Gout Arthritis

Problem
Laki-laki 52 tahun
- Nyeri, kaku, dan bengkak pada persendian metatarsophalang 1 kiri dan gejala mereda.
- 2 bulan kemudian terdapat pembengkakan multiple nodular pada pergelangn tangan dan siku.
History:
 Hipertensi
 Awal terasa nyeri 3 tahun lalu. Nyeri pada MTP 1 kiri di pagi hari setelah menghadiri acara
makan malam sebelumnya.
 Suka makan seafood dan unggas
 Sejarah trauma, kekakuan sendi di pagi hari dan demam tidak ada.
PE:
TB= 165 cm BB= 55kg
Vital sign (normal)
- BP= 120 mmHg
- T= 37,8 oC
- Pulse 82beats/min
- RR= 20x/min
Pemeriksaan leher, paru, dan abdomen normal
Extrimitas: nodul erythematous pada MTP kiri, proc. Olecranon kanan, bursa prepatelar kiri, tendon
Achilles bilateral; Bengkak, lunak, erythema di PIP dan sendi pada kedua kaki.
LE:
 WBC 12500cell/mm3 dengan 92% leukosit MN, dan 2% membentuk band
 LED 130mm pada akhir jam pertama
 Asam urat 9 mg/dl
 Kreatin 0,8 mg/dl
 Gula darah acak 92mg/dl
 Xphoto = pembengkakan jaringan lunak pada kaki kiri sekitar sendi MTP 1, erosi (-)
 Cairan putih kental sepeti kapur dari aspirasi di pembengkakan nodular pada sendi MTP kiri,
ditemukan alkaline dengan banyak polymorph. WBC 25000 cell/mm3 dengan 90% polymorph,
10% lymphosit dengan kristal monosodium urat
 Pasien menjalani arthroscopy pada lutut kiri dan biopsy synovial.
 Arthroscope: Hipertrofi synofial dengan kristal gout yang melekat dan tersebar di sendi.
 Biopsi synovial cocok dengan tophi gout pada synovium dengan struktur mirip rheumatoid
nodul.
 Diberi colchisin, allopurinol, dan probenecid
Anatomi

Elbow joint / articulation cubiti

 Hinge synovial joint, dibentuk oleh:
1. humeroulnar joint : trochlea humeri bersendi dngan incisura trochlearis ulnae
2. humeroradial joint: capitulum humeri bersendi dengan caput radii
 Ligament :
- Lig. Collaterale radiale :berjalan dari epicondylus lateralis ke lig. Anulare radii
- Lig. Collaterale ulnare : berjalan dari epicondylus medialis ke proc. Coronoideus dan
olecranon ulna
 Pergerakan : flexi, extensi, abduksi, adduksi, sirkumduksi
 Vascularisasi : arteri – arteri yang berasal dari anastomosis sekitar articulation cubiti, yaitu
arteri-arteri pada arcus carpalis dorsalis dan arcus palmaris
 Innervasi :
- Terutama oleh N. Musculocutaneous, n.radialis, dan n. ulnare
- N. interosseous anterior cabang n. medianus
- N. interosseous posterior cabang n. radialis
- N. dorsalis Nn. Ulnaris
- N. profundus Nn. Ulnaris

Wrist

 Disebut juga sendi radiocarpal

 Merupakan sendi synovial jenis kondiloid.
 Dibentuk oleh artikulasi proximal carpal dengan lengan bawah dan antara distal carpal dengan
metacarpal
 Dibentuk oleh radiocarpal joint, intercarpal, carpometacarpal dan intermetacarpal joint
 Ligamentum:
- Lig. Radiocarpal
- Lig. Dorsal
- Lig. Collaterale medial (ulnare)
- Lig. Collaterale laterale (radiale)
 Pergerakan: fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi, dan sirkumduksi
 Vaskularisasi: berasal dari arcus dorsalis dan arcus Palmaris
 Innervasi:
- n. interosseus (antebrachii) anterior cabang dari n. medianus
- n. interosseus (antebrachii) posterior cabang dari n. radialis
- Rr. Dorsalis n. ulnaris
- Rr. Profunda n. ulnaris
MTP joint

 Metacarpophalangeal joint
 Tipe: caondyloid ynovial
 Artikulasi: caput metacarpal dengan basis proximal phalang
 Ligament:
o Strong palmar lig.
o Deep transvers metacarpal lig.
o Lig.collateral
 Pergerakan:
- Fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi, dan sirkumduksi pada digit ke 2-5
- Fleksi-ekstensi dari pollux dan abduksi-adduksi terbatas.
 Vaskularisasi: a. digitalis profunda dari arcus Palmaris superfisial
 Innervasi: n. digitalis dari n.ulnaris dan n. medianus

HISTOLOGI

Persendian

 Klasifikasi: persendian sinovial dan persendian non sinovial

 Persendian synovial
- Disebut sebagai diarthrosis
- Terdapat pergerakan ekstensif dari tulang antara 1 dengan yang lainnya pada permukaan
artikular
- Permukaan artikular ini dipertahankan aposisi oleh capsula fibrous dan ligament, serta
dilubrikasi oleh cairan synovial
 Persendian non-synovial:
memiliki gerakan yang terbatas.
Tulang yang berartikulasi tidak memiliki permukaan artikular bebas sehingga disatukan oleh
jaringan kolagen padat.
3 macam:
o Fibrosa padat :
Persendian ini disebut sindesmosis, ketika diganti oleh tulang keras disebut
sinostosis.Pada sutura tulang tengkorak.
o Kartilago hyalin :
Disebut sinkondrosis atau primary cartilagenous joint
Menggabungkan cartilago costa pertama dengan sternum (satu”nya)
o Fibrokartilago :
Disebut sebagai simfisis atau secondary cartilagenous joint
Tulang yang berlawanan dilapisis oleh tulang hyalin, sinovial space digantikan oleh
lempengan fibrokartilago
Pada simfisis pubis dan diskus intervertebralis
Synovium: jaringan kolagen yang melapisi bagian dalam dari kapsul sendi sinovial dan tendon , berperan
dalam lubrikasi pergerakan sendi. Berdasar lokasi:
a. Kolagen kendor (areolar synovium)
b. Kolagen padat (fibrous synovium)
c. Terdiri atas lemak (adipose synovium)

PAIN - NYERI

 Definisi: Pemberi peringatan bahwa ada sesuatu yang salah, mendahului sinyal lain & berkaitan
dengan perasaan yang tidak menyenangkan
 Reseptor :
 Reseptor nyeri : nociceptor.
Free nerve ending merupakan nociceptor, terletak di periosteum, dinding arteri,
permukaan sendi dan falx (pada bagian kepala), dan lentorium pada cranial yang
berbentuk seperti kubah.
Rangsangan yang menimbulkan nyeri : pukulan, panas, inflamasi, injury, tusuk, iskemi &
bahan kimia
 Impuls nyeri dihantarkan ke SSP oleh 2 sistem :
 Sabut Aδ : diameter kecil, bermyelin, fast pain
 Sabut C : tidak bermyelin, slow pain
 Kedua sistem ini berakhir di kornu dorsalis yang merupakan tempat modifikasi
impuls.
 Macam
 Nyeri viscera
 Berasal dari viscera (organ) , tak diketahui lokasinya
 Sifat nyeri: reffered pain
 Berlokasi di daerah jauh dari tempat terjadinya
 Disertai dengan gejala otonom, nausea, mual, dapat menyebar dan dialihkan ke
daerah lain
 Nyeri Somatic
 Dimulai sejak adanya stimulus terhadap nociceptor
 Terdapat pada ligament, tendon, tulang, pembuluh darah, fascia
 Lokasinya tidak jelas
 Contoh : kram dan sprain dan tulang yang patah
 Nyeri superficial
 Nociceptor terdapat di kulit atau jaringan superficial
 Nyeri tajam, terlokalisir, sangat jelas lokasi asalnya
 Contoh injury  luka bakar minor dan luka minor superfisial

Biokimia

 Komponen utama kartilago

 Protein komponen utama  kolagen tipe 2, elastik
Berbagai macam GAG,  asam hyaluronat, kondroitin sulfat dan keratan sulfat. Sedangkan
kondronektin  penempelan kolagen tipe 2 ke kondrosit.
 Pada tulang rawan elastik  elastin, tulang rawan fibroelastik kolagen tipe 1.

Struktur Kolagen tipe 1

 Kolagen memiliki struktur triple helix. Tiap kolagen

mengandung 1000 asam amino yang tersusun
menjadi rantai alfa, dan setiap rantai alfa berputar
menjadi polyprolin helix.
 Setiap tiga membentuk superhelix yang berbentuk
seperti molekul tongkat dengan diameter 1,4 nm
dan kurang lebih panjangnya 300 nm.
 Struktur khas kolagen yaitu ia terdiri dari ulangan
residu glisin, prolin, dan hidroksiprolin yang
membentuk ulangan (Gly-X-Y), dimana 100 dari X
adalah prolin dan 100 dari Y hidroksiprolin.

Klasifikasi kolagen berdasarkan struktur

Kelas Tipe

Pembentukan fibril I, II, III, IV dan XI

Mirip jarring IV, VIII, X

FACIT2 IX, XII, XIV, XVI, XIX

Filamen bermanik VI

Anchoring fibril VII

Domain transmembran VIII, XVII

Lain – lain XV, XVIII

MINERALISASI TULANG

 Tulang mengandung :
a. organik (protein)  Kolagen tipe I adalah protein terbanyak. Kolagen tipe V jumlah kecil.
b. non organik (mineral) terutama adalah hidroksiapatit -Ca10 9PO4)6 (OH)2- bersama
dengan Na, Mg, Karbonat dan Flourida.
 Tulang mengalami remodeling (resorpsi dan pengendapan jaringan tulang baru)  untuk
beradaptasi terhadap sinyal fisik dan hormon.
 Sel yang berperan :
a. Osteoklas
resorbsi (penyerapan) dan deposisi (pengendapan) tulang.
sel sel multinukleus yang berasal dari sel hematopetik pluripoten.
memiliki domain membran apikal dan memperlihatkan tepi bergelombang cruffled
border)
b. Osteosit (berasal dari osteoblast) pemiliharaan matriks tulang.
 ATPase pemindah proton menurunkan pH lokal menjadi 4,0  melarutkan hidroksiapatit
 Osteoblas mengontrol mineralisasi mengatur lewatnya ion Ca2+ dan fosfat melalui membran
permukaannya. Fosfat tersebut mengandung fosfatase alkali, yang digunakan untuk
menghasilkan ion fosfat dari fosfat organik.
 Faktor-faktor yang berperan pada metabolism tulang:
1. Faktor yang merangsang osteoblas (mis. Hormon paratiroid dan 1,25-dihidroksil
koleklasiferol) dan yang lain menghambat (mis. Kortikosteroid)
2. Hormon paratiroid dan 1,25-dihidroksilkolekalsiferol juga merangsang osteoklas.
Sementara kaslitonin dan estrogen menghambatnya.

Gout Arthritis

A. Definisi
Penyakit metabolic bersifat heterogen ( terutama pada pria paruh baya, dan wanita post
menepouse) meliputi:
a. Peningkatan konsentrasi serum urat (hiperurisemia)
 b. Serangan berulang dari arthritis akut dimana Kristal Monosodium Urat Monohydrate yg
tampak pada leukosit cairan synovial
c. Kumpulan dari Kristal Sodium Urat Monohydrate (tophi) terdeposit pada sekitar sendi
deformitas dan kelumpuhan
d. Gangguan ginjal yg melibatkan glomerulus, tubulus dan jaringan interstitial dan pemb.
Darah
e. Nefrolitiasis Asam Urat

B. Symptom/gejala dari Gout Arthritis (manifestasi musculoskeletal):

 Arthritis Akut :
I. Sering arthritis pada metatarsophalangeal
II. Dimulai pada malam hari dengan nyeri parah dan pembengkakkan sendi
 Arthritis Kronis
 Bursitis
 Tenosynovitis dan Selulitis
 Deposit Tophaceous (Herberden’s and Bouchard’s node)
 Gangguan ginjal
 Urolitiasis

C. Yang menyebabkan peningkatan dari Gout Arthritis :

 Makanan yang berlebihan
 Trauma
 Operasi
 Konsumsi alcohol
 Terapi Hipourisemik
 Infeksi Miokardial
 Stroke
 Glukokortikoid Withdrawl (mungkin penurunan glukokortikoid)

D. Diagnose Gout Arthritis :

 Adanya Kristal Urat yg khas pada cairan sendi
 Tophus berisi Kristal Urat dengan metode kimia atau mikroskop cahaya yang
terpolarisasi
 Adanya 6 dari 12 kriteria klinis, laboratorium dan x-ray:
1. > 1 serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal berkembang dalam 1 hari
3. Serangan arthritis monoartikular
4. Kemerahan pada sendi
5. Nyeri atau bengkak pada sendi metatarsophalangeal pertama
6. Serangan unilateral yg melibatkan sendi metatarsophalangeal pertama
7. Serangan unilateral yg melibatkan sendi tarsal
 8. Adanya tophus
9. Hiperurisemia
10. Pembengkakkan pada sendi (radiografi)
11. Kista subkortikal tanpa erosi (radiografi)
12. Kultur mikroorganisme yg negative dari cairan sendi selama serangan inflamasi
pada sendi

E. Klasifikasi hiperurisemia berdasarkan patofisnya :

Penurunan Ekskresi Asam Urat

 Kerusakan tubulus ginjal yang  Insufisiensi ginjal
terisolasi pada fraksi pembersihan  Hipertensi
asam urat (sebagian besar pasien)  Asidosis
 Nefropati hiperurisemia yang familial
pada orang muda
 Diabetes insipidus
Peningkatan Produksi Urat
 Idiopatik primer  Gangguan myeloproliferatif, seperti
 Defisiensi HPRT(Hypoxanthine polycytemia rubra vera, granulositik
Guanine Phosphorybosil Transferase) kronik
 Aktivitas PPRP sintetase yang  Leukemia
berlebihan  Gangguan limfoproliferatif, seperti
 Alcohol leukemia limfositik kronik
 Obesitas  Psoriasis eksfoliatif yang parah
 Proses hemolitik
Mekanisme Gabungan
 Defisiensi Glucose 6-phosphatase (GSD  Konsumsi alcohol
tipe 1)
 Konsumsi/intoleransi fruktosa

F. Differential diagnose dari Gout Arthritis:

- Gout arthritis lainnya (yang disebabkan calcium hydroxyapatote/HA, Calcium Phyrophosphate
Dehydrate/CPPD, Calcium Oxalate / CaOx)
- Spondyloartropathy
- Psoriatic arthritis
- Palindromic rheumatism
- Osteoarthritis
- Arthtritis infektif
- Arthritis reaktif

Pathogenesis

 Awalnya, sistem inflamasi mengabaikan kristal urat respon inflamasi  gout akut
  Serangan gout akut disebabkan : penurunan asam urat dalam serum secara cepat, penyakit
akut, alkohol, trauma, operasi dan makanan
 Mekanisme terjadi perubahan pada protein yang melapisi kristal
- Setelah bertahun-tahun, inflamasi kronis terbentuk gumpalan kristal dan adanya tophi yg
menyebabkan kerusakan pada sendi dan tulang
- Melibatkan komponen sistem inflamasi
- In vivo, kristal urat dilapisi oleh protein  menginduksi sistem inflamasi
Terutama apolipoprotein B : menghambat produksi dari inflamasi
- IgG pada permukaan kristal  inisiasi interaksi dengan sistem inflamasi
- Kristal urat menginduksi fosforilasi dan mengaktivasi tyrosin kinase  pelepasan IL-1 dari
monosit dan migrasi neutrofil ke sendi
- Pelepasan mediator selama inflamasi : factor kemotaktis, enzim lisosomal, eicosanoids, IL-1,
TNF, IL-6, IL-8, oksigen reaktif,kolagenase
- Adhesi ekspresi molekul (E selectin) pada sel endotel synovial meningkat
- Serangan gout dapat sembuh tanpa treatment, dengan menghentikan inflamasi daripada
menghilangkan kristal urat

Cara mengkonfirmasi diagnosis gout arthritis

 Arthrocentesis:
- jarum steril untuk menyingkirkan cairan sendi untuk analisis.
- Cairan sendi  untuk menyingkirkan gout, infeksi, dan penyebab lain dari arthritis.
- Penyingkiran cairan sendi dan injeksi kortikosteroid ke dalam sendi  mengurangi nyeri,
bengkak, dan inflamasi.
 Arthroscopy :
- teknik pembedahan dengan memasukkan viewing tube ke dalam celah sendi.
 Arthroscope :
- sebuah sendok fiberoptic yang tipis dan fleksibel yang dimasukkan ke dalam cairan sendi melalui
insisi kecil untuk meneruskan prosedur diagnosis dan treatment ke dalam joint.

Dasar pemeriksaan test asam urat:

 Produksi as.urat berlebihan akibat kelebihan sel yang rusak dan katabolisme as.nukleat (gout)
 Banyaknya produksi dan destruksi sel (pada leukemia) atau ketidakmampuan untuk
mengekskresikan substansi yang diproduksi (pada gagal ginjal).
 Digunakan untuk evaluasi dari gagal ginjal, gout, dan leukemia
 Gagal ginjal merupakan penyebab utama kenaikan level asam urat dan gout merupakan
penyebab yang paling sedikit.

Nilai normal untuk asam urat

- Laki-laki : 3.4-7.0 mg/dL atau 202-416 umol/L

 - Wanita : 2.4-6.0 mg/dL atau 143-357 umol/L
- Anak-anak : 2.2-5.5 mg/dL atau 119-327 umol/L

Faktor yang mempengaruhi level asam urat

a. Stress dan latihan berat  hasil kenaikan asam urat yang salah (false +)
b. Banyak obat yang menaikkan / menurunkan asam urat
c. Diet kaya purin meningkatkan level asam urat
d. Tingginya level aspirin menurunkan level asam urat
e. Rendahnya intake purin, kopi, dan teh, menurunkan level asam urat

Macam mikroskop untuk melihat Kristal cairan synovial

Phase contrast compensated polarized microscope (mikroskop fase kontras yang terpolarisasi):

- mikroskop cahaya terpolarisasi yang dilengkapi dengan 2 filter polarisasi yang mempunyai poros
tetap untuk transmisi cahaya.
- Polarisasi terletak di atas sumber cahaya, alnalyzer terletak diantara stage dan mata observer
- Untuk analisa kristal, kompensator merah diletakkan antara polarisasi dan analyzernya untuk
mengganti mikroskop yang terpolarisasi.
- Optik fase kontras ditambahkan untuk memperbaiki jarak penglihatan sitoplasmik granularity.

Birefringence
 Memiliki dua mata pisau (biaxial).
 Mata pisau objek  jalur transmisi cahaya dalam keadaan tidak dibiaskan.
 Cahaya kemudian dibiaskan menjadi 2 cahaya.
 Cahaya yang dikeluarkan, mempunyai kecepatan yang berbeda-beda dalam melalui objek.
 Perbedaan derajat refraksi, serta ketebalan objek, menentukan kekuatan dari birefringence.
 Tidak semua Kristal birefringent, dan tidak semua benda birefringent merupakan Kristal.
 Kristal secara optic dibagi jadi birefringent positif atau negatif berdasarkan orientasi refraksi
cahaya cepat atau lambat terhadap mata pisau dari Kristal.
 Mata pisau dari Kristal biaxial sesuai dengan panjang Kristal dan menyilang serong pada tengah
Kristal.
 Cahaya cepat dari Kristal mebagi dua sudut akut dari mata pisau birefringent negatif.
 Cahaya lambat dari Kristal mebagi dua sudut akut dari mata pisau  birefringent positif.

Kristal Monosodium Urat (MSU)

 Bentuk seperti jarum, panjang 5 sampai 20 µm, birefringent negatif yang kuat.
 Terletak ekstraselular atau intraselular.
 Ketika axis panjang dari Kristal diorientasikan parallel terhadap axis lambat dari kompensator
merah  berwarna kuning terang
 Memutar axis dari kompensator 90°  berubah jadi biru.
  Mudah dilihat dibawah tenaga rendah dengan cahaya yang terpolarisasi
 Dapat dikenali dengan pewarnaan Wright dengan tidak adanya mikroskop polarisasi.

Bagaimana Gout arthritis diobati dan dicegah?

Tujuan manajemen gout:
a. Menghilangkan rasa nyeri dan gejala lain yang disebabkan infeksi dengan cepat dan aman
b. Mencegah serangan lebih lanjut (recurrent episode gouty)
c. Mencegah terbentuknya tophi dan arthritis yang destruktif
d. Mengetahui kondisi medis yang berkaitan

 Pengobatan yang efektif pada serangan akut tidak bergantung dari agent yang digunakan,
tetapi kecepatan inisiasi agent tersebut setelah permulaan serangan, mungkin menghilangkan
gejala dan mengakhiri serangan.Gejala-gejala mulai menghilang, pengobatan tetap dilanjutkan
dengan penurunan dosis selama 48-72 jam.
A. Non Medikamentosa
a. Penurunan Berat Badan
b. Rest
c. Exercise , Contoh : renang, jalan-jalan, bersepeda statis, dan light weight training.
d. Physical dan Occupational Terapi
Menggunakan alat bantu seperti splint, canes, walkers, dan braces (mengurangi stres
pada sendi)
e. Mechanical Support Devices
 Menggunakan alat – alat untuk menopang sendi
 Contoh :
a. Finger splint
b. Parafin wax dips, warm water soaks, dan nighttime cotton gloves
c. Neck collar, lumbar corset, atau a firm mattress

Komplikasi
 Jika tidak diterapi, bisa mucul deposit tophaceous dan destructive arhropate
 Nephrolitians
 Gagal ginjal progressive

Prognosis
 Sangat baik jika didiagnosa dan terapi lebih awal
 Jika tidak diobati  kerusakan ginjal dan destruktif yang butuh pembedajhan rekonstruktif
 Serangan gout biasanya berlangsung 3 – 10 hari
 Treatment harus dilakukan secepat mungkin
 Serangan kedua mulncul pada 62 % individu setelah 1 tahun serangan awal, 78 % pada individu
2 tahun setelah serangan awal dan 93 % individu 10 tahun setelah serangan awal
  Setelah serangan kedua penggunaan obat dilakukan untuk meningkatkan ekskresi asam urat
dan memblok produksi asam urat. Jika tidak dirawat kerusakan ginjal dan kerusakan sendi

B. Terapi untuk serangan akut pada gout

1. Colchicine
 Farmakokinetik
- Absorpsi oral
- mencapai kadar puncak dalam plasma dalam waktu 2 jam
- Ekskresi : saluran cerna dan urine.
 Farmakodinamik
- Meredakan nyeri dan radang arthritis gout dalam waktu 12-24 jam tanpa mengubah
metabolisme atau ekresis urat dan tanpa efek analgesik lain.
- Efek anti-inflamasi dengan mengikat protein tubulin intraseluler  mencegah polimerisasi ke
dalam mikrotubulus daen menghambat migrasi leukosit dan fagositosis.
- Juga mengambat pembentukan Leukotrien B4.
 Indikasi
- Meredakan arthritis gout akut
- Profilaksis episode arthritis gout berulang
- mencegah demam mediteranean akut
- arthritis sarkoid dan sirosis hepatis.
 Adverse Effect
- diare , mual,muntah, dan nyeri abdomen.
- Secara IV  peningkatan toksisitas sumsum tulang
- jarang : rambut rontok dan depresi sumsum tulang ataupun neuritis perifer dan miopati.
- Intoksikasi akut  nyeri seperti terbakar di tenggorokan, diare berdarah, syok, hematuria, dan
oliguria.
 Dosis
- Dosis 0,6 mg 1-3 kali sehari.
- Dosis awal colchicine adalah 0,6 atau 1,2 mg dilanjutkan dengan 0,6 tiap 2 jam sampai nyeri
mereda atau timbul mual ato diare. Dosis total dapat diberikan secara intravena
2. NSAID
 menghambat kerja COX sehingga sintesis prostaglandin terhambat. Selain itu, indometasin 
menghambat fagositosis kristal urat.
 Indomethacin  pengganti colchicine.
 NSAIDs lain, kecuali aspirin, salisilat, dan tolmetin  dapat mengobati gout akut
 Oxprozin meningkatkan eksresi asam urat dalam urin (kontraindikasi penderita batu asam
urat)

3. PROBENECID
 urikosurik  menurunkan deposit urat
 Farmakokinetik
 - Reabsorpsi : tubulus ginjal , metabolism : perlahan dengan waktu paruh 5-8 jam. Oral
diberikan sekali atau 2 kali sehari
 Farmakodinamik
- mengaktifkan tempat transpor aktif sehingga reabsorpsi asam urat pada tubulus
proksimal menurun.
- Peningkatan ekskresi asam urat, menurunkan deposit urat, tetapi kadar dalam plasma
mungkin tidak banyak menurun.
- Jika respons +  redanya arthritis dan mineralisasi tulang.
- Meningkatkan pembentukan batu ginjal
 Indikasi
- Mengobati penurunan ekskresi asam urat yg mengarah ke gout ketika allopurinol atau
febuxostat dikontraindikasikan atau saat timbul tophi.
- T idak boleh dimulai 2-3 minggu pascaserangan akut.
 Adverse Effect
- Mengiritasi saluran cerna, sindrom nefrotik, dermatitis alergika
- Jarang : anemia aplastik.
 KontraIndikasi
- Volume urin harus dipertahankan pada jumlah yg besar dan PH urin dipertahankan di
atas 6,0 dengan pemberian alkali  mencegah batu ginjal
 Dosis
- dimulai pada dosis 0,5 g per oral tiap hari dalam dosis terbagi, yang ditingkatkan sampai
1g per hari setelah 1 minggu
4. ALLOPURINOL
 menurunkan beban asam urat dengan menghambat xantin oxidase.
 Farmakokinetik
- absorpsi : oral, waktu paruh sebesar 1-2 jam.
- Dimetabolisme  Aloxantin, tetap memiliki kemampuan untuk menghambat xantin
oxidase
- durasi kerja cukup lama cukup sekali sehari.
 Farmakodinamik
- menghambat oksidasi xanthine menjadi asam urat  kadar urat dalam plasma dan
deposit asam urat menurun, xanthin dan hiposxanthin yg lebih larut meningkat.
 Indikasi
- Menjadi obat penurun kadar urat yang pertama kali, dan digunakan bersama colchicine.
Setelah colchicine dihentikan, allopurinol terus dilanjutkan.
- mencegah urikosuria masif pasca terapi diskrasia darah.
 Adverse Effect
- Intoleransi saluran cerna,spt mual, muntah, dan diare.
- neuritis perifer dan vaskulitis nekrotikans, depresi elemen sumsum tulang, dan anemia
aplastik. – toksisitas hati, nefritis interstisial, reaksi alergi
- pada lensa menyebabkan katarak.
  Interaksi
- Pemberian bersama kemoterapi merkaptopurin
- meningkatkan efek siklofosfamid
- menghambat metabolisme probenecid dan antikoagulan oral
- meningkatkan konsentrasi besi hati.
 Dosis
- Dosis awal 100 mg/hari.
- Dapat ditritasi hingga pada 300 mg sampai kadar asam urat dalam serum normal.

The major morphologic manifestations of gout

1. Acute arthritis
 infiltrasi neutrophil yang padat pada sinovium dan cairan synovial.
 Kristal monosodium urat berbentuk seperti jarum, panjang, tipis, di sitoplasma neutrophil dan
tersusun dalam cluster kecil pada sinovium
 Sinovium tampak edema, congenital, dan mengandung sel inflamasi mononuclear yang terpencar.
 Ketika periode kristalisasi reda dan kristal kembali larut, serangan akut ini berhenti

2. Chronic tophaceous arthritis

 Berkembang dari timbulnya kristal urat yang berulang selama serangan akut
 Kristal urat dapat menutupi permukaan articular dan membentuk deposit di sinovium
 Sinovium menjadi hiperplastik, fibrotic, dan menebal oleh sel – sel inflamasi, sehingga merusak
cartilage yang menyebabkan erosi tulang juxta – articular.
 Pada severe, atau terjadi bony ankylosis  kehilangan fungsi sendi

3. Tophi are the pathognomonic hallmarks of gout.

 Dibentuk oleh agregasi kristal urat yang luas dan dikelilingi oleh reaksi inflamasi dari limfosit,
makrogag, dan foreign giant cells (yang mencoba menelan masa kristal tersebut)
 Di cartilage articular dari sendi dan di periartikular ligament, tendon, dan soft tissue  termasuk
cuping telinga, kartilago nasal, kulit dari ujung jari
 Tophi yang superfisial dapat membentuk ulcer yang luas pada kulit

4. Gouty nephropathy
 Menunjukkan banyak perbedaan komplikasi renal yang berhubungan dengan deposit dari
urat yang bermacam – macam membentuk medullary tophi, endapan intratubular,dan
kristal asam urat besar dan calculi renal
 Komplikasi sekunder seperti pyelonephritis terutama pada obstruksi system urin