Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 35
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
f. Pemerisaan Fisik
1) Penampilan Umum
- Tingkat kesadaran klien composmetis,E:4,M;6,V;5 Jumlah 15.
- Tinggi badan : 143 cm. berat badan sebelum hamil 67 kg, berat badan saat hamil 78 kg,
.lingkar lengan atas 32 cm.
2) pemeriksaan fisik persistem
a) sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, seputum nasi berada di tengah, pola nafas tertur, respisi 20 kali
permenit
Tidak terdapat sekret,bentuk dada simetris, tidak ada retaksi dada, bunyi nafas vesikuler .
b) Sistem kardiovasikuler
Tekanan darah 120/80 mmHg,nadi 80×/menit, nadi teraba kuat,klien tampak lemas
konjugtiva anemis,tidak ada odema pada wajah dan palebra, tidak ada sianosis,capillary time
kembali kurang dari 3 detik, suara jantung S1 dan S2, tidak ada murmur dan galop, dan tidak
ada penigkatan Jvp.
c) Sistem Neurologis
Bentuk mata simetris, pupil isokor pergerakan mata kesegala arah, fungsi baik di tandai
dengan klien dapat membaca huruf-huruf dengan snelen chart dengan jarak 6 meter. Bentuk
telinga simetris dan bersih. fungsi pendengran baik ditandai klien dapat mendengar gesekan
kertas pada jarak 30 cm, klien dapat mencium wangi kayu putih dan mampu meraskan rasa-
rasa seperti asin, manis dan pahit dengan menggunakn garam, gula dan kopi.
d) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, warna mukosa bibir da mulut merah muda, keadaan bibir kering,
kebersihan mulut klien cukup bersih, tidak terdapat gigi berlubang, jumlah gigi klien lengkap
(berjumlah 32 buah), dan tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat nyeri epigastrium,
bising usus 10 kali/ menit, dan tidak teraba pembesaran hepar, kulit abdomen terdapat luka
post op cesar ±10 cm garis melintang di daerah kuardran 3-4 terdapat garis linea alba
e) Sistem perkemihan
Pada saat di palpasi kandung kemih kosong, tidak terdapat nyeri tekan, warna urine kuning
jernih.
f) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenajar getah bening, klien tidak
memiliki riwayat penyakit Diabetes militus.
g) Sistem Musculeskoletal
1) Ekstermitas atas
Bentuk simetris jumlah jari lengkap antara yang kanan dan kiri, terpasang infuse RR 20 ttpm
di tangan sebelah kanan
2) Ektermitas bawah
Betuk simetris jumlah jari lengkap, tidak ada odema dan varises, Rom bebas kekuatan otot
4/4. Terdapat reflek patela
h) Sistem Reproduksi
Bentuk mamae simetris, mamae simetris antara kiri dengan kanan, putting susu menonjol,ASI
keluar sedikit, pada daerah genetalia tidak terdapat odema tidak terdapat varises darah
berbau amis darah dalam pembalut kuran lebih 200 cc, tfu teraba 3 jari di bawah pusat
i) Sistem integumen
Warna rambut hitam, kulit cukup bersih distribusi rambut merata, warna kulit sawo matang,
kulit teraba hangat, suhu 36,5 °C, Tidak ada odema, pada kulit abdomen terdapat garis alba,
dan terdapat luka post op sc ±10 cm,garis post op melintang pada daerah kuadran 3-4
i. Hasil Laboratoium
Tabel 3.1
Hasil Laboratorium (Tgl : 18.05.2015 jam 018.00 WIB)
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Intrepretasi
1 Hemoglobin 9,6 P: 12-16g/dl Rendah
2 Leukosit 16.400 4.000-10.000 meningkat
3 Hematokrit 29% P:37-47 Normal
4 Trombosit 167.00 150.000-450.000 Normal
5 Eritrosit 3,19 P:4,2-5,4 Rendah
6 Ureum 13 10-50mg/dl Nomal
7 Kreatinin 1,2 P0,6-1,2 Normal
8 Gula darah seawaktu 76 <180mg/dl Normal
j. Therapy
Tabel 3.2
THERAPY (Tanggal 18 Mei 2015)
Tgl/jam Nama obat Cara Dosis Wktu
pemberian
2. Analisa Data
Tabel 3.3
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: klien mengatakn nyeri pada daerah luka Tindakan sc Nyeri
operasi Caesar berhubungan
Do: klien tampak meringis kesakitan skala nyeri Diskuntunitas dengan
8(0-10) jaringan kerusakan
-Td 130/90 mmhg jaringan
-N 88×/ Menit
- RR ×23/ menit
merangsang
Terdapat luka sayatan post op sc garis melintang
±10 cm area sensori
nyeri
Diskotunita
jaringan
Meransang
area sensori
Gangguan
mobilitas fisik
b.d nyeri pada
abdomen post
op SC
Table: 3.4
Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi Dan Evaluasi
No Tgl Diagnose Perencanaan Implementasi Evaluasi paraf
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 18- Gangguan rasa Tupan: setelah 1. Kaji tingkat 1. mengetahui skala Tgl 18-05- S: klien
05- nyaman nyeri b.d dilakukan nyeri yang nyeri 2014pukul 08 mengatakan
2014 kkerusakan tindakan dirasakan 2. nyeri dapat .00 wib nyeri pada
jaringan keperawatan 2. Observasi menyebabkan 1. mengkaji tingkat luka post
selama 3×24 jam tanda-tanda gelisah serta nyeri yang di op sc
masalah teratasi vital tekanan darah rasakan klien
nyeri hilang 3. Berikan dan nadi (P,Q,R,S,T) O: terdapat
Tupen:s etelah lingkungan meningkat R/: klien luka
dilakukan yang tenang 3. dapat mengurangi mengatakan sayatan
tindakan dan nyaman ketidaknyamanan nyeri pada post op sc
keperawatan 4. Ajarkan 4. untuk lukapost op, dengan
selama 1×24 jam teknik melepaskan nyeri seperti di panjang ±
masalah teratasi relaksasi tegangan tusuk-tusuk, 10 cm,
sebagian dengan nafas dalam emosional dan nyeri dirasakan garis
kriteria hasil : - 5. Kolaborasi otot atau pada saat melintang
skala nyeri 0_10 dalam mengurangi rasa bergerak dan klien
Klien merasa pemberian nyeri berkurang pada tampak
tenang dan analgetik 5. mengurngi nyeri saat beristirahat, meringis
nyaman secara skala nyeri 8(0- skala 8(0-
farmakologi 10) 10)
Td:
2.Mengobservasi 130/80mhg
tanda-tanda Rspirasi:
tanda-tanda vital 20×/menit
R /: TD 130/ S; 36,6°C
80mmhg, nadi A: masalah
88×/menit, belum
respirasi teratasi
22×/menit, suhu P:
36,6°C. intervensi
3. memberikan di lanjutkan
lingkungan yang
nyaman dan
tenang
R/ : klien tampak
nyaman
4. memberikan
obat analgetik:
Ranitine 50 gram
Ketorolak 30
gram
R/: klien tampak
meringis
menahan rasa
sakit.
2 18- . Resiko infeksi Tupan :setelah 1. Monitor 1. Suhu yang Tgl 18-03-2015 S:
05- berhubungan dilakukan tanda-tanda meningkat jm 020.00 WIB O: Balutan
2015 dengan luka tindakan vital menunjukan 1. Mengkaji luka masih
operasi keperawatan 2. Kaji lika pada terjadinya infeksi abdomen dan tampak
selma3×24 jam abdomen dan 2. Mengidentifikasi balutan rapat, suhu
masalah teratasi balutan apakah ada tanda- R/: balutan 36,6°C,
tidak terjadi 3. Jaga tanda infeksi masih tampak post op ke-
infeksi kebersihan 3. Mencegah rapat, post op 1
Tupan: setelah sekitar luka menyebaran hari ke 1. A: masalah
dilakukan dan organism 2. pemberian belum
tindakan lingkungan infeksius obat antibiotik teratasi
keperawatan klien serta 4. Antibiotik untuk cefotaxim 1 P:
selama1×24 jam rawat luka mencegah gram intervensi
masalah teratasi dengan teknik terjadinya infeksi R/: klien tampak di lanjutkan
sebagian dengan aseptik meringis
kreteria hail: 4. Kolaborasi menahan sakit
- tidak ada tanda- dengan dokter
tanda infeksi dalam
- Tidak terjadi pemberian
infeksi antibiotik
- Suhu 36-37°c
3 18- . Tupan: setelah 1. kaji respon 1. untuk mengetahui1. mengkaji respon S:klien
05- Gangguanmobilitas dilakukn tindakan klien terhadap peerubahan yang klien terhadap mengtakan
2015 fisik b/d nyeri pada keperawatan aktifitas terjadi pada klien aktifitas lemas
abdomen post op selama3×24 jm 2. anjurkan klien2. dengan istirahat R/: Klien tampak O: klien
sc msalah teratasi untuk yang dapat lemas tampak
Tupen : setelah beristirahat mempercepat lemas,
dilakukan 3. bantu klien pemulihan tenaga2. menganjurkan ADL di
tindakan dalam untuk aktifitas klien untuk bantu oleh
keperawatan pemulihan 3. dapat beristirahat keluarga
selama1×24 jam aktifitas memberikan ras R/: klien belum A: maslah
masalah teratasi sehari hari nyaman dan bisa beristirahat belum
sebagian dengan dengan cara tenang serta dapt dengan nyaman teratasi
kreteria hasil: miring kiri mempercepat karena nyeri P:
-klien dapat miring kanan proses pemulihan intervensi
mengedintifikasi per 6 jam 4. meningkatkan di lanjutkan
factor-faktor 4. tingkatkan proses
yang menukan aktifitas penyembuhan
toleransi aktifits secara koping emosional
dan klien dapat bertahap
beristirhat dengn
nyama
Tabel 3.5
Catatan Perkembangan
Tabel:
No. Hari Dan CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Dx Tanggal
Td 120/80mmhg
Nadi:80menit
RR:20×/menit
Suhu:36°C
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di 1,2,3, dilanjutkan
1.Mengkaji tingkat nyeri
R/ skla nyeri 4 (0-10)
2.mengkaji ttv:td:110/80mmhg Rr20×/menit,nadi
76×/menit, suhu:36,5°c
3.mengajarkan teknik relksasi nafas dalam dan
distraksi
2 Hari ke-3 S:
tanggal 21-05 O: masih tampak rapat, luka post op kering tidak ada
2015 jam 09.00 tanda2 infeksi, suhu 36,7°C
tand-tanda infeksi
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: 1 mengkaji luka abdomen
R/luka sdikit basah tidak ada pus tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. mengganti balutan dan menjaga kebersihan
R/ tidak ada tanda-tanda infeksi
3. memberikan obat antibiotik 500 gram
R/Klien meringis kesakitan
4. memberitahu kepada klien dan keluarga agar tidak
menyentuh daerah luka
R/klien mengerti
E; post op ke3
B. Pembahasan
Pada bagian ini penulis akan menguraikan beberapa kesenjangan antara tinjauan kasus
pad ny.h dengan post partum caesarea dengan indikasi panggul sempit di
ruang XXX RS XXX, terhitung mulai dari tanggal 18 mei2015 sampai dengan 21 mei 2015
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini penulis berusaha seoptimal mungkin
melakukan yang terbaik kepada klien. Meskipun demikian, penulis tetap menemukan
kesenjangan-kesenjangan. Sehingga menimbulkan permasalahan yang di temuka selama
melakukan asuhan kperawatan akan penulis bahas satu perstu sesuai dengan tahapan-
tahapnan berikut:
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Pada
tahap ini penulis melakukan pengumpulan data subjektif maupun data objektif yaitu dengan
cara pendekatan pada klien beserta keluarga dalam bentuk wawancara, observai, pemerikaan
fisik dengan menggunakan teknik insfeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi memlui
pendekatan sistemati pada tanggal 17 maret 2014 dokter menyarankan untuk di rawat
setelah itu pada tanggl 18 mei dokter mengintruksian untuk melakukan operasi sectio cesarea.
Pada tahap ini penulis tidak terlalu banyak mengalami kesulitan dalam pengumpulan
data karena klien beserta keluarga bersikap kooferatif dalam berkomunikasi
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperwatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual dan
pontesial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar tehadap pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil dimana dapat bertanggung jawab. (Bobak 2005) menurut
wilkson diagnose yang muncul pada post op cesarea adalah .
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan jaringan
b. Resio tinggi infeksi b.d trauma pembedahan
c. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri pada abdomen post op sc
d. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran.
e. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Tetapi pada Ny,H. tidak ditemukan msalah Potensial terhadap perubahan peran
orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orangtua dan perubahan
peran. Karena klien dan keluarga senang atas kelahiran anaknya. Kemudian dalam masalah
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Dikarenakan klien tidak ada data yang menduung pada klien.
3. Intervensi
Dalam tahap perencanan penulis membuat rencana tindakan keperawatan di sesuikan
dengan data yang di kumpulkan pada saat pengkajian dan disesuaikan dengan permasalahan
yang penulis dapatkan dari hasil pengkajian, pada perencanaan penulis membuat rencana
keperawatan disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan memungkinkan
rencana tersebut dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan
komplikasi sectio cesarea yang timbul berupa relaksasi, distraksi, relasasi untuk mengalihkan
rasa nyeri dan mengatasi ansitas klien, mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan
luka aseptic dan septic secara intensif.
4. Implementasi
Dalam pelksanaan asuhan keperawatan pada Ny.H, penuli tidak dapat merawat selama
24 jam penuh, untuk mendpatkan informasi, penulis bekerjas ama dengan perawat ruangan
dan melihat data pada catatan perkembangn dan buku laporan keadan klien. Adapun yang
mendukung dalam melaksanakan asuhan keperawatan adalah:
a. Klien beserta keluarga dapat di ajak kerjasama untuk melaksanakan perencanan yang telah
penuli susun, sehingga dalam melakukan pelaksanaan asuhan keperawatan ini, klien beserta
keluarga terlibat langsung dmana hal ini membantu keberhasilan intervensi yang di
rencanakan penulis.
b. Teredianya alat-alat di ruangan yang mendukug dalam melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan seperti alat-alat tenun sampiran dan alat-alat tindakan seperti instrument/set
ganti perban.