SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :

TTL :

NIK :

AlamatRumah :

No. Telp :

Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama :

Nama :

No. Kartu :

TTL :

NIK :

Status (P/S/I/A) :

Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut di atas.
Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain yang tidak berhak maka saya
bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Semarang, 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

( )
SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :

Tempat, TanggalLahir:

JenisKelamin :

Alamat :

Denganinisayamemberikankuasakepada:

Nama :

Tempat,TanggalLahir:

JenisKelamin :

Alamat :

Hubungan :

Suratkuasainidigunakansebagaisyaratuntukmengurus BPJS.

Ponorogo, 2015

Yang DiberiKuasa Yang MemberiKuasa

Materai
Rp 6.000

( ) ( )