PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

PERSETUJUAN DILAKUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BALI MANDARA INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KETERANGAN
1 Identitas Pasien Diisi dengan barcode sesuai Bidan /
dengan identitas pasien dari Perawat
pendaftaran
2 Saya yang Diisi sesuai dengan identitas ibu Pasien /
bertanda yang akan melakukan IMD Keluarga
tangan di
Apabila pasien
bawah ini
dalam keadaan
(Nama, Tgl
tidak bisa
Lahir / Umur,
membuat
Alamat)
persetujuan,
3 Tanggal Diisi sesuai tanggal, bulan, dan Bidan /
maka dapat
tahun dibuat persetujuan Perawat
diwakilkan oleh
4 Pukul Diisi sesuai dengan waktu dibuat Bidan /
keluarga atas
pernyataan Perawat
sepengetahuan
5 Yang membuat Diisi dengan nama (tulisan jelas) Pasien /
pasien
Pernyataan kemudian dibubuhi tanda tangan Keluarga
oleh yang membuat persetujuan
6 Saksi dari Diisi dengan nama (tulisan jelas) Bidan /
Rumah Sakit kemudian dibubuhi tanda tangan Perawat
oleh petugas yang meminta pasien
untuk membuat persetujuan