PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa : kelompok D2

Tempat praktek : IBNU SINA RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal pengkajian : 15 April 2019

A. DATA IDENTITAS
1. Nama : An. A
2. Tempat/ tanggal lahir : Yogyakarta, 25/ 09/ 2018
3. Nama ayah/ ibu : Ny. S
4. Pekerjaan ayah : ojek online (Gojek)
5. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Alamat : Rotowijayan KP II/ I RT 35/10, Kadipaten, Kraton,
Yogya
7. Agama : Islam
8. Suku banga : Jawa

B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan anaknya batuk pilek kurang lebih 1 bulan dan sekarang masih batuk

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :
b. Intranatal :
c. Post natal :
2. Penyakit waktu kecil : tidak ada
3. Pernah dirawat di rumah sakit, jelaskan : belum pernah, karena
kunjungan 1
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada alergi
6. Kecelakaan : tidak ada
7. Imunisasi yang didapatkan :
Imunisasi yang sudah didapatkan yaitu imunisasi DPT, BCG, polio, campak

D. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/ sedang diderita oleh keluarga
Keluarga tidak menderita penyakit asma, hipertensi
2. Genogram (3 generasi)
Keterangan:
: laki- laki

: perempuan

: pasien

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya
Yang mengasuh anak yaitu orang tua dan kakek neneknya

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan dengan keluarga sangat baik, tidak ada masalah
3. Hubungan dengan teman sebaya
Hubungan dengan teman sebayanya juga baik, saling berkomunikasi dan bertemu

4. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan kebiasaan

menghisap jari, membawa gombal, ngompol)
Pasien terlihat menangis

5. Lingkungan rumah (bersih, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi,

letak barang- barang)

F. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI/PASI (jumlah minum, kekuatan menghisap)
Pasien diberikan ASI donor, dikarenakan ibu tidak bisa mengeluarkan ASInya
b. Makanan yang disukai/ tidak disukai (jenis, selera makan baik frekuensi, porsi
makan, dan pola makan)
Makanan berupa ASI
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/ vitamin
Makanan berupa ASI
d. Kebiasaan makan
Pasien biasanya habis 2 botol
e. Alat makan yang digunakan
Alat makan yang digunakan berupa dot bayi
f. BB Lahir dan BB saat ini
BB lahir pasien yaitu 1100 gram, dan BB saat ini yaitu 4,5 kg
g. Masalah di kulit
Tidak ada masalah kulit

2. Pola istirahat tidur

a. Ritual/ kebiasaan sebelum tidur
Sebelum tidur pasien harus sambil di ayun- ayun dan minum susu
 b. Tidur siang
Pasien selalu tidur siang
3. Mandi
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
Pasien mandi 2 x sehari, saat pagi hari dan sore hari.
b. Kebersihan sehari- hari
Orang tua pasien selalu menjaga kebersihan anaknya
4. Aktivitas
a. Aktivitas sehari- hari (jenis permainan, lama, teman bermain, penampilan anak
saat bermain)
Pasien bermain dengan mainan yang ditunjukkan oleh orang tuanya
b. Tingkat aktivitas anak/ bayi secara umum, toleransi
Pasien sangat aktif
c. Persepsi terhadap kekuatan (kuat/ lemah)
Pasien terlihat sedikit lemah
d. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakainan)
Pasien saat mandi, toileting, berpakaian dibantu karena usia pasien masih dibawah 1
tahun
5. Eliminasi (BAB/ BAK)
a. Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/ tidak)
BAB pasien 2-3 x sehari, encer, warnanya kuning keruh
BAK pasien 2 x gangti pampers/ hari
b. Mengganti pakaian dalam/ diapers (bayi)
Pasien gangti pampers 2x sehari
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/ hari, kekuatan keluarnya
urin, bau, warna)
Ganti popok 2x sehari
6. Kenyamanan
a. Nyeri, skala
7. Pola kognitif – persepsi
a. Responsive secara umum anak
Pasien berespon jika diberi stimulus respon
b. Respon anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
Anak terlihat menangis kencang
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata- kata, kalimat? Gunakan stimulasi, bicara mainan
e. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon
f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan
 Lapar, haus
 Nyeri, skala
 Tidak nyaman
g. Kenyamanan dan perlindungan
 Resiko jatuh, skor
G. Kesehatan saat ini
1. Diagnosis medis : Dyspneu ec susp bronkopneumonia GEA dengan
dehidrasi
2. Tanggal masuk RS : 15/04/ 2019
3. Tindakan operasi : tidak ada
4. Obat- obatan
 No Nama obat Dosis Indikasi
1 Lacto B Mencegah diare
pada anak
2 Cefotaxime 3x 150 mg Untuk mengobati
bakteri
3 Gentamisin 2x 12,5 mg Antibiotik untuk
infeksi akibat
bakteri
4 Ventolin Untuk mengobati
bronkospasme
5 RL Untuk mengatasi
tubuh yang
kehilangan cairan

5. Aktivitas (mandiri/ dibantu)

Pasien dalam melakukan aktivitas mandi, berpakaian, makan dibantu, karena usia
pasien kurang dari 1 tahun

6. Hasil laboratorium
HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
(Darah Rutin)
Leukosit 9,0 4-10 mm3
Hitung Jenis
Basofil 2 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil 41 50-70 %
Limfosit % 44 20-40 %
Monosit% 12 2-8 %
Eritrosit 4,92 3,2-5,2 Juta/mm3
Hemoglobin 11,0 11,0-13,5 g/dl
Hematokrit 35 32-44 %
MCV 71,1 70-86 fL
MCH 22,4 27-34 Pg
MCHC 31,6 32-36 g/Dl
RDW 14,0 11-16 %
Trombosit 257 159-450 Ribu/mm3
MPV 6,4 7-11 fL

7. Hasil rogten
Pemeriksaan thorax anak: hasilnya adalah ada perselubungan semiopaq inhomogen di
perihiler dan paracardinal kanan, susp, bronkopneumonia. Besar cor normal

8. Data tambahan
Tidak ada

H. Pemeriksaan fisik
1. Data klinis
 a. TB :
b. BB : 4,5 kg
c. Kesadaran (CM/ apatis/ somonolen/ sopor/ soporocoma/ coma) :
comoposmentis
d. GCS : E4 V5
M6
e. Suhu : 36,50 C
f. Nadi : 99x/
menit
g. Tekanan darah :-
2. Keadaan umum
a. Tampak sakit (ringan/ sedang/ berat/ tidak sakit) : sedang
b. Pucat/ sesak/ kejang/ lain- lain : pucat
3. Kulit
a. Warna (DBN/ pucat/ sianosis/ kelabu/ kening/ lain- lain) : DBN
b. Suhu (DBN/ hangat/ dingin) : hangat
c. Turgor (DBN/ buruk/ lesi/ petechle/ lain- lain : normal
4. Kepala
a. Bentuk (hemoatoma/ luka) :
mesocepal
b. Rambut : hitam,
bersih
3. Mata
a. Mata (jernih/ kemerahan/ lain- lain) : jernih
b. Pupil (isokor/ unisokor/ miosis/ midriasis) : isokor
c. Reaksi terhadap cahaya (positif/ negatif) : ka +, ki +
d. Konjungtiva (merah jambu/ anemis/ sklera putih/ ikterik/ lain- lain): iklerik
4. Telinga : bersih, tidak ada lesi
5. Hidung : bersih, tidak ada lesi
6. Mulut : bersih
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada :
9. Paru- paru : tidak terkaji
10. Jantung : tidak terkaji
11. Abdomen : supel
12. Genitalia dan anus : mempunyai alat kelamin yaitu penis
13. Ekstremitas : normal, tidak ada pembengkakan

ANALISI DATA
Data fokus Etiologi Masalah keperawatan
Ds: Infeksi Ketidakefektifan bersihan
 Ibu mengatakan anaknya jalan napas
masih panas, demam, dan rewel
 Ibu mengatakan anaknya
masih batuk
Do:
 Pasien terlihat menangis
 Saat dilakukan auskultasi
terdapat suara napas tambahan
(whezzing)
 Terdapat tarikan dinding dada
 SPO2 : 99%
 N: 98x/ menit
 RR: 22x/ menit
 Terpasang O2: 2 lpm
 Terdapat sekret di saluran
napas

Ds: Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

 Ibu pasien mengatakan anaknya
masih lemas, rewel, menangis
 Ibu mengatakan BB lahir 1100
gram dan BB sekarang 4,5 kg

PRIORITAS MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi/
infeksi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan inflamasi/ infeksi
Tujuan (noc) Rencana tindakan (nic)
Setelah dilakukan tindakan (Respiratory monitoring)
selama 3x 24 jam diharapkan 1. Memantau RR,
jalan napas bersih dan efektif. irama kedalaman dan
Dengan kriteria hasil: usaha respirasi
(Respiratory status: airway 2. Perhatikan gerakan
patency) dada, amati simetris,
a.Frekuensi pernapasan penggunaan otot
dalam batas normal aksesori, retraksi otot
b.Irama pernapasan normal supravaticular dan
c.Kedalaman pernapasan interkosta
normal 3. Monitor suara
d.Pasien mampu tambahan
mengeluarkan sputum
secara efektif (Airwat management)
1. Memberikan posisi
nyaman untuk
mengurangi dipsnea
2. Kolaborasi
oemberian o2
3. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan (Activity therapy)

berhubungan dengan selama 3x 24 jam diharapkan a. Kolaborasi
kelelahan umum kondisi pasien stabil saat pemberian obat-obatan
beraktivitas. Dengan kriteria digitalis dan vasodilatasi
hasil:
(Energy Management)
(Fatique level) a. Temtukan
a. Tidak nampak penyebab kelelahan
kelelahan ( perawatan, nyeri,
b. Tidak nampak pengobatan)
lesu b. Monitor respon
c. Tidak ada terapi 02 pasien
penurunan napsu
makan
d. Kualitas tidur
dan istirahat dalam
batas normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi/ infeksi.
TGL : JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Senin, 15 07.00 -
April 14.00 WIB PAGI S:
2019 Pukul 09.30 - Ibu mengatakan
- Mengidentifikasi dan anaknya masih
mengobservasi mengalami batuk
kondisi pasien kadang-kadang
- Monitor tanda-tanda
vital O:
- Memantau frekuensi - RR : 28 x/m
pernafasan - Suhu : 37,1 ℃
- Memasang nebulizer - Terpasang Nebulizer
ventolin - Terpasang O2 : 1 lpm (Dyah Setyo
Pukul 12.00 Anugraheni)
- Pemberian obat A:
cefotaxim - Ketidakefektifan
Pukul 13.00 bersihan jalan napas
- Mengevaluasi dan blum teratasi
mengobservasi
frekuensi pernafasan P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuens
bernafasan
- Monitor tanda-tanda
vital
- Berikan obat sesuai
anjuran
Senin, 15 JAM : SIANG EVALUASI TTD
April 14.00 – Pukul
2019 21.00 WIB
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi/ infeksi
TGL : JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Selasa, 16 07.00 –
April 14.00 WIB PAGI S:
2019 Pukul : 09.30 - Ibu mengatakan
- Mengidentifikasi dan anaknya tidak
mengobservasi demam, tetapi
kondisi pasien batuknya masih
- Monitor tanda-tanda O:
vital - Akral hangat
 - Memantau frekuensi - S: 36,30C (Nur Sufiati)
pernafasan - Batuk masih grok-
Pukul: 08.00 grok
- Memberikan obat - Injeksi cefotaxim
cefotaxim 3x 150 3x 150 dan
Pukul: 10.00 gentamycin 2x
- Memberikan 12,5 mg
gentamycin A:
injeksi 2x 12,5 - Ketidakefektifan
mg bersihan jalan
napas teratasi
sebagian
P:
- Mengidentifikasi dan
mengobservasi
kondisi pasien
- Monitor tanda-tanda
vital
- Memberikan nebulizer
ventolin
- Pemberian obat
cefotaxim

Selasa, 16 14.00 WIB SIANG S:

April – 21.00 Pukul 15.00 - Ibu mengatakan
2019 WIB - Mengidentifikasi anaknya kadang masih
dan mengobservasi batuk
kondisi pasien
- Monitor tanda- O:
tanda vital - RR : 25 x/m (Aulia Kentri
Pukul 17.00 - Suhu : 37 ℃ Fazareni)
- Memberikan - Terpasang
nebulizer ventolin Nebulizer ventoline
- Pemberian obat - Terpasang O2 1
cefotaxim lpm

A:
- Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
blum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuens
bernafasan
- Monitor tanda-
tanda vital Berikan
 obat sesuai anjuran
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi/ infeksi
TGL : JAM : IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Kamis, 18 07.00 –
April 14.00 PAGI S:
2019 WIB Pukul : 09.00
- Memantau dan
mengobservasi kondisi
pasien O:
- Memonitor tnda-tanda - RR : 24 x/m
vital - Saturasi : 98 %
- Memantau frkuensi - Suhu : 36,7 ℃
pernafasan - Terpasang
Nebulizer
10.30
- Memasaang nebulizer A: (Dyah Setyo
ventolin - Ketidakefektifan Anugraheni)
- Memonitor posisi bersihan jalan
kenyamanan pasien napas belum teratai

12.00 P:
- Memberian obat inj - Lanjutkan
- Mengevaluasi dan intervensi
mengobservasi - Monitor frekuens
frekuensi pernafasan bernafasan
dan kondisi pasien - Monitor tanda-
tanda vital
- Berikan obat sesuai
anjuran
SIANG S: (Nur Sufiati)
Pukul: 15.30 - Ibu
- Monitor frekuens pasien
bernafasan mengatakan
- Monitor tanda- anaknya masih
tanda vital batuk grok-
Pukul: 16.00 grok
- Berikan - Ibu
obat sesuai mengatakan
anjuran berupa jika anaknya
cefixime 2x 12,5 habis 2 kantong
mg ASI
O:
- Terpasa
ng O2 2 lpm
- Pemberi
an obat
 cefixime 2x
12,5 mg
- S:
36,80C
A:
- Ketidak
efektifan
bersihan jalan
napas teratasi
sebagian
P:
- Memantau dan
mengobservasi
kondisi pasien
- Memonitor
tanda-tanda vital
- Memasaang
nebulizer ventolin
- Memonitor
posisi kenyamanan
pasien

MALAM
Pukul : 22.00 S: Ibu mengatakan
- Memantau dan anak sudah tidur (Aulia Kentri
mengobservasi kondisi nyenyak Fazareni)
pasien
- Memonitor tanda- O:
tanda vital - RR : 24 x/m
05.00 - Saturasi :
- Memasaang - Suhu : 36,9 ℃
nebulizer ventolin - Terpasang
- Memonitor posisi Nebulizer ventoline
kenyamanan pasien
A:
- Ketidakefektifa
n bersihan jalan
napas belum teratai

P:
- Lanjutkan
intervensi
- Monitor
frekuens bernafasan
- Monitor tanda-
tanda vital
- Berikan obat
sesuai anjuran (obat
peroral)