PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa : kelompok D2

Tempat praktek : IBNU SINA RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal pengkajian : 15 April 2019

A. DATA IDENTITAS
1. Nama : An. A
2. Tempat/ tanggal lahir : Yogyakarta, 25/ 09/ 2018
3. Nama ayah/ ibu : Ny. S
4. Pekerjaan ayah : ojek online (Gojek)
5. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Alamat : Rotowijayan KP II/ I RT 35/10, Kadipaten, Kraton,
Yogya
7. Agama : Islam
8. Suku banga : Jawa

B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek kurang lebih 1 bulan dan sekarang masih batuk
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : tidak ada
2. Pernah dirawat di rumah sakit, jelaskan : belum pernah, karena
kunjungan 1
3. Tindakan (operasi) : tidak ada
4. Alergi : tidak ada alergi
5. Kecelakaan : tidak ada
6. Imunisasi yang didapatkan :
Imunisasi yang sudah didapatkan yaitu imunisasi DPT, BCG, polio, campak

D. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/ sedang diderita oleh keluarga
Keluarga tidak menderita penyakit asma, hipertensi
2. Genogram (3 generasi)
Keterangan:
: laki- laki

: perempuan

: pasien

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya
Yang mengasuh anak yaitu orang tua dan kakek neneknya
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik, tidak ada masalah
3. Hubungan dengan teman sebaya
Hubungan dengan teman sebayanya juga baik, saling berkomunikasi dan bertemu
4. Pembawaan secara umum (dan kebiasaan menghisap jari, membawa gombal,
ngompol)
Pasien terlihat menangis
5. Lingkungan rumah (bersih, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi,
letak barang- barang)

F. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI/PASI (jumlah minum, kekuatan menghisap)
Pasien diberikan ASI donor, dikarenakan ibu tidak bisa mengeluarkan ASInya
b. Makanan yang disukai/ tidak disukai (jenis, selera makan baik frekuensi, porsi
makan, dan pola makan)
Makanan berupa ASI
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/ vitamin
Makanan berupa ASI
d. Kebiasaan makan
Pasien biasanya habis 2 botol
e. Alat makan yang digunakan
Alat makan yang digunakan berupa dot bayi
f. BB Lahir dan BB saat ini
BB lahir pasien yaitu 1100 gram, dan BB saat ini yaitu 4,5 kg
g. Masalah di kulit
Tidak ada masalah kulit

2. Pola istirahat tidur

a. Ritual/ kebiasaan sebelum tidur
Sebelum tidur pasien harus sambil di ayun- ayun dan minum susu
b. Tidur siang
Pasien selalu tidur siang
3. Mandi
 a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
Pasien mandi 2 x sehari, saat pagi hari dan sore hari.
b. Kebersihan sehari- hari
Orang tua pasien selalu menjaga kebersihan anaknya
4. Aktivitas
a. Aktivitas sehari- hari (jenis permainan, lama, teman bermain, penampilan anak
saat bermain)
Pasien bermain dengan mainan yang ditunjukkan oleh orang tuanya
b. Tingkat aktivitas anak/ bayi secara umum, toleransi
Pasien sangat aktif
c. Persepsi terhadap kekuatan (kuat/ lemah)
Pasien terlihat sedikit lemah
d. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakainan)
Pasien saat mandi, toileting, berpakaian dibantu karena usia pasien masih dibawah 1
tahun
5. Eliminasi (BAB/ BAK)
a. Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/ tidak)
BAB pasien 2-3 x sehari, encer, warnanya kuning keruh
BAK pasien 2 x gangti pampers/ hari
b. Mengganti pakaian dalam/ diapers (bayi)
Pasien gangti pampers 2x sehari
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/ hari, kekuatan keluarnya
urin, bau, warna)
Ganti popok 2x sehari
6. Kenyamanan
a. Nyeri, skala
7. Pola kognitif – persepsi
a. Responsive secara umum anak
Pasien berespon jika diberi stimulus respon
b. Respon anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
Anak terlihat menangis kencang
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata- kata, kalimat? Gunakan stimulasi, bicara mainan
e. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon
f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan
 Lapar, haus
 Nyeri, skala
 Tidak nyaman
g. Kenyamanan dan perlindungan
 Resiko jatuh, skor
G. Kesehatan saat ini
1. Diagnosis medis : Dyspneu ec susp bronkopneumonia GEA dengan
dehidrasi
2. Tanggal masuk RS : 15/04/ 2019
3. Tindakan operasi : tidak ada
4. Obat- obatan
No Nama obat Dosis Indikasi
1 Lacto B Mencegah diare
pada anak
2 Cefotaxime 3x 150 mg Untuk mengobati
bakteri
3 Gentamisin 2x 12,5 mg Antibiotik untuk
infeksi akibat
bakteri
4 Ventolin Untuk mengobati
bronkospasme
5 RL Untuk mengatasi
tubuh yang
kehilangan cairan

5. Aktivitas (mandiri/ dibantu)

Pasien dalam melakukan aktivitas mandi, berpakaian, makan dibantu, karena usia
pasien kurang dari 1 tahun

6. Hasil laboratorium
HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
(Darah Rutin)
Leukosit 9,0 4-10 mm3
Hitung Jenis
Basofil 2 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil 41 50-70 %
Limfosit % 44 20-40 %
Monosit% 12 2-8 %
Eritrosit 4,92 3,2-5,2 Juta/mm3
Hemoglobin 11,0 11,0-13,5 g/dl
Hematokrit 35 32-44 %
MCV 71,1 70-86 fL
MCH 22,4 27-34 Pg
MCHC 31,6 32-36 g/Dl
RDW 14,0 11-16 %
Trombosit 257 159-450 Ribu/mm3
MPV 6,4 7-11 fL

7. Hasil rogten
Pemeriksaan thorax anak: hasilnya adalah ada perselubungan semiopaq inhomogen di
perihiler dan paracardinal kanan, susp, bronkopneumonia. Besar cor normal

8. Skor resiko jatuh 13

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
4
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
 Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Diagnosis Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
1
dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 1
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan 3
4
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anestes Dalam 24 jam 3 1
Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
1
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty 13

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥12 : Resiko tinggi
9.
H. Pemeriksaan fisik
1. Data klinis
a. TB :50 cm
b. BB : 4,5 kg
c. Kesadaran (CM/ apatis/ somonolen/ sopor/ soporocoma/ coma) :
comoposmentis
d. GCS : E4 V5
M6
e. Suhu : 36,50 C
f. Nadi : 99x/
menit
g. Tekanan darah :-
2. Keadaan umum
a. Tampak sakit (ringan/ sedang/ berat/ tidak sakit) : sedang
 b. Pucat/ sesak/ kejang/ lain- lain : pucat
3. Kulit
a. Warna (DBN/ pucat/ sianosis/ kelabu/ kening/ lain- lain) : DBN
b. Suhu (DBN/ hangat/ dingin) : hangat
c. Turgor (DBN/ buruk/ lesi/ petechle/ lain- lain : normal
4. Kepala
a. Bentuk (hemoatoma/ luka) :
mesocepal
b. Rambut : hitam,
bersih
3. Mata
a. Mata (jernih/ kemerahan/ lain- lain) : jernih
b. Pupil (isokor/ unisokor/ miosis/ midriasis) : isokor
c. Reaksi terhadap cahaya (positif/ negatif) : ka +, ki +
d. Konjungtiva (merah jambu/ anemis/ sklera putih/ ikterik/ lain- lain): iklerik
4. Telinga : bersih, tidak ada lesi
5. Hidung : bersih, tidak ada lesi
6. Mulut : bersih
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada :
9. Paru- paru : tidak terkaji
10. Jantung : tidak terkaji
11. Abdomen : supel
12. Genitalia dan anus : mempunyai alat kelamin yaitu penis
13. Ekstremitas : normal, tidak ada pembengkakan

ANALISI DATA
Data fokus Etiologi Masalah keperawatan
Ds: Infeksi Ketidakefektifan bersihan
 Ibu mengatakan anaknya jalan napas
masih panas, demam, dan rewel
 Ibu mengatakan anaknya
masih batuk
Do:
 Pasien terlihat menangis
 Saat dilakukan auskultasi
terdapat suara napas tambahan
(whezzing)
 Terdapat tarikan dinding dada
 SPO2 : 99%
 N: 98x/ menit
 RR: 22x/ menit
 Terpasang O2: 2 lpm
 Terdapat sekret di saluran
napas

Ds: Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

 Ibu pasien mengatakan anaknya
masih lemas, rewel, menangis
 Ibu mengatakan BB lahir 1100
gram dan BB sekarang 4,5 kg

Usia ≤ 2 tahun Resiko Jatuh (00155)

Domain 11
DS: - Keamanan/Perlindungan
DO: Kelas 2 Cidera Fisik
Hasil pengkajian resiko jatuh yang diukur
dengn skala Humpty Dumpty didapatkan
skor 13 yaitu resiko tinggi mengalami resiko
jatuh.
PRIORITAS MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi/
infeksi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum
3. Resiko Jatuh berhubungan dengan Usia ≤ 2 tahun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan (noc)
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan napas berhubungan selama 3x 24 jam diharapkan
dengan inflamasi/ infeksi jalan napas bersih dan efektif.
Dengan kriteria hasil:
(Respiratory status: airway
patency)
a.Frekuensi pernapasan
dalam batas normal
b.Irama pernapasan normal
c.Kedalaman pernapasan
normal
d.Pasien mampu
mengeluarkan sputum
secara efektif
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan selama 3x 24 jam diharapkan
kelelahan umum kondisi pasien stabil saat
beraktivitas. Dengan kriteria
hasil:
(Fatique level)
a. Tidak nampak
kelelahan
b. Tidak nampak
lesu
c. Tidak ada
penurunan napsu
makan
d. Kualitas tidur
dan istirahat dalam
batas normal
3. Resiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan anak keperawatan selama 3x24 jam
≤ 2 tahun hipertermia teratasi dengan
Knowledge: Fall Prevention
(1828) dengan kriteria hasil:
1. Penggunaan perangkat
Rencana tindakan (nic)
(Respiratory monitoring)
1. Memantau RR,
irama kedalaman dan
usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan
dada, amati simetris,
penggunaan otot
aksesori, retraksi otot
supravaticular dan
interkosta
3. Monitor suara
tambahan
(Airwat management)
1. Memberikan posisi
nyaman untuk
mengurangi dipsnea
2. Kolaborasi
oemberian o2
3. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
(Activity therapy)
a. Kolaborasi
pemberian obat-obatan
digitalis dan vasodilatasi
(Energy Management)
a. Temtukan
penyebab kelelahan
( perawatan, nyeri,
pengobatan)
b. Monitor respon
terapi 02 pasien
Environtmental
Management: Safety (6486)
1. Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien dari fisik, fungsi
kognitif dan kebiasaan
 keselamatan yang benar perilaku pasien.
(skala 5) 2. Identifikasi bahaya
2. Penggunaan prosedur keselamatan pasien di
perpindahan yang aman lingkungan (ex: fisik,
(skala 5) biologis, kimia)
3. Tahu kapan meminta 3. Modifikasi lingkungan
bantuan profesional (skala untuk meminimalkan resiko
5) dan bahaya.
4. Penggunaan 4. Gunakan alat pelindung
pencahayaan lingkungan (mis. Pegangan samping,
yang benar (skala 5) pintu tertutup, gerbang)
untuk keterbatasan mobilitas
fisik.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi/ infeksi.
TGL : Senin, 15 JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
April 2019 07.00 - 14.00
WIB PAGI S:
Pukul 09.30 - Ibu mengatakan
- Mengidentifikasi anaknya masih
dan mengalami batuk
mengobservasi kadang-kadang
kondisi pasien
- Monitor tanda- O:
tanda vital - RR : 28 x/m
- Memantau - Suhu : 37,1 ℃
frekuensi - Terpasang Nebulizer
pernafasan - Terpasang O2 : 1 lpm (Dyah Setyo
- Memasang Anugraheni
nebulizer A: & Aulia
ventolin - Ketidakefektifan Kentri F)
Pukul 12.00 bersihan jalan napas
- Pemberian obat blum teratasi
cefotaxim
Pukul 13.00 P:
 - Mengevaluasi - Lanjutkan intervensi
dan - Monitor frekuens
mengobservasi bernafasan
frekuensi - Monitor tanda-tanda
pernafasan vital
- Berikan obat sesuai
anjuran
Senin, 15 April JAM : SIANG EVALUASI TTD
2019 14.00 – 21.00 Pukul 15.00 S:
WIB - Mengidentifi - Ibu mengatakan
kasi dan anaknya kadang
mengobservasi masih batuk
kondisi pasien
- Monitor O:
tanda-tanda vital - RR : 25 x/m ( Nur
Pukul 17.00 - Suhu : 37 ℃ Sufiati dan
- Memberikan - Terpasang Tengku Sri
nebulizer Nebulizer ventoline F)
ventolin - Terpasang O2 1
- Pemberian lpm
obat cefotaxim
A:
- Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
blum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuens
bernafasan
Monitor tanda-tanda
vital Berikan obat sesuai
anjuran
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Resiko Jatuh berhubungan dengan Usia ≤ 2 tahun

TGL : Senin, 15 JAM : Pukul 8.00 S:-

April 2019 07.00 - 1. Memberikan O:
14.00 WIB penerangan yang - Tampak lemas
cukup - N: 100x/mnt,
2. Memposisikan S:37,8C
pasien ditengah bed - SPO2: 98%
3. Menganjurkan - Anak selalu
keluarga untuk ditemani orang
menemani pasien tua
4. Menaikkan - Penyangga on (Dyah Setyo
penyangga bed A: Resiko jatuh belum Anugraheni &
teratasi Aulia Kentri F)
P:
- Edukasi
 keluarga
tentang resiko
jatuh
- Jaga posisi
pasien selalu
ditengah

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

inflamasi/ infeksi
TGL : JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Selasa, 16 April 07.00 – 14.00
2019 WIB PAGI S:
Pukul : 09.30 - Ibu mengatakan
- Mengidentifikasi anaknya tidak
dan demam, tetapi
mengobservasi batuknya masih
kondisi pasien O:
- Monitor tanda- - Akral hangat
tanda vital - S: 36,30C (Nur Sufiati
- Memantau - Batuk masih dan Tengku
frekuensi grok- grok Sri F)
pernafasan - Injeksi cefotaxim
Pukul: 08.00 3x 150 dan
- Memberikan gentamycin 2x
obat 12,5 mg
cefotaxim 3x A:
150 - Ketidakefektifan
Pukul: 10.00 bersihan jalan
- Memberikan napas teratasi
gentamycin sebagian
injeksi 2x P:
12,5 mg - Mengidentifikasi dan
mengobservasi
kondisi pasien
- Monitor tanda-tanda
vital
- Memberikan
nebulizer ventolin
- Pemberian obat
cefotaxim

Selasa, 16 April 14.00 WIB – SIANG S:

2019 21.00 WIB Pukul 15.00 - Ibu mengatakan
- Mengidentifi anaknya kadang
kasi dan masih batuk
mengobservasi
kondisi pasien O:
 - Monitor - RR : 25 x/m (Aulia
tanda-tanda vital - Suhu : 37 ℃ Kentri F &
Pukul 17.00 - Terpasang Dyah Setyo
- Memberikan Nebulizer ventoline Anugraheni)
nebulizer - Terpasang O2 1
ventolin lpm
- Pemberian
obat cefotaxim A:
- Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
blum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuens
bernafasan
- Monitor tanda-
tanda vital Berikan
obat sesuai anjuran
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Resiko Jatuh berhubungan dengan Usia ≤ 2 tahun

TGL : JAM : Pukul 08.00 S:

Selasa, 16 April 07.00 - 14.00 1. Memberikan -
2019 WIB penerangan O:
yang cukup - Tampak
2. Memposisikan lemas
pasien ditengah - N:
bed 108x/mnt,
3. Menganjurkan S:37,4C
keluarga untuk - SPO2: 98% ( Nur Sufiati dan
menemani - Anak selalu Tengku Sri F)
pasien ditemani
4. Menaikkan orang tua
penyangga bed - Penyangga
on
A: Resiko jatuh
teratasi
P : Hentikan
intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi/ infeksi
TGL : JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Kamis, 18 April 07.00 –
2019 14.00 WIB PAGI S:
Pukul : 09.00
- Memantau dan O:
mengobservasi - RR : 24 x/m
kondisi pasien - Saturasi : 98 %
- Memonitor tnda- - Suhu : 36,7 ℃
 tanda vital - Terpasang
- Memantau Nebulizer
frkuensi
pernafasan A:
- Ketidakefektifan
10.30 bersihan jalan (Dyah Setyo
- Memasaang napas belum teratai Anugraheni &
nebulizer ventolin Tengku Sri
- Memonitor posisi P: Fathimah)
kenyamanan - Lanjutkan
pasien intervensi
- Monitor frekuens
12.00 bernafasan
- Memberian obat - Monitor tanda-
inj tanda vital
- Mengevaluasi dan - Berikan obat sesuai
mengobservasi anjuran
frekuensi
pernafasan dan
kondisi pasien
SIANG S: (Nur Sufiati)
Pukul: 15.30 - Ibu
- Monitor pasien
frekuens mengatakan
bernafasan anaknya masih
- Monitor batuk grok-
tanda-tanda vital grok
Pukul: 16.00 - Ibu
- Berik mengatakan
an obat sesuai jika anaknya
anjuran habis 2 kantong
berupa ASI
cefixime 2x O:
12,5 mg - Terpasa
ng O2 2 lpm
- Pemberi
an obat
cefixime 2x
12,5 mg
- S:
0
36,8 C
A:
- Ketidak
efektifan
bersihan jalan
napas teratasi
sebagian
 P:
- Memantau dan
mengobservasi
kondisi pasien
- Memonitor
tanda-tanda vital
- Memasaang
nebulizer ventolin
- Memonitor
posisi kenyamanan
pasien

MALAM
Pukul : 22.00 S: Ibu mengatakan
- Memantau anak sudah tidur (Aulia Kentri
dan nyenyak Fazareni)
mengobservasi
kondisi pasien O:
- Memonitor - RR : 24 x/m
tanda-tanda vital - Saturasi :
05.00 - Suhu : 36,9 ℃
- Memasaang - Terpasang
nebulizer ventolin Nebulizer ventoline
- Memonitor
posisi A:
kenyamanan - Ketidakefektifa
pasien n bersihan jalan
napas belum teratai

P:
- Lanjutkan
intervensi
- Monitor
frekuens bernafasan
- Monitor tanda-
tanda vital
- Berikan obat
sesuai anjuran (obat
peroral)

DISCHARGE PLANNING

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(misal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering) dan segera dibawa ke dokter.
3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
4. Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan gangguan gizi
yang terjadi.
5. Anjurkan banyak minum air.