RSUD BALI MANDARA RM.

11/CONSENT/00

PERSETUJUAN DILAKUKAN Nama : .........................................

INISIASI MENYUSU DINI (IMD) Tgl.Lahir : .................................. L/P

No.RM : .........................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) terhadap bayi
saya dengan harapan :
 Menurunkan angka mortalitas bayi
 Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
 Menenangkan ibu dan bayi serta meregulasi pernafasan dan detak jantung bayi
 Mengurangi bayi menangis sehingga mengurangi stress dan tenaga yang dipakai bayi
 Memungkinkan bayi menemukan sendiri payudara dan melihat, sehingga ibu jarang
menemukan kesulitan menyusui
 Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu, ayah, dan bayinya
Demikan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Denpasar, Tanggal : ........./........../................., Pukul : ...................... wita

Yang Membuat Pernyataan Saksi dari Rumah Sakit

(...............................................) (...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang