1.

INFORMASI UMUM

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A RM : 437-32-43
Umur : 52 Tahun Jenis kelamin :L/P*
Agama : Islam Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tebet Barat Tirtajaya III RT 07 RW 07, Tebet, Jakarta Selatan.
Diagnos medis : STEMI post PCI, HF stage II

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. R Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *
terakhir
Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun /
Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak / Saudara / Lainnya
No. Tlp : 0815-1929-2227
Alamat : Tebet, Jakarta Selatan

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya dan terasa panas. Klien juga mengatakan terasa mual
dan sesak sejak tanggal 16 Februari 2019 jam 15.00 WIB. Nyeri dirasakan setelah beraktivitas
dan tidak berkurang setelah istirahat, Nyeri yang dirasakan seperi ditusuk-tusuk benda tajam dan
terasa seperti terbakar, Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan pundak, Skala nyeri 6,
lama nyeri kurang lebih 5 menit muncul sekitar 1-2 kali perhari.

Riwayat kesehatan Sekarang :

Ny.A datang ke IGD RS Binawaluya pada tanggal 16 Februari 2019 jam 23.00 WIB dengan
keluhan nyeri dada seperti terbakar dan ditusuk benda tajam disertai sesak nafas dan mual, nyeri
dirasakan mulai pukul 15.00 WIB. Keluhan dirasakan menjalar ke pundak dan punggung. Waktu
serangan pada sore hari, lama keluhan kurang lebih dirasakan 5 menit. Klien mengatakan tidak
tahu penyebab dari sesaknya tersebut. Tindakan yang telah dilakukan pemeriksaan TTV,
pemeriksaan EKG, IVFD NaCl 0.9%, O2 nasal kanul 3 liter/menit, obat CPG 300mg, Aspilet
320mg, dan Ranitidine 1tab. Dirujuk ke IGD RSCM untuk dilakukan tindakan Primary PCI,
datang di IGD RSCM pada tanggal 17 Februari 2019 jam 03.00 WIB telah dilakukan pemberian
O2 nasal kanul 3 liter/menit, pemeriksaan TTV dengan hasil TD: 152/102mmHg, N: 97 x/menit,
RR: 24 x/menit, S: 36,8°C, SPO2 98%, pemeriksaan EKG, pemeriksaan Rontgen Thoraks. Klien
telah dilakukan tindakan Primary PCI pukul 06.30 WIB. Setelah dilakukan tindakan Primary PCI
Ny.A dirawat di Ruang ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Hipertensi 1,5 tahun yang lalu dan saat ini terkontrol
Riwayat Stroke ringan tahun 2016.

Alergi
 Obat : Tidak Ada
 Makanan : Telur
 Lainnya : Klien tidak memiliki alergi terhadap cuaca ataupun hewan
 Riwayat Operasi : Klien belum pernah dilakukan operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya :

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini

Valsartan 1x1 tab (klien lupa dosis)
Novorapid 3x8 unit
Glibenkamid 3x1 tab (klien lupa dosis)

2. Pengkajian Kardiovaskular Terfokus

1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
 Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi
Nafas : RR 22x menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Reraksi dada :  Tidak  Ya

Palpasi
Taktil Fremitus : Kanan Ada Kiri Ada

Perkusi
 Resonance Letak Seluruh lapang paru
 Hiperesonance Letak tidak ada
 Flat Letak tidak ada
 Dullnes Letak tidak ada
 Tympany Letak ICS 7-8

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial Tidak ada  Krakles Tidak ada
 Bronchovesikuler Tidak ada  Whezze Tidak ada
 Vesicukuler Seluruh lapang paru  Ronchi Basal sinistra
 Friction Rub Tidak Ada

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 35,00 – 45,00 mmHg
PCO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO3 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00 mEq/liter
saO2 95 – 100%
BE (Base Excess/ kelebihan -2 smp 2 mEq/liter
basa)
 c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Kesan Radiologi thorax paru : Kardiomegali dengan bendungan paru kemungkinan disertai
infeksi. CTR 68% (Foto terlampir).

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 115/85 mmHg Nadi : 75 x/mnt Irama :  Reguler Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
Mukosa/bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary reffil : 3 detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : tidak ada JVP : 5 + 1 cm
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Enzim Jantung
Creatinin Kinase total 1114.7 U/L 0-191 U/L H
CK – MB 34.9 U/L 0-23 U/L H

Serum Lipid
Lipid
Kholesterol 139 mg/dl < 200 mg/dl
Triglycerida 92 mg/dl < 150 mg/dl
Plasma High-density
Lipoproteins (HDLs) 39 mg/dl 40.0 – 60.0 mg/dl L
Plasma Low-density
Lipoprotein (LDL) 80 mg/dl < 100 mg/dl

Serum Markers
Troponins I Quantitative 23267.7 pg/ml <30 pg/ml H
Myglobin < 90 mcg/l

Hematologi
Red Blood Cell (RBC)
Hemoglobin (Hgb) 9 g/dl 12 -18 g/dL L
Hematocrit (Hct) 24.1 % 40% - 50 % L
White Blood Cell (WBC) 15130 /uL 5000-10000 u/L H
Prothrombin time (PT) 10.0 detik 9.8 – 11.2 detik

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

Kesan EKG pada tanggal 18 : Normal Sinus Rhytm, Normal Axis, Inferior MI, ST abnormal
possible subendocardial ischemia. (foto terlampir)
Kesan Echocardiography pada tanggal 18 Februari 2019 : Fungsi sistolik LV dan RV
menurun (EF : 28,7%), Disfungsi diastolic grade III.
3. Nutrisi
a. Fisik
TB : 150 cm cm BB : 65 kg kg IMT : 28.8 (overweight)
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar 3 x/hr
Jenis makanan dan minuman

Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :

Klien dirumah mengatakan sering masak seperti masakan rumahan
biasa, klien sering masak ikan.

Jenis makanan ringan/selingan

Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Nama :

Kebiasaan:
 merokok : tidak ada btg/hr/minggu
 alkohol : tidak ada gls/hr/minggu
 soda : tidak ada gls/hr/minggu
 kopi : tidak gls/hr/minggu
 teh : tidak gls/hr/minggu
 konsumsi gula : 1 sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : ¼ sdt sdk/hr/minggu
Diet saat ini : Porsi makan besar 3 x/hr
 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
 Padat Diet Diabetes Melitus Rendah Garam 1700 kkal

Jenis makanan ringan/selingan Roti, biskuit, buah, puding

Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites : cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
 Auskultasi : Bowel Sound
RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi :  Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi :  Lunak  Padat  Tegang
Quadran seluruh quadran
Kesimpulan :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) 9.0 12 -18 g/dL L
Hematocrit (Hct) 24,1 40% - 50 % L
Serum Albumin 3.49 3,4 – 4,8 g/dL
Bilirubin total 0,1- 1,0 mg/dL
Bilirubin direk 0,1 – 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek 0,2 – 0,8 mg/dL
Calcium
Potasium
SGOT 46,1 0-26 u/L H
SGPT 37,1 0-33 u/L H
Ammoniak
Transferin 240 – 480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak Ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontinensia
 Rasa panas  Distensi bladder
Frekuensi : Sebelum sakit : 4-5 x/hr Saat sakit : klien terpasang kateter
Jumlah : Sebelum sakit : 1000 cc Saat sakit : 1330 cc
Warna :  Kuning  Merah
Penggunaan obat diuretik Lasix 1 x 40 mg IV
BAB : Keluhan
  Belum BAB 2 hari
 Konstipasi hari
 Diare hari
 Hemoroid
Frekuensi : Sebelum sakit : 1 x/hr Saat sakit : 2-3 x/hr
Warna :  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan oba pencahar Laxadine 3 x 15 ml PO

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum
Blood Urea Nitrogen (BUN)
pH urine 5.5 4.5-8.0
Ketone Negatif Negatif
Protein
Crystal
Sodium
Calsium
Chloride

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces)

Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi  Ekstensi  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstremitas atas kanan
 Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi
Ekstremitas atas kiri
 Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi
Ekstremitas bawah kanan
 Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi
Ekstremitas bawah kiri
 Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Lengan atas 5555 5555
 Lengan bawah
 Tangan 5555 5555
Keluhan Tidur dan Tidak  Ya  Insomnia Lainnya :
Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 21 : 00 sampai jam 05:00 total : 8 jam
Siang : dari jam sampai jam total : jam
Kegiatan pengantar  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya :
 b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)
Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
0
Suhu 36 C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang cm  Diameter cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda-tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan invasif Klien telah dilakukan tindakan Primary PCI, saat ini terpasang
venplon di tangan sebelah kiri.

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi
Eosinofil 0,8 % 1-3 L
Neutrofil 80,9 % 52-76 H
Limfosit 11,4 % 20-40 L
Monosit 6,7 % 2-8
LED

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri : klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
8. Cairan dan Elektrolit
a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 1500 cc
Intake Output
Minum : 830 ml/hr Urine : 1400 ml/hr
Intravena : 24 ml/hr Draine : ml/hr
IWL : ml/hr
Diare : ml/hr
Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr

Total : -546 ml/hr Total : 1400 ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidraasi  Turgor kulit dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
Jugularis

Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca

Ekstremitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstremitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :
b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 116 132-147 mEq/L L
Kalium 3,8 3,3 – 5,4 mEq/L
Kalsium
Magnesium
Phospat

c. Lainnya
d. Teraphy obat-obatan yang didapat :
1) Ascardia 1x160 mg PO
2) Plavix 1x75 mg PO
3) Ramipril 1x2,5 mg PO
4) Lansoprazol 1x30 mg PO
5) Laxadine 3x15ml PO
6) Alprazolam 1x0,25 mg PO
7) Concor 1x2,5 mg PO
8) Atorvastatin 1x40 mg PO
9) Novorapid correctiondose kelipatan 3 unit SC
10) Lasix 1x40 mg IV
11) Lovenox 1x0,6 ml SC
3. Analisa Data

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Klien mengeluh sesak nafas, Perubahan irama Penurunan curah

sesak bertambah jika melakukan jantung jantung
kegiatan, cepat merasa lelah jika
beraktifitas, Klien mengatakan ada
batuk tetapi tidak produktif.

DO :
 TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75
x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C.
 Nadi teraba lemah dan teratur
 Akral dingin, CRT 3 detik, Bunyi
jantung : S1 dan S2, normal tidak
ada murmur, tidak ada gallop
 Balance Cairan -546 cc/hari.
 Hasil Laboratorium Enzim
Jantung 17 Februari 2019 jam
04.53 CK 1114,7 U/l, CK-MB
34,9 U/l, Troponin T >2000 ng/L.
 Hasil pemeriksaan Rontgen
Thorax pada tanggal 17 Februari
2019 jam 05.00 dengan kesan:
kardiomegali dengan bendungan
paru kemungkinan disertai
infeksi.
 Hasil pemeriksaan EKG tanggal
17 Februari 2019 jam 08.00 post
Primary PCI dengan kesan:
Sinus rhytm dengan RVH dan
inferior injury dan lateral
extensive iskemik.
  Hasil pemeriksaan
Echocardiography pada tanggal
18 Februari 2019 jam 10.00
dengan hasil: fungsi sistolik LV
dan RV menurun (EF:28,7%),
Disfungsi diastolic grade III.

DS : Klien mengeluh sesak nafas,

2. Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
sesak bertambah jika melakukan
antara suplai dan
kegiatan, cepat merasa lelah jika
kebutuhan oksigen
beraktifitas.

DO :

 TTV: TD: 115/85 mmHg, N:

75 x/menit, RR: 22x/menit, S:
360C
 Klien hanya berbaring di
tempat tidur
 Klien tampak lelah dan tampak
pucat, Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

 Nadi setelah beraktivitas

90x/menit.

3. Risiko pendarahan
Efek Farmakologi
DS : Tidak ada

DO :

 Klien dengan post primary PCI

mendapatkan terapi Lovenox
1x0,6 cc.
 Terdapat perdarahan pada urine
(Hematuria). Hasil pemeriksaan
urin lengkap tanggal 17
Februari 2019 Hb dalam urine
2+
4. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian diata, diagnosa yang muncul pada Ny A berdasarkan SDKI Tahun 2017,
antara lain:

1. Penurunan curah jantung ditandai dengan Perubahan irama jantung dibuktikan dengan
Klien mengeluh sesak nafas, sesak bertambah jika melakukan kegiatan, cepat merasa
lelah jika beraktifitas, Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak produktif. TTV: TD:
115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C, Nadi teraba lemah dan teratur,
Akral dingin, CRT 3 detik, Bunyi jantung : S1 dan S2, normal tidak ada murmur, tidak
ada gallop, Balance Cairan -546 cc/hari, Hasil Laboratorium Enzim Jantung 17 Februari
2019 jam 04.53 CK 1114,7 U/l, CK-MB 34,9 U/l, Troponin T >2000 ng/L. hasil
pemeriksaan Rontgen Thorax pada tanggal 17 Februari 2019 jam 05.00 dengan kesan:
kardiomegali dengan bendungan paru kemungkinan disertai infeksi. Hasil pemeriksaan
EKG tanggal 17 Februari 2019 jam 08.00 post Primary PCI dengan kesan: Sinus rhytm
dengan RVH dan inferior injury dan lateral extensive iskemik. Hasil pemeriksaan
Echocardiography pada tanggal 18 Februari 2019 jam 10.00 dengan hasil: fungsi sistolik
LV dan RV menurun (EF:28,7%), Disfungsi diastolic grade III.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan atara suplai dan kebutuhan

oksigen ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak bertambah jika melakukan
kegiatan, cepat merasa lelah jika beraktifitas, Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak
produktif. TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C, Klien hanya
berbaring di tempat tidur, Klien tampak lelah dan tampak pucat, Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555 , Nadi setelah beraktivitas 90x/menit.

3. Risiko pendarahan berhubungan dengan Efek farmakologi ditandai dengan Klien dengan
post Primary PCI, Klien mendapatkan terapi lovenox 1x 0,6cc, Terdapat perdarahan pada
urine klien (hematuria), hasil pemeriksaan urine lengkap tanggal 17 Februari 2019 jam
04.41WIB dengan hasil darah/Hb dalam urine 2+.
5. Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Risiko penurunan curah Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7. Evaluasi adanya nyeri dada (R : melihat karakteristik
jantung d.d faktor risiko 3x24 jam, risiko penurunan curah jantung berkurang nyeri, sehingga mempengaruhi tindakan keperawatan)
perubahan kontraktilitas atau tidak menjadi aktual.
8. Dokumentasikan adanya disritmia jantung (R : bukti
Kriteria hasil : tertulis dalam tindakan keperawatan tentang kondisi
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80 ± dan tindakan yang telah diberikan)
10 mmHg, N : 60-80 x/menit, RR : 12-20 x/menit, S :
9. Catat adanya tanda dan gejala yang mengarah pada
36-37◦C)
penurunan cardiac output (R : berguna dalam
2. Tidak terdapat distensi vena jugularis
memberikan pengarahan dalam melakukan tindakan
3. Kulit tidak pucat, akral hangat
keperawatan)
4. CRT <3 detik

10. Monitor toleransi klien terhadap perubahan aktivitas

seperti nafas pendek, nyeri, palpitasi, pusing. (R :
untuk melihat keterbatasan klien yang diakibatkan
penyakit)

11. Monitor status respirasi. (R : respirasi yang buruk bisa

disebabkan oleh edema paru

12. Monitor balance cairan. (R : untuk mengetahui

keseimbangan cairan klien yang memperngaruhi curah
 jantung)

13. Monitor TTV sebelum, dan setelah aktivitas klien. (R:

untuk mengetahui keadaan umum klien)

14. Auskultasi bunyi jantung dan bunyi nafas tambahan.

(R: adanya krekel, mengi dapat mengindikasikan
kongesti paru sekunder terhadap terjadinya gagal
jantung)

15. Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi

perifer seperti nadi perifer, edema, warna kulit, dan
suhu. (R: mengetahui status sirkulasi perifer)

16. Pantau dan catat efek terapeutik atau efek samping

selama pemberian kalsium antagonis beta blocker dan
nitrat. (R: klien bisa saja mengalami sesak mendadak)

17. Kolaborasi dalam pemberian kalsium antagonis (R:

memenuhi kebutuhan klien atas pengobatannya)
2. Intoleransi aktivitas b.d Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang sesuai
ketidakseimbangan suplai 3x24 jam diharapkan kondisi klien stabil saat dengan kondisi (R: aktivitas yang terlalu berat dan
dan kebutuhan oksigen. beraktivitas. tidak sesuai dengan kondisi klien dapat mempengaruhi
toleransi terhadap latihan)
Kriteria hasil :
2. Bantu klien untuk melakukan aktivitas atau latihan
1. Saturasi oksigen saat beraktivitas 95-100%
fisik secara teratur (R : melatih kekuatan dan irama

2. Nadi saat beraktivitas dalam batas normal (60- jantung selama aktivitas)

100x/menit)
3. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien (R: EKG

3. RR saat beraktivitas dalam batas normal (12- memberikan gambaran yang akurat mengenai kondisi

20 x/menit) jantung)

4. Tekanan darah systole saat aktivitas dalam 4. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi, obat-obatan

batas normal (100-120 mmHg)
5. Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam
batas normal (60-80 mmHg)
6. Hasil gambara EKG dalam batas normal
digitalis, diuretic, dan vasodilator. (R: pemberian obat
antihipertensi dapat memberikan TD klien, obat
digitalis untuk mengoreksi kegagalan kontraksi jantung
pada gambaran EKG, diuretic dan vasodilator
digunakan untuk mengeluarkan kelebihan cairan).

3.
Risiko pendarahan b.d efek 1. Ukur tanda-tanda vital klien (R: mengetahui keadaan
farmakologi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
umum klien)
3x24 jam diharapkan klien tidak menunjukkan tanda-
tanda perdarahan. 2. Monitor tanda-tanda perdarahan pasca pemberian
terapi (R : melihat tanda gejala lebih awal agar dapat
Kriteria Hasil :
menentukan tindakan selanjutnya)

1. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg,

3. Beri tahu klien untuk melaporkan kepada perawat
N : 60-100 x/menit, S : 36-37 C)
ketika terjadi perdarahan (R : dapat mencegah

2. Tidak terjadi perdarahan pada tempat perdarahan yang lebih lanjut jika segera tertangani)

penusukan lovenox.
6. Implementasi

No Waktu Implementasi Tanda tangan

1. Selasa, 19
Februari 2019

08.00 mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi Karina, Widya,
ridwan

08.20 Mengobservasi keadaan umum klien Karina

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak
ada edema, capillary refill Time >3 detik.

09.00 Memonitor TTV klien: Widya Ika

H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

09.15 Melakukan pemeriksaan EKG Ridwan

H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

09.30 mengevaluasi nyeri dada pada klien Karina

H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

09.50 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas Ridwan

H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 95x/mnt.

10.15 Memberikan terapi oksigen 3 lt/mnt melalui nasal kanul Widya

H/ klien merasa sesak sedikit berkurang

11.00 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

 H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan Karina

11.20 mengukur JVP pada klien

H/ terdapat distensi vena jugularis 5+1 cm Widya, Karina,
Ridwan
12.00 Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) Karina
R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

12.20 Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) Ridwan
H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.

13.00 membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. Karina
R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

14.00 melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien Widya

1. Ascardia 1x160 mg PO
2. Plavix 1x 75 mg PO
3. Ramipril 1x2,5 mg PO
4. Laxadine 3x15 ml PO
5. Lasix 1x 40 mg IV
R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.
14.10 mengukur intake balance cairan klien
H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = 854 ml – 1400 ml = -546ml Ridwan

Selasa, 19
Februari 2019
14.10 Memberikan terapi insulin Novorapid 6 unit SC Imroatul
H/ klien tidak mengeluh nyeri, insulin masuk dengan lancar

14.18 Melakukan Observasi keadaan klien

H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, Mega Cahya
 konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

14.20 Memonitor TTV klien: Evi Riyani

H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

14. 30 melakukan pemeriksaan EKG pada klien Iim, Mega

H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

mengevaluasi nyeri dada pada klien

14.50 R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja. Imroatul

15.10 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas Mega Cahya

H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.
15.20 Memonitor TTV klien: Evi Riyani
H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

15.30 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan Evi , Mega

membantu klien makan (snack) per oral Imroatul

15.45 R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi

mengobservasi keadaan klien Mega Cahya

16.20 H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Memonitor TTV klien:

17.10 Imroatul
0
H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,1 C
18.11 Mengambil sample urine Mega Cahya
19.00 memberikan terapi obat: Evi Riyani
1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat
19.04 kolaborasi pemberian granisetron + HCl 1 ampul karena klien mual Evi Riyani
R/ klien mual-mual, obat masuk dengan lancar

19.30 Klien mulai mendapat terapi insulin Lantus Imroatul

20.10 mengobservasi keadaan klien: Mega Cahya

H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin
20.30 Memonitor TTV klien: Evi Riyani
H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Selasa, 19
Februari 2019

20.45 mengikuti operan antara dinas siang dengan malam. Putu , Ayu

21.00 Melakukan Observasi keadaan klien Putu

H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,
konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

21.00 Memonitor TTV klien:

H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC. Ayu

21.24 mengevaluasi nyeri dada pada klien Putu

R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

22.00 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) Ayu
H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.

23.00 Memonitor TTV klien: Putu

H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

03.00 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

Ayu
 H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

03.10 mengobservasi keadaan klien Putu

H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

03.15 Memonitor TTV klien: Ayu

H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

03.44 mengobservasi keadaan klien: Putu

H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin

04.00 Memonitor TTV klien:

H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC Putu

04.12 Membantu klien mandi di atas tempat tidur

R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih Ayu

04.20 melakukan pemeriksaan EKG pada klien

H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal) Putu

06.00 Membantu klien makan per oral (persiapan puasa, makan klien dimajukan pukul 06.00)
R/ klien makan habis ¾ porsi Ayu

07.00 Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi)
R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari Putu

08.15 mengobservasi keadaan klien

H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual. Ayu

08.15 menghitung balance cairan klien

H/ balance cairan klien sebanyak -486 ml Putu
Rabu, 20 Februari
2019
08.30 mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi Widya

08.20 Mengobservasi keadaan umum klien Mega

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak
ada edema, capillary refill Time >3 detik.

09.00 Memonitor TTV klien: Widya

H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

09.15 Melakukan pemeriksaan EKG Mega

H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

09.30 mengevaluasi nyeri dada pada klien Widya

H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

09.50 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas Mega

H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 95x/mnt.

10.15 Mengoleskan lotion dan krim pada kulit klien Widya

H/ kulit klien terlihat lembab

11.00 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan Mega

11.30 Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) Widya

R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

12.00 Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) Mega
H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.
 membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. widya
12.20 R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien Mega

13.00 1. Ascardia 1x160 mg PO
2. Plavix 1x 75 mg PO
3. Ramipril 1x2,5 mg PO
4. Laxadine 3x15 ml PO
5. Lasix 1x 40 mg IV
R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.

mengukur intake balance cairan klien Widya

14.10 H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = - 654
Rabu, 20 Februari
2019
14.10 melakukan operan antara dinas pagi dengan dinas siang Karina, ridwan

14.18 Melakukan Observasi keadaan klien Karina

H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,
konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Memonitor TTV klien: Ridwan

14.20 H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

melakukan pemeriksaan EKG pada klien Karina

14. 30 H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

mengevaluasi nyeri dada pada klien Ridwan

R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.
14.50
15.10 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas karina
H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.

15.20 Memonitor TTV klien: Ridwan

H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

15.30 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan karina

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

membantu klien makan (snack) per oral ridwan

15.45 R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi

mengobservasi keadaan klien Karina

16.20 H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Memonitor TTV klien: Ridwan

17.10 H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

19.00 memberikan terapi obat: Karina

1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat

19.30 mengobservasi keadaan klien: Ridwan

H/ klien mengeluh lemas, namun mual-mual sudah berkurang

20.30 Memonitor TTV klien: Karina

H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Rabu, 20 Februari
2019
20.50 mengikuti operan dinas siang dengan dinas malam Evi , imroatul
21.00 Melakukan Observasi keadaan klien Iim
H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,
21.00 konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik. Evi

21.24 Memonitor TTV klien: Iim

H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

22.00 mengevaluasi nyeri dada pada klien Evi

R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) Iim
23.00 H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.

03.00 Memonitor TTV klien: evi

H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

03.10 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan Iim

03.15 mengobservasi keadaan klien Evi

H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Memonitor TTV klien:

03.44 iim
H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

04.00 mengobservasi keadaan klien: evi

H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin

04.12 Memonitor TTV klien: Iim

H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC
04.20
Membantu klien mandi di atas tempat tidur Evi
R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih
06.00
melakukan pemeriksaan EKG pada klien Iim
 H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

Membantu klien makan per oral evi

07.00 R/ klien makan habis ¾ porsi

Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi) Iim
08.15 R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari

mengobservasi keadaan klien

08.15 H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual. Evi

menghitung balance cairan klien

08.20 H/ balance cairan klien sebanyak -786 ml Iim

Kamis, 21
Februari

08.30 mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi Putu, Ayu

08.20 Mengobservasi keadaan umum klien Ayu

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak
ada edema, capillary refill Time >3 detik.
Putu
09.00 Memonitor TTV klien:
H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

09.15 Melakukan pemeriksaan EKG Ayu

H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

09.30 mengevaluasi nyeri dada pada klien Putu

H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.
09.50 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas Ayu
H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 95x/mnt.
Putu
10.15 Mengoleskan lotion dan krim pada kulit klien
H/ kulit klien terlihat lembab

11.00 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan Ayu

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

11.30 Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) Putu

R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

12.00 Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) Ayu
H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.

12.20 membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. Putu
R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

13.00 melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien Ayu

1. Ascardia 1x160 mg PO
2. Plavix 1x 75 mg PO
3. Ramipril 1x2,5 mg PO
4. Laxadine 3x15 ml PO
5. Lasix 1x 40 mg IV
R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.
14.10 mengukur intake balance cairan klien Putu
H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = - 654
Kamis, 21
februari 2019

14.10 melakukan operan antara dinas pagi dengan dinas siang Widya , mega

14.18 Melakukan Observasi keadaan klien

H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, Widya
konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Memonitor TTV klien: mega

14.20 H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

melakukan pemeriksaan EKG pada klien Widya

14. 30 H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

mengevaluasi nyeri dada pada klien mega

R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.
14.50
memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas widya
15.10 H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.
mega
Memonitor TTV klien:
15.20 H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan Widya

15.30 H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

membantu klien makan (snack) per oral

R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi mega
15.45
 mengobservasi keadaan klien
16.20 H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah. widya

Memonitor TTV klien: mega

17.10 H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

19.00 memberikan terapi obat: widya

1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat

19.30 mengobservasi keadaan klien: mega

H/ klien mengeluh lemas, namun mual-mual sudah berkurang

20.30 Memonitor TTV klien: widya

H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Kamis, 21
februari 2019

20.45 mengikuti operan dinas siang dengan dinas malam

Ridwan ,
21.00 Melakukan Observasi keadaan klien karina
H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,
konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik. Ridwan

21.00 Memonitor TTV klien: karina

H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

21.24 mengevaluasi nyeri dada pada klien ridwan

R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

22.00 memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) karina
H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan
aktivitas 85x/mnt.
23.00 Memonitor TTV klien: ridwan
H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

03.00 Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan karina

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

03.10 mengobservasi keadaan klien ridwan

H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

03.15 Memonitor TTV klien:

karina
H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

03.44 mengobservasi keadaan klien:

H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin ridwan

04.00 Memonitor TTV klien: karina

H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

04.12 Membantu klien mandi di atas tempat tidur karina

R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih

04.20 melakukan pemeriksaan EKG pada klien ridwan, karina

H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

06.00 Membantu klien makan per oral ridwan

R/ klien makan habis ¾ porsi

07.00 Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi) karina
R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari

08.15 mengobservasi keadaan klien ridwan

H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual.

08.15 menghitung balance cairan klien karina

H/ balance cairan klien sebanyak -685 ml
7. Evaluasi

No Waktu Evaluasi Tanda tangan