A.

IDENTIFIKASI
A1 No. Responden
(diisi oleh peneliti)
A2 Nama Responden
A3 Tanggal Wawancara
A4 Alamat
B. IDENTITAS RESPONDEN
B1 Umur Tahun
B2 Pendidikan Terakhir 1. Tidak Bersekolah
Responden 2. SD/Sederajat
3. SMP/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi (PT)
B3 Pendidikan Terakhir 1. Tidak Bersekolah
Suami 2. SD/Sederajat
3. SMP/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi (PT)
B4 Pekerjaan ResponPden 1. Tidak Bekerja
2. Wiraswasta (Pedagang)
3. PNS
4. Guru
5. Buruh Harian
6. Nelayan
7. Pensiunan
8. Petani
9. Lainnya..............................
B5 Pekerjaaan Suami 1. Tidak Bekerja
2. Wiraswasta (Pedagang)
3. PNS
4. Guru
5. Buruh Harian
6. Nelayan
7. Petani
8. Lainnya..............................
 C. UPAYA PENCEGAHAN HIV DARI IBU KE BAYI
C1 Apakah Anda pernah mendengar tentang HIV? 1. Ya
2. Tidak

C2 Apakah Anda pernah mendengar program 1. Ya

PMTCT/PPIA? 2. Tidak
C3 Apakah layanan PMTCT membantu pencegahan 1. Ya
Penularan HIV dari Ibu ke Bayi? 2. Tidak
C4 Apakah Anda pernah mencari informasi tentang 1. Ya
bahaya dari HIV? 2. Tidak
(Lanjut C8)
C5 Apakah Anda pernah mencari informasi tentang 1. Ya
cara penularan HIV? 2. Tidak
C6 Apakah Anda pernah mencari informasi tentang 1. Ya
cara pencegahan HIV dari Ibu ke Anak? 2. Tidak
C7 Dimana Anda memperoleh informasi-informasi
tersebut??
C8 Apakah Anda pernah melakukan tes HIV secara 1. Ya
sukarela pada saat melakukan pemeriksaan 2. Tidak
Kehamilan (ANC)?
C9 Apakah Anda tahu HIV dapat ditularkan dari ibu 1. Ya
ke bayi? 2. Tidak
C10 Apakah layanan pemeriksaan kehamilan 1. Ya
(ANC) merupakan salah satu upaya dalam 2. Tidak
pencegahan HIV dari Ibu ke bayi?
C11 Apakah tes HIV secara sukarela merupakan 1. Ya
salah satu upaya dalam pencegahan HIV dari Ibu 2. Tidak
ke bayi?
C12 Apakah Anda sering mendiskusikan manfaat 1. Ya
PMTCT dengan petugas kesehatan pada saat 2. Tidak
melakukan pemeriksaan ANC?
C13 Apakah Anda memanfaatkan pemeriksaan ANC 1. Ya
atas inisiasif sendiri? 2. Tidak
(Lanjut
C14)
Siapa yang menyarankan Anda?
C14
 D. SIKAP

Tidak Sangat
Sangat
Setuju Ragu- Setuju Tidak
PERTANYAAN Setuju
(S) Ragu (TS) Setuju
(SS)
(STS)
Menurut Anda, HIV
D1 merupakan masalah
kesehatan yang berbahaya
Anda mempunyai
D2
kemungkinan tertular HIV
Menurut Anda, Anda tidak
D3 perlu mencari informasi
tentang HIV
Menurut Anda, melakukan
tindakan tes HIV secara
sukarela tidak penting
D4
dilakukan oleh semua Ibu
hamil dan hanya membuang-
buang waktu saja
Anda harus mencegah
penularan HIV dengan tidak
D5 melakukan hubungan seksual
dengan banyak pasangan
seksual.
Menurut Anda pelayanan
kesehatan yang ada belum
maksimal dalam memberikan
D6
informasi tentang pencegahan
penularan HIV dari Ibu ke
bayi
Menurut Anda mengikuti tes
HIV tidak memberikan
D7
manfaat apapun untuk Ibu
maupun janin
Anda perlu mengingatkan
suami untuk berperilaku seks
D8
yang aman, contohnya setia
pada satu pasangan seksual
Anda harus melakukan
D9 pemeriksaan kehamilan
secara rutin dan teratur
untuk mencegah terjadinya
gangguan kesehatan pada
 E. PARITAS

Bulan
E1 Berapa usia kehamilan Anda saat ini?
Minggu
E2 Sudah berapa kali Anda melahirkan? Kali

E3 Berapa jumlah Anak yang hidup sekarang? Orang

E4 Anak keberapa yang Ibu kandung saat ini?

KUISIONER PENCEGAHAN PENULARAN HIV PADA IBU HAMIL KE BAYI
MK: MANAJEMEN DATA

KELOMPOK 4 :
1. I DEWA AYU RASNA HEPIANTI 18120706037
2. NI GUSTI KETUT ERAWATI 18120706041
3. NI NENGAH ERMI ANDAYANI 18120706043
4. NI MADE SUARMIASIH 18120706044
5. NI KETUT BUDIARTINI 18120706045
6. WULANDARI NADIA 18120706048
7. NI LUH ARI NOVIANI 18120706055

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DHYANA PURA
TAHUN AJARAN 2018/2019