilihan klas obat yang spesifik dalam terapi hipertensi.
4. Pemilihan obat awal terapi hipertensi dan kombinasi obat antihipertensi
memerlukan pemahaman yang menyeluruh baik jenis-jenis obat antihipertensi,
mekanisme kerja maupun efek samping yang bisa timbul.