DAFTAR dan PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

Bagi peserta ASKES

EDISI XXXI
Periode Januari - Desember 2012
 Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN
REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor : 008499
Tanggal : 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :
PT Askes (Persero)
 i

DAFTAR ISI

Daftar Isi ………….................................................................................……..........….. i

Kata Pengantar .......................................................................................…….......…… ii

Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No. 0437/Kep/1011 tentang Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI Periode Januari-Desember
Tahun 2012 ................................................................................................................... iii - viii

Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)

PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari - Desember Tahun 2012 ................... ix - xiii

Lampiran II : Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) ................................................... xv

1. Daftar Obat I : Peresepan Umum .....................................……….......................… 1 - 68

2. Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker ..................……................. 69 - 77

3. Singkatan Nama Pabrik ..................................................………………….............. 78 - 79

4. Singkatan - singkatan .....................................................……………….................. 80

5. Indeks Kelas Terapi ....................................................…………………...............… 81 - 84

6. Indeks Nama Generik ........................................................…………….................. 85 - 90

7. Indeks Nama Dagang ..................................................……………........................ 91 - 104

8. Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) 105
Edisi XXXI Tahun 2012 ..........................................................................................

9. Tim Seleksi dan Negoisasi Harga Obat DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 .............. 106

10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO
Edisi XXXI Tahun 2012 .......................................................................................... 107

11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 ....................... 108

12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO
Edisi XXXI Tahun 2012 ......................................................................................... 109

13. Daftar Nama Obat DPHO 2011 Yang Tidak Ada Dalam DPHO 2012 ..............….. 110 - 112
ii

KATA PENGANTAR

Pelayanan obat merupakan salah satu mata rantai penting dari

pelayanan kesehatan. Sebagai upaya memberikan pelayanan obat yang terbaik
kepada peserta. PT Askes (Persero) menerapkan kebijakan penyusunan dan
penetapan daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu yang tercantum
dalam Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO).

DPHO diharapkan menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep
dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta Askes. DPHO disusun
dengan melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dan mitra PT Askes (Persero)
yang memiliki kompetensi di bidangnya, sehingga obat-obatan yang tercantum
dalam DPHO dapat dipertanggungjawabkan.

Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan dalam pemberian obat kepada
peserta, maka secara berkala dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar obat
tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun obat-obat baru yang
akan dimasukkan dalam DPHO.

Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang

terbaik kepada peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan
menerbitkan DPHO Edisi XXXI tahun 2012 periode 1 Januari sampai dengan 31
Desember 2012.

Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 pada

kesempatan ini manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah
membantu dan terlibat dalam proses penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat
bagi peserta Askes.

Jakarta, 22 November 2011

Direksi

I Gede Subawa
Direktur Utama
 iii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

NOMOR : 0437/Kep/1111
Tentang

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012
DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

Menimbang : a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang

penting dalam pelayanan kesehatan;
b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep
dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan;
c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang
bermutu, rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar
dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara
periodik;
d. bahwa DPHO Edisi XXXI tahun 2012 perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direksi.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang

Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta
keluarganya;
2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008
tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes
(Persero);
3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri
Dalam Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011
Tahun 2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi
Peserta PT Askes (Persero);
4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : 791/MENKES/
SK/VIII/2008, tentang Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN) 2008;
5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : HK.02.02/
Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 632/Menkes/
SK/III/2011 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik
Tahun 2011;
7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan
Apotek dalam Pelayanan Resep Obat bagi Peserta
PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia;

JL. LET. JEN. SUPRAPTO PO. BOX. 1391/JKT - JAKARTA PUSAT 10510
PT ASKES (PERSERO) PHONE (021) 4212938 (3 Saluran), 4246063 (PR), FAX : (021) 4212940
KANTOR PUSAT Toll Free Nomor : 08001127537 / 080011 - ASKES
Web : http://www.ptaskes.com & e-mail : askes@pt-askes.com
iv

8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor :

0131/Kep/0311 tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar
dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi
XXXI tahun 2012;
9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor :
0298/Kep/0611 tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun
Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero)
Edisi XXXI tahun 2012;
10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor :
0289/Kep/0611 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan
Negosiasi Harga Obat Untuk Penyusunan Daftar dan
Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI
tahun 2012.

Memperhatikan : a. Hasil rekomendasi rapat Tim Penyusun DPHO tanggal 30

Juni 2011 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi XXXI
periode Januari sampai dengan Desember 2012;
b. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia dengan Pabrik Obat tentang
Pengadaan dan Penyediaan Obat-obatan;
c. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia dengan Pedagang Besar
Farmasi/Distributor tentang Pendistribusian Obat-obatan;
d. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat,
tanggal 18 Juli 2011 sampai dengan 6 September 2011.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

TENTANG DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT
(DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXI periode 1 Januari
sampai dengan 31 Desember 2012 sebagaimana terlampir
dalam Surat Keputusan ini, merupakan pedoman dalam
pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero),
selanjutnya disebut DPHO.
(2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat
(1) di atas adalah Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai
Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS di
lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri), Pejabat
Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan
 v

PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri,

Pensiunan TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran
dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang
ditanggung, Peserta Jamkesmen dan Jamkestama,
Pegawai Tidak Tetap (Dokter dan Bidan) dan setiap
Penduduk Kabupaten/Kota/Propinsi yang ditetapkan dan
telah membayar iuran/premi untuk jaminan pemeliharaan
kesehatannya, dan dibuktikan dengan Kartu Askes.
(3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas, terdiri dari
Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan
Lampiran II tentang Daftar obat I dan Daftar obat II.
(4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau
nama lain yang diberikan oleh pabrik yang
memproduksinya serta daftar harganya;
b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh
pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama
generik maupun nama dagang (branded name);
c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama
di dokter keluarga;
d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan
dan rawat inap tingkat lanjutan;
e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau
Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan
PT Askes (Persero);
f. Obat dengan kode pabrik "Aptk" adalah obat-obat
yang besaran harganya menjadi beban PT Askes
(Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes
(Persero) menjadi tanggungan peserta Askes;
g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum
yang boleh diresepkan dalam setiap kasus (RJTL) dan
setiap hari rawat (RITL);
h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi
penggunaan obat.
vi

Pasal 2
PERESEPAN OBAT

(1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang
tertera dalam DPHO;
(2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero)
dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes
(Persero);
(3) Peresepan Obat Antibiotika:
a. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan yang tertera
dalam DPHO;
b. Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada
kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah
tindakan pembedahan;
c. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan
bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi
tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang
diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji
resistensi tersebut;
d. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misal: injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan
kedua (misal: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap
infeksi pasien;
(4) Peresepan Obat Sitostatika:
a. Resep obat sitostatika hanya boleh diresepkan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan
protokol terapi dari dokter yang merawat yang disetujui
oleh Tim Dokter Onkologi Medis/Spesialis konsultannya,
kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat
dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Obstetri dan
Ginekologi;
b. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes
(Persero);
c. Peresepan obat sitostatika pada PPK yang memiliki
Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya yang
menetap bekerja maka peresepan obat sitostatika
diberikan oleh dokter tersebut;
 vii

d. Untuk PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi

Medis, peresepan pertama obat sitostatika harus
diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis
konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis / Spesialis konsultannya.

Pasal 3
PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
(1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
menerima resep dokter dengan nama generik yang
tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat dengan
harga terendah.
(2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
menerima resep dokter dengan nama dagang (Branded
Name) yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat
sesuai dengan resep dokter tersebut.

Pasal 4
PENYEDIAAN OBAT
Untuk menjamin ketersediaan obat, Pabrik Obat, Distributor
Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus
menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta PT Askes
(Persero).

Pasal 5
PERHITUNGAN BIAYA OBAT
(1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang
diatur dalam Lampiran I Keputusan ini.
(2) Obat-obat untuk penyakit kanker yaitu Trastuzumab,
Rituximab, Cetuximab, Imatinib Mesylat dan Bevacizumab
menggunakan pola pembiayaan iur risiko (risk sharing)
yang diatur tersendiri dengan Surat Edaran Direksi.
 viii

Pasal 6
PENUTUP

(1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan

Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 515/Kep/1010 tanggal
19 Oktober 2010 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat
(DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXX periode Januari s/d
Desember 2010 dan keputusan lainnya yang bertentangan
dengan keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi;

(2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari

2012 sampai dengan tanggal 31 Desember 2012, dengan
catatan apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 22 November 2011

Direksi

I Gede Subawa
Direktur Utama

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan RI;
2. Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah RI;
3. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

PENGATURAN INI DICATAT DALAM LEMBARAN PT ASKES (PERSERO)

NO. 656 TAHUN 2011

RK/hp/OH.040.01
 ix

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES
(PERSERO)
NOMOR : 0437/Kep/1111
TANGGAL : 22 November 2011

PETUNJUK PELAKSANAAN
DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO)
EDISI XXXI
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta
PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan
tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit.

RUANG LINGKUP / BATASAN

DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan Obat
Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli DPHO, yaitu:

a. Daftar obat I :
1) Obat untuk penyakit umum
2) Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 – 5 hari, kecuali untuk penyakit
kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.
3) Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero)

b. Daftar obat II :
1) Obat khusus untuk penyakit kanker
2) Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
3) Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus
dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang diketahui oleh
Tim Dokter Onkologi Medis / Spesialis Konsultannya, kecuali obat Goserelin
Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan
disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
4) Peresepan obat sitostatika pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi
Medis/Spesialis konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat
sitostatika diberikan oleh dokter tersebut.
5) Untuk PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, peresepan pertama
obat sitostatika harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis
konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis
konsultannya.
6) Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).
7) Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/PPK PT Askes (Persero).
x

PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI

FARMASI RUMAH SAKIT

1. Proses pemesanan obat:

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan syarat
dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus
dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang.
b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out) luaran
aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat.
c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek
PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada :
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan
(dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

2. Monitoring ketersediaan obat.

a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan dari
setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang.
b. Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui
ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila dari obat dipesan
ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang
segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.

PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah
HNA + PPn 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang
besarannya adalah sebagai berikut :
a. Seluruh Indonesia kecuali daerah yang disebutkan pada poin 2

Harga Satuan Faktor Pelayanan

Maksimal
< Rp. 50.000,- 0,20
> Rp. 50.000,- sampai dengan < Rp. 250.000,- 0,15
> Rp. 250.000,- sampai dengan < Rp. 500.000,- 0,10
> Rp. 500.000,- sampai dengan < Rp. 1.000.000,- 0,05
> Rp. 1.000.000,- 0,02

b. Khusus untuk daerah Papua, Kepulauan Natuna, Kepulauan Lingga, Kepulauan

Anambas dan daerah terisolir lain (diatur dengan SK Direksi tersendiri).
c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan
embalage/service sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat
jadi, dan Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
 xi

d. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi

Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh
puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

f. Contoh perhitungan

1. RESEP OBAT JADI

R/ Amlodipin 5 mg XXX
S 1 dd I

Amlodipin tab. 5 mg. @ Rp. 500

Perhitungan biaya obat :

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 500 x 1,20) + Rp. 300,00,-
= Rp. 18.000 + Rp.300,-
= Rp. 18.300,-
Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,-

2. RESEP OBAT RACIKAN

a) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO.

R / Amoksisilin 175 mg
Parasetamol 150 mg
m.f. pulv.da in cap dtd XX
S 4 dd cap. I

Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,-

Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg. @ Rp. 90

Perhitungan biaya obat :

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Service

+ Biaya Kapsul.

- Amoksisilin : 7 x Rp 333,- x 1,20 = Rp. 2.797,20

- Parasetamol : 6 x Rp. 90,- x 1,20 = Rp. 648,00
- Embalage/Service : = Rp. 500,00
- Biaya kapsul : 20 x Rp. 75,- = Rp. 1.500,00

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 5.445,20

xii

b) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO

R / Doloscan 1 kap (Non DPHO)

Natrium Diklofenak 25 mg
m.f. pulv da in cap. dtd XX
S 2dd cap I

Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet

= 20 kaplet @ Rp. (harga reguler)

Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,-

Perhitungan biaya obat :

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage / Service
+ Biaya Kapsul.

Obat Non DPHO adalah beban Peserta.

- Doloscan : 20 x Rp (harga reguler) = Rp. -

- Na. Diklofenak : 10 x Rp 99 x 1,20 = Rp. 1.188,-
- Biaya kapsul : 20 x Rp 75 = Rp 1.500,-
- Embalage/Service = Rp. 500,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,-

Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien

= Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)
 xiii

KETENTUAN LAIN

1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan yang
berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.

2. Kepala PT Askes (Persero) Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis obat untuk
setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis resep obat
sesuai DPHO.

3. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat
dari Apotek PPK sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

4. Kepala PT Askes (Persero) Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan secara
periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang
pelaksanaan DPHO di lapangan.

5. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang tidak
sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka
Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke Apotek
dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya.
Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat,
masalah tersebut dilaporkan ke PT Askes (Persero) Kantor Pusat melalui e-mail dengan
alamat : keluhan.obat@ptaskes.com dan ditembuskan ke Kantor Regional setempat.

Jakarta, 22 November 2011

Direksi

I Gede Subawa
Direktur Utama