PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal pengkajian :

A. DATA IDENTITAS
1. Nama :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Nama ayah/ ibu :
4. Pekerjaan ayah :
5. Pekerjaan ibu :
6. Alamat :
7. Agama :
8. Suku banga :
9. Pendidikan ayah :
10. Pendidikan ibu :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :
b. Intranatal :
c. Post natal :
2. Penyakit waktu kecil :
3. Pernah dirawat di rumah sakit, jelaskan :
4. Obat- obatan yang digunakan :
5. Tindakan (operasi) :
6. Alergi :
7. Kecelakaan :
8. Imunisasi yang didapatkan :

D. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/ sedang diderita oleh keluarga

2. Genogram (3 generasi)

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya
 2. Hubungan dengan anggota keluarga

3. Hubungan dengan teman sebaya

4. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan kebiasaan

menghisap jari, membawa gombal, ngompol)

5. Lingkungan rumah (bersih, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi,

letak barang- barang)

F. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI/PASI (jumlah minum, kekuatan menghisap)
b. Makanan yang disukai/ tidak disukai (jenis, selera makan baik frekuensi, porsi
makan, dan pola makan)
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/ vitamin
d. Kebiasaan makan
e. Alat makan yang digunakan
f. BB Lahir dan BB saat ini
g. Masalah di kulit
2. Pola istirahat tidur
a. Ritual/ kebiasaan sebelum tidur
b. Tidur siang
3. Mandi
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
b. Kebersihan sehari- hari
4. Aktivitas
a. Aktivitas sehari- hari (jenis permainan, lama, teman bermain, penampilan anak
saat bermain)
b. Tingkat aktivitas anak/ bayi secara umum, toleransi
c. Persepsi terhadap kekuatan (kuat/ lemah)
d. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakainan)
5. Eliminasi (BAB/ BAK)
a. Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/ tidak)
b. Mengganti pakaian dalam/ diapers (bayi)
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/ hari, kekuatan keluarnya
urin, bau, warna)
6. Kenyamanan
a. Nyeri, skala
7. Pola kognitif – persepsi
a. Responsive secara umum anak
b. Respon anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata- kata, kalimat? Gunakan stimulasi, bicara mainan
e. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon
f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan
 Lapar, haus
  Nyeri, skala
 Tidak nyaman
g. Kenyamanan dan perlindungan
 Resiko jatuh, skor
G. Kesehatan saat ini
1. Diagnosis medis
2. Tanggal masuk RS
3. Tindakan operasi
4. Status nutrisi/ gizi
a. IMT (BB/TB2)
5. Status cairan
a. Input:
b. Output
c. Balance cairan
6. Obat- obatan
No Nama obat Dosis Indikasi

7. Aktivitas (mandiri/ dibantu)

8. Tindakan keperawatan

9. Hasil laboratorium

10. Hasil rogten

11. Data tambahan

H. Pemeriksaan fisik
1. Data klinis
a. TB
b. BB
c. Kesadaran (CM/ apatis/ somonolen/ sopor/ soporocoma/ coma)
d. GCS: E V M
e. Suhu
f. Nadi
g. Tekanan darah
2. Keadaan umum
a. Tampak sakit (ringan/ sedang/ berat/ tidak sakit)
b. Pucat/ sesak/ kejang/ lain- lain
3. Kulit
a. Warna (DBN/ pucat/ sianosis/ kelabu/ kening/ lain- lain
b. Suhu (DBN/ hangat/ dingin)
c. Turgor (DBN/ buruk/ lesi/ petechle/ lain- lain
4. Kepala
a. Bentuk (hemoatoma/ luka)
b. Rambut
3. Mata
a. Mata (jernih/ kemerahan/ lain- lain)
b. Pupil (isokor/ unisokor/ miosis/ midriasis)
c. Reaksi terhadap cahaya (positif/ negatif)
d. Konjungtiva (merah jambu/ anemis/ sklera putih/ ikterik/ lain- lain)
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Tenggorokan
8. Leher
9. Dada
10. Paru- paru
11. Jantung
12. Abdomen
13. Genitalia dan anus
14. Ekstremitas

ANALISI DATA
Data fokus Etiologi Masalah keperawatan

PRIORITAS MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 2.
3.
4.

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (noc) Rencana rasional
keperawatan tindakan (nic)

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ tanggal
Ruangan
Sift
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALLUASI TTD

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD