KEMENTERIANKESEHATANRI

POLI
TEKNIKKESEHATANJAKARTAI
JURUSANKEPERAWATAN
Jl
.Wij
ayakusumaRay
aNo.47Ci
l
andakJakar
taSel
atan

NamaMahasi
swa:
……………………

FORMATPENGKAJI
ANKEPERAWATANMEDI
KALBEDAH
TanggalPengkaj
ian :……………………………….
.
TanggalMasuk :……………………………….
.
Ruang/Kelas :……………………………….
.
NomorRegister :……………………………….
.
DiagnosaMedis :……………………………….
.

A.I
DENTI TASKLIEN
NamaKl i
en :……………………………….
.
Usia :……………………………….
.
Stat
usPerkawinan :……………………………….
.
Agama :……………………………….
.
SukuBangsa :……………………………….
.
Pendidi
kan :……………………………….
.
BahasayangDigunakan :……………………………….
.
Pekerj
aan :……………………………….
.
Alamat :……………………………….
.
SumberBiaya :……………………………….
.
SumberInfor
masi :……………………………….
.

B.RI
WAYATKEPERAWATAN
1.RiwayatKesehatanSekar
ang
a.Keluhanutama :……………………………….
.

b.Kr
onol
ogiskeluhan :
 Faktorpencetus :……………………………….
.
 Timbulnyakeluhan :……………………………….
.
 Lamany a :……………………………….
.
 Caramengat asi :……………………………….
.

2.Ri
way
atKesehatanMasaLal
u
a.Ri
wayatAler
gi(obat
,makanan,
binat
ang,
li
ngkungan):

b.Ri
way
atkecel
akaan:

c. Ri
way
atdi
rawatdi
Rumahsaki
t(kapan,
alasan,
danber
apal
ama):

d.Ri
way
atpemakai
anobat:

3.Ri
way
atKesehat
anKel
uar
ga(Genogr
am danKet
erangan)
4.Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
aol
ehanggot
akel
uar
gay
angmenj
adi
fakt
orr
esi
ko:

5.Ri
wayatPsi
okososi
aldanSpir
it
ual
a.Adakahorangter
dekatdenganpasi
en:

b.Inter
aksidalam kel
uarga:
 Polakomuni kasi :……………………………….
.
 Pembuatkeput usan :……………………………….
.
 Kegiatankemasy arakat
an : ……………………………….
.
c. Dampakpeny aki
tpasienterhadapkel
uar
ga:

d.Masal
ahy
angmempengar
uhi
pasi
en:

e. Mekanismekopi
ngt
erhadapst
ress:
()Pemecahanmasalah ()Minum obat
()Makan ()Cariper
tolongan
()Tidur ()Lai
n—l ain:

f. Persepsi pasienterhadapkel uarga

 Hal yangsangatdi pikirkansaati ni:………………………………. .
 Har apanset elahmenj alani per
awat an:……………………………
 Per ubahany angdi rasakanset elahjat
uhsaki t:…………………..
.
g.Sistem ni l
ai kepercayaan
 Ni lai—ni l
aiyangber tent angandengankesehat an:
 Akt i
vitasagama/keper cay aanyangdilakukan:
6.KondisiLi
ngkunganRumah
7.Pol
aKebi asaan
POLAKEBI
ASAAN
Hal
YangDi
kaj
i
Sebel
um Saki
t Di
RumahSaki
t/
saati
ni
a.Pol
aNut
ri
si
Fr
ekuensi
makan:
…..x/
har
i ……………………….
. ……………………….
.
Naf
sumakan:
bai
k/t
idak ………………………… …………………………
Al
asan: ……………………… ………………………
(mual
,munt
ah,
sar
iawan) ………………………… …………………………

Por
simakany
angdi
habi
skan ………………………. ……………………….

Makanany
angt
idakdi
sukai ……………………… ………………………
……………………….
. ……………………….
.
Makanany
angmembuatal
ergi
………………………. ……………………….
Makananpant
angan
……………………….
.. ……………………….
..
Makanandi
et
Penggunaanobatsebel
um makan
 Penggunaanal
at(
NGT,
dll
)

b.Pol
aEl
i
minasi ………………………
1) BAK ………………………
 Fr
ekuensi
:….
.x/
har
i ………………………
 War
na:
….. ………………………
 Kel
uhan:
….. …………………….
.
 Penggunaanal
atbant
u(kat
eter
,
dl
l
) …………………….
.
2) BAB …………………….
 Fr
ekuensi
:….
.x/
har
i …………………….
.
 Wakt
u(Pagi
/Si
ang/
Mal
am/
Tidakt
ent
u …………………….
.
)
…………………….
.
 War
na:
…..
 Konsi
stensi
:….
.
 PenggunaanLaxat
if:
…..

c.Pol
aPer
sonal
Hyi
giene
1) Mandi
 Fr
ekuensi
:……x
/har
i
 Wakt
u:Pagi
/Sor
e/Mal
am
2) Or
alHy
iene
 Fr
ekuensi
:….
.x/
har
i
 Wakt
u:Pagi
/Si
ang/
Set
elah
makan
3) Cuci
Rambut
Fr
ekuensi
:….
.x/
har
i
Rambutkl
i
ent
erl
i
hatkot
or
4)Menggant
iPakai
an

d.Pol
aIst
ir
ahatdanTi
dur
Lamat
idursi
ang :
…..j
am/
har
i
Lamat
idurmal
am :
…..j
am/
har
i
Kebi
asaansebel
um t
idur
 e.Pol
aakt
ivi
tasdanLat
ihan
Wakt
ubeker
ja:
Pagi
/Si
ang/
Mal
am
Ol
ahr
aga:
()Ya Ti
dak()
Jeni
sol
ahr
aga:
…..
Fr
ekuensi
olahr
aga:
…..x/
minggu
Kel
uhandal
am ber
akt
ivi
tas
(Per
ger
akkant
ubuh/mandi
/
mengenakanpakai
an/sesak
set
elahber
akt
ivi
tas)

f
.Kebi
asaany
angmempengar
uhi
kesehat
an
1) Mer
okok:
Ya/
Tidak
 Fr
ekuensi
:….
.
 Juml
ah:
…..
 LamaPemakai
an:
...
..
.
2) NAPZA/
MIRAS

C.PENGKAJI
ANFI
SIK
1.Pemer
iksaanFi
si
kUmum
a.Ber
atbadan :………….
.Kg, Ti
nggi
Badan:
……………….
.cm
b.Tekanandar
ah :……………………
c.Nadi :…………x/
meni
t,i
rama……….
.,
………………
d.Fr
ekuensi
naf
as :…………x/
meni
t
o
e.Suhut
ubuh :……….C
f
. Keadaanumum :()Ri
ngan ()Sedang ()Ber
at
g.Kesadar
an :……………….
h.Pembesar
ankel
enj
arget
ahbeni
ng:
()Ya ()Ti
dak
2.Si
stem Pengl
i
hat
an
a.Posi
simat
a :()Si
met
ri
s ()Asi
met
ri
s
b.Kel
opakmat
a :()Nor
mal ()Pt
osi
s
c.Per
ger
akkanbol
amat
a:()Nor
mal ()Abnor
mal
……………………
d.Konj
ungt
iva :()Mer
ahmuda ()Anemi
s
()Sangatmer
ah
e.Kor
nea :()Nor
mal ()Ker
uh/ber
kabut
()Ter
dapatpendahar
an
f
. Skl
era :()I
kter
ik ()Ani
kter
ik
g.Pupi
l :()I
sokor
……. ()Ani
sokor
…….
.…….
()Mi
dri
asi
s ()Mi
osi
s
h.Ot
ot-
ototmat
a :()Ti
dakadakel
ainan ()Jul
i
ngkel
uar
()Jul
i
ngkedal
am ()Ber
adadi
atas
i
. Fungsi
pengl
i
hat
an :()Bai
k ()Kabur ()Duabent
uk/
dipl
opi
a
j
. Tanda-
tandar
adang :
k.Pemakai
ankacamat
a:
l
. Pemakai
anl
ensakont
ak :
m.Reaksi
ter
hadapcahay
a :

3.Si
stem Pendengar
an
a.Daunt
eli
nga :()Nor
mal ()Ti
dak,
kanan/
kir
i
b.Kar
ater
ist
ikser
umen(war
na,
konsi
stensi
,bau):
c.Kondi
sit
eli
ngat
engah :()Nor
mal ()Kemer
ahan
()Bengkak ()Ter
dapatl
esi
d.Cai
randar
itel
i
nga :()Ti
dak ()Ada
e.Per
asaanpenuhdi
tel
i
nga :()Ya ()Ti
dak
f
. Ti
nit
us :()Ya ()Ti
dak
g.Fungsi
pendengar
an :()Nor
mal ()Kur
ang
()Tul
i
,kanan/
kir
i
h.Gangguankesei
mbangan :()Ti
dak ()Ya
i
. Pemakai
anal
atBant
u :()Ya ()Ti
dak
4.Si
stem Wi
car
a :()Nor
mal ()Ti
daknor
mal
()Aphasi
a ()
Aphoni
a
()Dy
sat
ri
a ()Dy
phasi
a
()Anar
thi
a

5.Si
stem Per
naf
asan
a.Jal
annaf
as :()Ber
sih ()Adasumbat
an:
b.Per
naf
asan :()Ti
daksesak ()Sesak
c.Menggunakanot
otBant
unaf
as:()Ya ()Ti
dak
d.Fr
ekuensi :………x/
meni
t
e.I
rama :()Ter
atur ()Ti
dakt
erat
ur
f
. Jeni
sper
napasan :
g.Kedal
aman :()Dal
am ()Dangkal
h.Bat
uk :()Ti
dak ()Ya
i
. Sput
um :()Ti
dak ()Ya
j
. Konsi
stensi :()Kent
al ()Encer
k.Ter
dapatdar
ah :()Ya ()Ti
dak
l
.Inspeksi
dada :
m.Pal
pasi
dada :
n.Per
kusi
dada :
o.Auskul
tasi
dada :
p.Suar
anaf
as :()Vesi
kul
er ()Ronchi
()Whezzi
ng ()Ral
es
q.Ny
eri
saatber
napas :()Ya ()Ti
dak
r
. Pengunaanal
atbant
unapas:()Ti
dak ()Ya:

6.Si
stem Kar
diov
askul
ar
a.Si
rkul
asi
per
if
er
 Nadi
...
..
.x/
mnt :I
rama :
()Ter
atur ()Ti
dak
 Deny
ut :
()Lemah ()Kuat
 Tekanandar
ah :
………………mmHg
 Di
stensi
venaj
ugul
ari
s:Kanan :
()Ya ()Ti
dak
Ki
ri :
()Ya ()Ti
dak
 Temper
aturkul
i
t :()Hangat ()Di
ngi
n
 War
nakul
i
t :()Pucat ()Si
anosi
s ()Kemer
ahan
 Pengi
si
ankapi
l
er :
 Edema :()Ya ()Ti
dak
()Tungkai
atas ()Tungkai
bawah
()Per
ior
bit
al ()Muka
()Skr
otal
i
s ()Anasar
ka

b.Si
rkul
asi
jant
ung
 Kecepat
andeny
utapi
kal :
 I
rama :()Ter
atur ()Ti
dakt
erat
ur
 Kel
ainanbuny
ijant
ung :()Mur
mur ()Gal
l
op
 Saki
tdada :()Ya ()Ti
dak
-Ti
mbul
nya :()Saatakt
ivi
tas ()Tanpaakt
ivi
tas
-Kar
ater
ist
ik :()Seper
tidi
tusuk-
tusuk
()Seper
tidi
bakar
()Seper
tidi
ti
mpabendaber
at
-Skal
any
eri :

7.Si
stem Hemat
ologi
GangguanHemat
ologi
 Pucat :()Ti
dak ()Ya
 Pendar
ahan :()Ti
dak ()Ya
()Pt
echi
e ()Pur
pur
a ()Mi
misan
()Pendar
ahangusi ()Echi
mosi
s
8.Si
stem Sar
afPusat
a.Kel
uhansaki
tkepal
a :
b.Ti
ngkatkesadar
an :
c.Gl
asgowcomascal
e(GCS) :E: M: V:
d.Tanda-
tandapeni
ngkat
anTI
K:()Ti
dak ()Ya
()Munt
ahpr
oyekt
il
()Ny
eri
kepal
a
()Papi
ledema
e.Gangguansy
stem per
syar
afan :
()Kej
ang ()Pel
o
()Mul
utmencong ()Kesemut
an/pol
yneur
it
is
()Kel
umpuhanekst
remi
ta ()Di
sor
ient
asi
f
. Pemer
iksaanr
efl
ek :
 Ref
lekf
isi
ologi
s :()Nor
mal ()Ti
dak
 Ref
lekpat
ologi
s :()Ti
dak ()Ya

9.Si
stem Pencer
naan
a.Keadaanmul
ut :
1.Gi
gi : ()Car
ies ()Ti
dak
2.Gi
gipal
su : ()Ya ()Ti
dak
3.St
omat
it
is : ()Ya ()Ti
dak
4.Li
dahkot
or:
()Ya ()Ti
dak
5.Sal
i
fa : ()Nor
mal ()Abnor
mal
b.Munt
ah :()Ti
dak ()Ya
c.Ny
eri
daer
ahper
ut :()Ya ()Ti
dak
d.Skal
any
eri :
e.Lokasi
dankar
ater
ist
ik:
()Seper
tidi
tusuk ()Mel
i
li
t ()Cr
amp
()Panas ()Set
empat ()Meny
ebar
()Ber
pindahpi
ndah ()Kanan/Ki
ribawah
f
. Bi
si
ngusus :
g.Di
are :()Ti
dak ()Ya
 h.War
naf
eses :()Kuni
ng ()Put
ihseper
tiai
rcuci
anber
as
()Cokl
at ()Hi
tam ()Dempul
i
. Konsi
stensi
feses :()Set
engahpadat ()
Cai
r
()Ter
dapatl
ender ()Ber
dar
ah
j
. Konst
ipasi :()Ti
dak ()Ya,
lamany
a…….har
i
k.Hepar :()Ter
aba ()Ti
dakt
eraba
l
. Abdomen :()Lembek ()Asi
tes
()Kembung ()Di
stensi
10.
Sist
em Endokr
in
a.Pembesar
ankel
enj
art
ir
oid :()Ti
dak ()Ya
()Exopt
almus
()Tr
emor
()Di
apor
esi
s
b.Naf
asber
bauket
on :()Ya ()Ti
dak
()Pol
i
uri ()Pol
i
dipsi
()Pol
i
pagi
a
c.Lukaganggr
en :()Ti
dak ()Ya

11.
Sist
em Ur
ogeni
tal
a.Bal
ancecai
ran :
b.Per
ubahanpol
akemi
h :()Ret
ensi ()Ur
gency ()
Disur
ia
()Ti
dakl
ampi
as ()Noct
uri
a
()I
nkont
inen
c.BAK :War
na:()Kuni
ng ()Kuni
ngkent
al
()Mer
ah()Put
ih
d.Di
stensi
kandungkemi
h :()Ya ()Ti
dak
e.Kel
uhanpi
nggang :()Ya ()Ti
dak
f
. Kl
i
enmengat
akansel
aluser
ker
ingat

12.
Sist
em I
ntegumen
 a.Tur
gorkul
i
t :()Bai
k ()Bur
uk
b.Temper
aturkul
i
t :
c.War
nakul
i
t :()Pucat ()Si
anosi
s ()Kemer
ahan
d.Keadaankul
i
t :()Bai
k ()Lesi ()Ul
kus
()Luka,
Lokasi
Kel
ainankul
i
t :()Ti
dak ()Ya
e.Kondi
sikul
i
tdi
seki
tarpemasangani
nfus :
f
. Keadaanr
ambut :
-Tekst
ur :()Bai
k ()Ti
dak
()Al
opesi
a
-Keber
sihan :()Ya ()Bau
13.
Sist
em Muskul
oskel
etal
a.Kesul
i
tandal
am per
ger
akkan :()Ya ()Ti
dak
b.Saki
tpadat
ulang,
sendi
,kul
i
t:()Ya ()Ti
dak
c.Fr
akt
ur :()Ya ()Ti
dak
d.Lokasi
frakt
ur :
e.Kel
ainanpadabent
ukt
ulangdansendi :()Kont
rakt
ur ()Bengkak
f
. Kel
ainanst
rukt
urt
ulangbel
akang :()Skol
i
osi
s ()Lor
dosi
s
()Ki
fosi
s
g.Keadaant
onusot
ot :()Bai
k ()Hi
pot
oni
()Hi
per
toni ()At
oni
h.Kekuat
anot
ot :

*
Ber
ikanpenj
elasanunt
uksel
uruhper
tany
aanj
i
kaj
awaban“
Ya”

DATATAMBAHAN :
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
D.DATAPENUNJANG(Hasi
lPemer
iksaandi
agnost
iky
angmenunj
angmasal
ah:
Lab,
Radi
ologi
,Endoskopi
,dl
l)l
engkapi
dngant
anggal
pemer
iksaan

E.PENATALAKSANAANMEDI
S
1.Cai
ran :

2.Di
et :

3.Obat :

Jakar
ta…………………
Yangmengkaj
i

(
…………………………)

A.ANALI
SADATA
 NamaKl
i
en/umur:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Regi
ster:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ruangan/No.Kamar:
…………………………
No. Data Et
iol
ogi Masal
ah
 B.DI
AGNOSAKEPERAWATAN

NamaKl
i
en/umur:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Regi
ster:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ruangan/No.Kamar:
…………………………
No DiagnosaKeper
awatan Tanggal Tanggal Par
af&
Dx (Berdasar
kanPr
ior
it
as) Dit
emukan Terat
asi nama
 C.RENCANA(
INTERVENSI
)KEPERAWATAN
Mel
i
put
iti
ndakankeper
awat
ani
ndependen&dependen

NamaKl
i
en/umur:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Regi
ster:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ruangan/No.Kamar:
…………………………
No Tujuandan Rencanat
indakan Rasi
onal Paraf&
Dx kr
it
eriahasi
l nama
 D.I
MPLEMENTASIKEPERAWATAN

NamaKl
i
en/umur:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Regi
ster:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ruangan/No.Kamar:
…………………………
Hari
, N Paraf&
Tangga o Ti
ndakanKeper
awat
an,
Respon/Hasi
l nama
l
,Jam Dx
 E.EVALUASIKEPERAWATAN

NamaKl
i
en/umur:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Regi
ster:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ruangan/No.Kamar:
…………………………
N Hari
, Paraf&
o Tangga Ev
aluasi
hasi
l(SOAP) nama
Dx l
,Jam